EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF THE PROCEDURE OF KRIOTSISTEKTOMII OF ODONTOGENOUS KIST, OVERGROWN THE BOTTOM OF THE MAXILLARY SINUS

Full Text

Для профилактики осложнений [1-3] при лечении одонтогенных кист в области верхней челюсти нами был разработан способ электроцистэктомии [4]. Однако его применение может быть ограничено при непереносимости пациентами электрического тока, наличии металлических имплантатов. Усложняет использование этого метода загрязненность электрода при проведении коагуляции, требующая постоянного его очищения и увеличивающая длительность оперативного вмешательства на 15-17%. Устранение этих недостатков возможно при использовании метода лазерной цистэктомии. Основополагающим этапом операции является коагуляция оболочки кисты в области прорастания ею дна пазухи. Ее коагулированная часть не позволяет нарушить целостность верхнечелюстной пазухи и предупреждает развитие одонтогенного синуита (патент РФ на изобретение № 2441619 от 10.02.2012). Недостаток известных [1-3, 5] способов вмешательства заключается в том, что во время операции при отслаивании оболочки кисты существует высокая вероятность развития осложнений, а именно кровотечения при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и полости носа, ожог слизистой оболочки полости верхнечелюстной пазухи и носа. Кроме того, достаточно высокая стоимость оборудования не позволяет использовать методики в широкой клинической практике. Необходимость разработки новых способов лечения данной патологии является актуальной задачей хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Цель исследования - разработка методики криоци-стэктомии с определением оптимальных параметров криовоздействия на оболочку кисты в лечении радику-лярных кист, проросших дно верхнечелюстного синуса. Материал и методы При способе лечения одонтогенных кист, проросших в верхнечелюстную пазуху и полость носа, который заключается в изготовлении с вестибулярной стороны альвеолярного отростка выкройки соединительнотканного лоскута, состоящего из слизисто-надкостничной и костной частей, удалении части оболочки кисты в области костной части альвеолярного отростка, а также в удалении оставшейся части оболочки кисты, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, и укладывании на место выкройки соединительнотканного лоскута с наложением кетгутовых швов, согласно изобретению часть оболочки кисты, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, удаляют путем криодеструкции жидким азотом в режиме контактной экспозиции 1-1,5 мин по типу «олимпийских колец» посредством криодеструктора, контактный наконечник которого выполнен из пористого никелида титана в виде стержня цилиндрической формы с закругленными торцами диаметром 0,5-0,7 см и длиной 2,5-3,5 см (рис. 1 на вклейке). Оставшаяся в области выступающих в полость кисты корней зубов часть эпителия оболочки деструктируется конусовидным криодеструктором в аналогичном режиме. Этот способ удаления оболочки кисты с поверхности корней зубов позволил избежать операции резекции верхушки корня. Для обеспечения благоприятных условий репарации тканей пародонта верхушки корней покрывали материалом «Pro root» («Dentsply», США), который вносили и фиксировали на поверхности верхушки корня зуба, выступающего в полость кисты, с помощью губки «Колапол-КП3» («Полистом», Россия). Предварительно формировали конусообразное углубление, которое заполняли материалом сметанообразной консистенции. Оставшуюся костную полость заполняли на 3/4 «Колаполом-КП3» с линкомицином или метронидазолами, гелем «Коллап-Ан» («Интермедапатит», Россия). Лоскут укладывали на место, фиксировали узловатыми швами из пролена, которые снимали на 7-е сутки после операции. Перед операцией проводили эндодонтическое лечение 15 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2014 Глубина (в мкм) коагуляционного некроза тканей радикуляр-ной кисты после криовоздействия (М ± т) Глубина крионекроза оболочки кисты моделей № 1 № 2 № 3 № 4 290,78 ±7,9 387,57±9,7 668,97±13,97 977,75±27,0 путем стандартной антибактериальной механической и фармакологической обработки каналов с последующим их пломбированием «SealApex» («Kerr», США), «Endomethasone N» («Septodont», Франция) гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации или «Termafil» («Kerr», США). Окончательное пломбирование и восстановление коронки осуществляли с помощью стеклоиономерных цементов «Fuji», «Miracle mix» («GC Corporation», Япония), «Core Max II» («Dentsply», США) в