Clinical laboratory estimation of the effectiveness of laser cystektomy of odontogenous cyst, that germinate the bottom of the upper maxillary cavity

Full Text

Для профилактики осложнений [1-3] при лечении одонтогенных кист в области верхней челюсти нами был разработан и экспериментально обоснован способ лазерной цистэктомии [4]. Основополагающим этапом операции является коагуляция оболочки кисты в области прорастания ею дна пазухи. Ее коагулированная часть не позволяет нарушить целостность верхнечелюстной пазухи (ВЧП), предупреждая развитие одонтогенного синуита (патент РФ на изобретение № 2441619 от 10.02.2012). Цель работы - оценка эффективности методики лазерной цистэктомии с использованием клиниколабораторных показателей в лечении радикулярных кист, проросших дно верхнечелюстного синуса и полости носа. Материал и методы Методика лазерной цистэктомии. После санации полости рта и рационального пломбирования зубов в области кисты, стандартного обследования пациента с исследованием крови в условиях поликлиники под местной анестезией с использованием препаратов амидного ряда и вазоконстрикторов в соотношении 1: 200 000 или 1:100 000 проводили выкраивание трапециевидного слизисто-надкостнично-костного лоскута. Разрез слизистой оболочки и надкостницы выполняли отступя на 0,5 см от края костного дефекта в сторону здоровых тканей с дальнейшим расчетом перекрытия краев дефекта при наложении швов. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивали от кости до края костного дефекта, т. е. примерно до 0,5 см и затем скальпелем или пьезохирургическим скальпелем вырезали костный лоскут необходимого размера и формы и для поднятия его кверху надламывали в верхнем отделе. Затем отслаивали и удаляли оболочку кисты с альвеолярного отростка и боковых стенок. Остав шуюся часть оболочки в области дна полости ВЧП и носа коагулировали световодом (980 нм) по типу “олимпийских колец” в импульсном режиме в течение 1-2 с 3-4 раза с мощностью 5 Вт. Использовали диодный лазерный аппарат Prometey (США). Оставшуюся в области выступающих в полость кисты корней зубов часть эпителия оболочки коагулировали в аналогичном режиме. Этот способ удаления оболочки кисты с поверхности корней зубов позволил избежать операции резекции верхушки корня. Для обеспечения благоприятных условий репарации тканей пародонта верхушки корней покрывали материалом “Pro Root” (“Dentsply”, США), который вносили и фиксировали на поверхности верхушки корня зуба, выступающего в полость кисты, с помощью губки “Колапол КП-3” (“Полистом”, Россия). В них предварительно формировали конусообразное углубление, которое заполняли материалом сметанообразной консистенции. Оставшуюся костную полость заполняли на 3/4 “Ко-лаполом КП-3” с линкомицином или метронидазолом, гелем “Коллап-Ан” (“Интермедапатит”, Россия). Лоскут укладывали на место, фиксировали узловатыми швами из пролена, которые снимали на 7-е сутки после операции. Перед операцией проводили эндодонтическое лечение путем стандартной антибактериальной механической и фармакологической обработки каналов с последующим их пломбированием силлером “Seal-Apex” (“Kerr”, США), “Endomethasone N” (“Septodont”, Франция) гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации или “Termafil” (“Kerr”, США). Окончательное пломбирование и восстановление коронки осуществляли с помощью стеклоиономерных цементов “Fuji”, “Miracle mix” (“GC Corporation”, Япония), Core-Max II (“Dentsply”, США) в комплексе с внутриканальными постами, штифтовыми вкладками, искусственными коронками. Предложенная методика применена у 31 пациента, давшего на это согласие (18 женщин, 13 мужчин), в соответствии с нормами этического протокола. Возраст пациентов - от 25 до 19 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2014 уел. уд. Время после операции, мес Рис. 1. Динамика изменения показателей денситометрическо-го исследования в области костного дефекта после электро-цистэктомии. 65 лет, средний возраст - 46,7 ± 7,6 года. Критериями эффективности лазерной цистэктомии были: а) состояние мукоцилиарного клиренса слизистой полости носа и ВЧП, которое определяли с использованием сахаринового теста [5], проводившегося до и на 14-е сутки после операции; б) наличие осложнений во время и после операции; в) процесс заживления раны, контролируемый лазерной термометрией десны [6], проводимой до и на 7, 14 и 21-е сутки после операции; г) изменение плотности костного дефекта до и через 6, 12 и 24 мес после оперативного лечения, прослеженное методом мультисрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) (томограф Aguilion, Германия) и с помощью шкалы Хаунсфилда [1, 7]; д) количество дней нетрудоспособности. Статистические исследования. Полученные цифровые показатели обработаны методами математической статистики на персональном компьютере на базе процессора АМЭ Athlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС Windows XP с расчетом точечных характеристик (среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (а), ошибка среднего (m). Для определения достоверности различий между этими цифровыми показателями рассчитывали t-критерий Стьюден-та. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение Установлено, что показатели исследования мукоцилиарного клиренса ^гоистой оболочки полости носа после операции остались неизменными и составили 6,30 ± 0,5 мин. Время мукоцилиарного клиренса ВЧП также не имело статистически значимых различий (р > 0,5) и со ставило до и после операции соответственно 7,6 ± 0,5 и 7,85 ± 0,5 мин. