Modern approaches to diagnostics and treatment of chronic odontogenic maxillary sinusitis

Full Text

Актуальность. Среди воспалительных процессов одон- тогенной этиологии верхнечелюстные синуситы занимают одно из ведущих мест. По данным А.А. Кулакова [1], на долю одонтогенных синуситов приходится 7,6-8% воспалительных процессов челюстно-лицевой области, причем если в 1980-е годы они составляли 25,8% среди воспалительных процессов верхнечелюстных пазух (ВЧП), то в последние годы частота их увеличилась до 41,2-77,2%. Основными источниками инфицирования верхнечелюстных синусов являются периапи- кальные очаги воспаления, одонтогенные кисты, инородные тела, перфорации дна пазухи. Причем наряду с бактериальной микрофлорой в развитии воспалительных процессов существенная роль принадлежит микотической инфекции [2-5]. В последние годы в связи с бурным развитием имплантологии увеличилось число пациентов с синуситами после дентальной имплантации и синус-лифтинга [6]. Несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ХОВЧС) большинство клиницистов отмечают большое количество рецидивов после их хирургического лечения [7, 8]. В клинической практике стоматологических учреждений для санации ВЧП по-прежнему широко используется разработанная более века назад радикальная гайморотомия по методу Калдвэлл-Люка или ее модификации [1]. При этом не учитываются патологические изменения внутриносовых структур и слизистой оболочки (СО), состояние естественного отверстия, т. е. состояние анатомических образований, определяющих функциональную активность мукоцилиарного аппарата. Между тем, за последние два десятилетия не только в оториноларингологическую, но и в практику челюстно-лицевой хирургии активно внедряются эндоскопические технологии [6-9]. Однако роль и место функциональной эндоскопической хирургии пазух в лечении одонто- генных синуситов остается недостаточно изученной. Цель исследования - изучить особенности клинического течения и диагностики ХОВЧС, провести сравнительную оценку традиционных и эндоскопических хирургических методов лечения. Материал и методы За период с 2000 по 2013 г. проведено обследование и лечение 607 больных 18-53 лет с ХОВЧС, находящихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии городской больницы N° 3 Томска и Новосибирской областной клинической больницы. У всех пациентов, помимо общеклинических методов, в программу обследования входили лучевые методы - ортопантомография и/или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и/или многосрезовая компьютерная томография (МСКТ). Ортопантомограммы получали на ортопантомографе Ortopantomograph OP 100 (Instrumentarium Imaging, Финляндия). Выполнено 409 ортопантомограмм у 396 пациентов. КЛКТ выполняли на аппарате Gendex CB-500 (США) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения. Постпроцессорную обработку изображений осуществляли в программе I-CAT Vision с построением панорамных и многосрезовых реконструкций, 3DVR. Всего проведено 578 томограмм у 216 пациентов. Многосрезовые компьютерные томограммы делали на томографе Light Speed 16 (General Electric, США). Всего выполнено 464 томограммы у 280 пациентов. Хирургическое лечение проведено у 593 больных. У 272 пациентов выполнена традиционная радикальная гайморо- томия по методике Калдвэлл-Люка, из них у 21 пациента произведена ороназальная цистэктомия. При наличии ороан- трального сообщения слизистая на всем протяжении по его ходу иссекалась. После ревизии пазухи удаляли участки по- липозно измененной СО и грануляционную ткань. У 321 человека осуществлена эндоскопическая санация ВЧП, из них у 28 пациентов проведена эндоскопическая ци- стэктомия с гайморотомией. Операцию выполняли с помощью эндовидео-эндоскопического комплекса фирмы Karl Storz. Результаты хирургического лечения оценены у 593 больных с ХОВЧС, из которых 272 человека (45,87%) оперированы по методике Калдвэлл-Люка и 321 больному (54,13%) проведена эндоскопическая синусотомия. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Результаты Наиболее частой причиной ХОВЧС у 216 больных (35,58%) явились инородные тела пазух. В этой же группе преобладали пациенты с инородными телами, обусловленными выведением пломбировочного материала в полость синуса. Инородные тела в виде пломбировочных материалов диагностированы у 142 (65,74%) больных. Особый интерес представляет изучение анамнестических данных давности пломбирования причинных зубов и появления симптомов верхнечелюстного синусита. Следует отметить, что только 89 (62,67%) человек могли назвать сроки лечения зубов, явившиеся причинами выведения пломбировочного материала в полость синуса. У 46 (51,69%) больных они составили от 6 мес до 1 года, у остальных 43 (48,31%) пациентов - от 1 года до 11 лет. Между давностью развития синусита и сроками лечения причинных зубов большинство больных закономерностей не отметили. Так, 53 (37,32%) пациента не могли установить время, прошедшее после лечения причинных зубов, сообщив, что это было несколько лет назад. Большинство наблюдали стертую клиническую картину течения верхнечелюстного синусита. Как правило, обострения воспалительного процесса они купировали самостоятельным приемом антибиотиков. Все больные отмечали, что наличие пломбировочного материала в пазухе для них явилось новостью и было установлено при обращении в лечебные учреждения по поводу симптомов верхнечелюстного синусита или других заболеваний зубочелюстной системы. При оценке 409 