комплексе с внутриканальными постами, штифтовыми вкладками, искусственными коронками. Для установления оптимальных параметров криохирургического воздействия на оболочку кисты на фрагментах свиных верхнечелюстных костей, области дна верхнечелюстной пазухи формировали костные полости до 1 см, отделенные только слизистой оболочкой пазухи. Затем в полость помещали оболочку кисты (фрагмент операционного материала, забранного после цистэктомии; рис. 2 на вклейке). Затем воздейстовали на оболочку кисты криодеструктором с экспозицией 30, 40, 60 с. Положительным или достаточным считали воздействие, в результате которого происходило полное замораживание эпителиальной части оболочки кисты и до 1/2 толщины ее фиброзной части. Для контроля температуры криовоздействия на окружающие ткани - слизистую оболочку и надкостницу верхнечелюстной пазухи -применяли методлазерной термометрии при помощи аппарата «КЕЛЬВИН » (ЗАО «Евромикс», Москва. Свидетельство на товарный знак № 251631). Методика измерения. Аппарат располагали на необходимом расстоянии, осуществляли наведение на зону измерения температуры поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и удерживали в таком положении 2 с. Полученный результат фиксировали (рис. 3 на вклейке). Проведено морфологическое исследование 4 экспериментальных моделей кист: № 1 - с использованием криодеструкции жидким азотом в течение 30 с, № 2 - 40 с, № 3 - 50 с, № 4 - 60 с. Всего проведено 77 испытаний. После криовоздействия оболочки кисты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-6 мкм изготавливали на микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Препараты анализировали и фотографировали с помощью видеосистемы на базе блока Pentium Celeron 4, светового микроскопа Биолам при ув. 300 (окуляр »10, объектив »20, насадка »1,5). Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат Sony DSC-P73. Полученные цифровые показатели обрабатывали методами математической статистики на персональном компьютере на базе процессора АМЭ Athlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС Windows XP с расчетом точечных характеристик: среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (а), ошибка среднего (m). Для определения достоверности различий между этими цифровыми показателями рассчитывали /-критерий Стьюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение Микропрепараты, полученные в сериях экспериментальных исследований, имели следующую морфологическую картину. Во всех случаях выявлен крионекроз в виде полосы, обильно задерживающей краситель. Оболочки кисты со слабым отеком, умеренно инфильтрированы лейкоцитами, сосуды умеренно полнокровны, а ближе к зоне коагуляции они спавшиеся и заполнены незначительным количеством некротических масс. Кровоизлияний и более глубоких деструктивных изменений не выявлено (рис. 4). Зона крионекроза, измеренная с помощью шкалы окуляра-линейки, составила в максимальном измерении 977,75±27 мкм (см. таблицу). Снижение температуры окружающих тканей составило -3,57±0,15°С. Это изменение температуры было краткосрочным - 3,97±0,17 с. Таким образом, данные, представленные в таблице, указывают на то, что при криодеструкции оболочки кисты, проросшей дно верхнечелюстной пазухи и полости носа, в заданном режиме подлежащие ткани не вовлекаются в зону некроза. Эти результаты свидетельствуют о достаточной степени криовоздействия без повреждения тканей пародонта и слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи, а, следовательно, о безопасности разработанной методики. При использовании заданного режима криовоздействия на оболочку кисты не выявлено температурных изменений, способных привести к деструкции тканей пародонта и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Заключение Полученные данные являются доказательством простоты, рациональности и безопасности выбранного режима криоцистэктомии при лечении одонтогенных кист, проросших дно полости носа и верхнечелюстной пазухи. Разработанная методика может быть использована для лечения указанной патологии в условиях поликлиники.

About the authors

N. V Semennikova

Sibiria State Medical University

Stomatology department Tomsk

A. S Kovalenko

Altai State Medical University

Oral and Maxilla Facial Surgery department Barnaul, Russia

V. I Semennikov

Sibiria State Medical University; Altai State Medical University

Email: vsem32@mail.ru
Stomatology department; Oral and Maxilla Facial Surgery department Tomsk; Barnaul, Russia

References

Supplementary files