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии повреждающего действия электрохирургического лечения на функциональное состояние слизистой оболочки ВЧП и полости носа. Случаи кровотечения, прободения дна ВЧП во время операции и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде отсутствовали. Полное восстановление плотности костного дефекта через 12 мес наблюдалось у 26 пациентов (83,87%, р = 0,001). У 5 (16,13%) пациентов костный дефект редуцировался на 85% (р = 0,001). Через 24 мес у 29 пациентов (93,55%; р = 0,001) наблюдалось полное восстановление оптической плотности кости в области послеоперационного дефекта. У 2 (6,45%) пациентов оптическая плотность кости составила 91% (р = 0,001)относительно нормы 760,76 ± 15,77 усл. ед.) (рис. 1). Нормализация температуры в области слизистой оболочки десны на уровне расположения кисты произошла на 30,0 ± 1,0 в сутки после операционного периода - 35,5 ± 0,5oC. Сроки нетрудоспособности пациентов составили 5,5 ± 1,5 сут. Представленные результаты можно проиллюстрировать следующим клиническим примером. Больная Л., 57 лет, обратилась в клинику кафедры хирургической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета с жалобами на периодически появляющиеся боли в области зубов 1.4, 1.5, 1.6, образование альвеолярного отростка в области указанных зубов. Первые симптомы заболевания появились около года назад. Зубы 1.4, 1.5, 1.6 ранее пролечены по поводу осложненного кариеса. Внешний осмотр без особенностей, открывание рта в полном объеме. Прикус ортогнатический, 1.4, 1.5, 1.6 под пломбами, перкуссия безболезненная, подвижность I-II степени. На альвеолярном отростке с вестибулярной поверхности в проекции 1.4, 1.5 выбухание безболезненное, симптом “пергаментного хруста” положительный. Слизистая оболочка в цвете не изменена. Показатели элекроодон-тодиагностики (ЭОД) 2.1, 2.2, 2.3 >200 мкА. Лазерная термометрия слизистой оболочки в проекции выбухания - 36,3oC (норма - 35,4oC). На внутриротовой рентгенограмме (рис. 2): 1.4, 1.5, 1.6 - корневые каналы заполнены рентгенконтрастным материалом на всю длину равномерно. В области верхушек 1.4, 1.5, 1.6 определяется очаг просветления с четкими контурами диаметром ~ 2,6 см. На МСКТ в коронарной, фронтальной и боковых проекциях просветле Рис. 2. Прицельные фоторентгенограммы зубов 1.4, 1.5, 1.6 больной Л., 57 лет, до лазерной цистэктомии (а), через 6 мес (б). 20 экспериментально-теоретические исследования ние округлой формы размером до 2,8 см в наибольшем измерении (см. рис. 2, а; рис. 3, а; 4, а). Распространяется на дно ВЧП, отсутствие костной стенки в области дна пазухи. Показатели денситометрии - 64 ЕД по шкале Хаунсфилда (норма - 750 ЕД). Установлен диагноз: радикулярная киста верхней челюсти в области 1.4, 1.5, 1.6 с прорастанием дна ВЧП. После стандартного исследования крови патологических изменений в результатах исследования не выявлено. В условиях поликлиники проведена операция лазерной цистэктомии под местной анестезией на фоне периоперационной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии и витаминотерапии. В послеоперационном периоде в день операции наблюдалось повышение температуры тела до 37,7oC. На следующие сутки пациентка предъявляла жалобы на припухлость в правой подглазничной области. При объективном исследовании состояние удовлетворительное, кожные покровы в цвете не изменены, отек правой щечной области умеренный, пальпация слабоболезненна. Слизистая оболочка по переходной складке в области 1.4, 1.5, 1.6 слабоотечна, бледно-розовая, чистая, влажная, температура тела, по данным лазерной термометрии, - 37,0oC, швы состоятельны, перкуссия зубов безболезненна, подвижность I степени. Проведена антисептическая обработка полости рта, аппликации геля “Метрогил Дента”, назначена магнитно-лазерная терапия, 5 сеансов. В последующие сутки наблюдалась нормализация температуры тела. Отек тканей щечной области прошел на 5-е сутки, температура слизистой оболочки нормализовалась на 31-е сутки после операции. Сроки нетрудоспособности составили 5 сут. Результаты объективного исследования через 3, 6 и 12 мес показали отсутствие подвижности зубов в зоне расположения кисты, наличие тонкого рубца, отсутствие деформации альвеолярного отростка в оперированной области. Данные прицельной рентгенографии и МСКТ до и через 12 мес после лечения (см. рис. 2, б; 3, б; 4, б) свидетельствовали о полном восстановлении структуры костной ткани в области костного дефекта и отсутствии симптомов патологического изменения слизистой оболочки ВЧП с практически полным восстановлением объема пазухи. Заключение Результаты исследования позволяют характеризовать предложенную методику как минимально инвазивную и органосохраняющую благодаря устранению необходимо сти в операции и резекции верхушек корней зубов, высто-ящих в полость кисты. Проведение операции в условиях поликлиники дает возможность снизить материальные затраты на лечение и реабилитацию пациентов, а следовательно, отнести ее к ресурсосберегающим и, стационарозамещающим технологиям.

About the authors

N. V Semennikova

Altai State Medical University

Oral and Maxilla Facial Surgery department

Yu. V Shashkov

Siberia State Medical University

Stomatology department

V. I Semennikov

Siberia State Medical University

Stomatology department

References

Supplementary files