ортопантомограмм 396 пациентов с ХОВЧС выявлено, что эндодонтическому лечению было подвергнуто 226 зубов в зоне вЧп у 156 (39,39%) человек. Из них у 14 (8,97%) человек эндодонтическое лечение 19 (8,41%) зубов закончилось выведением пломбировочного материала в полость синуса. У 31 (19,87 %) человека диагностировано двустороннее выведение корневого герметика в пазуху. Следует отметить, что ортопантомограммы позволили выявить лишь общую картину состояния ВЧП, наличие инородного тела без четкой характеристики его расположения, состояние причинного зуба, его взаимоотношения с ВЧП и т. д. Нередко, как показали клинические исследования, имеется несколько одонтогенных очагов, расположенных в тесном контакте с пазухой. Из 142 больных с инородными телами в виде пломбировочных материалов в синусе у 26 (18,31%) в ВЧП было 2-3 инородных тела, у 17 (11,97%) их наличие диагностировано в обоих синусах. Величина и форма инородных тел из пломбировочных материалов были различными, от небольших участков до значительных, составляющих до 1,5 см в диаметре. Инородные тела располагались у 32 (22,54%) больных в области дна пазухи у верхушки корня причинного зуба, у 110 (77,46%) - в полости синуса. Причем у 13 (9,15%) пациентов их трудно связать с какими-то причинными зубами. Последние были удалены, и в зоне ВЧП отсутствовали премоляры и моляры. У 9 (6,34%) больных инородные тела сочетались с ороантральными свищами. Располагаясь в ВЧП, пломбировочный материал имеет тенденцию к миграции, перекрывая естественное соустье, что часто приводит к обострению воспалительного процесса. При лучевой диагностике важно определить локализацию пломбировочного материала, оценить состояние одонтоген- ного источника инфекции, прилежащего к синусу. Следующую по частоте группу с инородными телами ВЧП составили 65 (30,09%) пациентов, у которых инородным телом были корни зубов. У 17 (26,15%) из них они сочетались с ороантральными свищами. Инородные тела в основном располагались в области альвеолярной бухты. Особую группу составили 28 (19,72%) пациентов, у которых, помимо пломбировочного материала, диагностировали аспергиллему. У 3 (10,71%) из них выявлено двустороннее грибковое поражение гайморовых синусов. У 6 (21,43%) обследованных грибковое поражение пазухи протекало бессимптомно, 22 (78,57%) пациента жаловались на выделения из полости носа вязкой, резиноподобной слизи, 16 (57,14%) больных отмечали нарушение носового дыхания, 13 (46,43 %) - нарушение обоняния, 5 (17,86 %) - дискомфорт и лицевую боль в области пораженной верхней челюсти, 8 пациентов (28,57 %) указывали на снижение работоспособности, которое связывали с верхнечелюстным синуситом. Все больные с обнаруженной аспергиллемой ВЧП в течение нескольких лет периодически принимали антибиотики. Из 28 пациентов с аспергиллемой только 12 (42,86%) антибиотики выписывал врач-оториноларинголог, а остальные 16 (57,14%) принимали препараты самостоятельно без назначения врача. Средняя продолжительность приема антибиотиков составила 16,85±2,8 дня. У всех 28 больных причиной грибкового поражения ВЧП явились пломбировочные материалы, выведенные в полость синуса. Пломбировочный материал находился внутри аспергиллем. Не менее частой причиной ХОВЧС явилась перфорация пазух. У 191 (31,47%) пациента диагностирован перфоративный верхнечелюстной синусит, у 84 причиной перфорации ВЧП наиболее часто был первый моляр, на его долю приходилось 43,98% всех перфораций. У 4 (2,09%) пациентов перфоратив- ные отверстия сформировались после секвестрэктомии при одонтогенном остеомиелите альвеолярного отростка после удаления радикулярных кист, 43 больным этой группы ранее проведена пластика ороантрального сообщения, а 21 - дважды и более. У большинства больных не было попыток амбулаторно устранить сообщение полости рта с пазухой или мероприятия сводились к тампонированию лунки удаленного зуба. Для этой группы характерно малосимптомное, вялое течение верхнечелюстного синусита, у 169 (88,48%) пациентов основной жалобой было попадание жидкой пищи в полость верхнечелюстного синуса, из них 89 (52,66%) отмечали периодические гнойно-серозные выделения из перфорации, а 28 (16,57%) жаловались на выбухания СО из лунки удаленного зуба. Достаточно большая группа (n=121) - больные с ХОВЧС, вызванными периапикальными очагами инфекции в области моляров и премоляров Доля таких больных в общей структуре одонтогенных воспалительных процессов пазух составила 19,93%. Наиболее частой причиной синуситов был первый или второй моляр - 102 (84,30%) пациента. У 98 (80,99%) больных отмечено поражение нескольких зубов, прилежащих к пазухе. Характерной причиной развития периапи- кальных деструктивных процессов явилось некачественное пломбирование корневых каналов. У 63 (10,38%) больных образование ХОВЧС связано с формированием радикулярных кист, большинство из которых были врастающими в пазуху и осложнены нагноением. Полная деструкция нижней стенки пазухи с наличием гнойного процесса в полости кисты способствовала развитию верхнечелюстного синусита с выраженной клинической симптоматикой. Основные жалобы, которые предъявляли пациенты этой группы, - интенсивные боли и тяжесть в области верхней челюсти соответствующей стороны, разлитая головная боль, повышение температуры тела до 38,5°С, скудное гнойно-серозное отделяемое, нарушение носового дыхания. У 36 (57,14%) из 63 пациентов с ХОВЧС, вызванным прорастанием радикулярной кисты в пазуху, отмечалась стертая клиническая картина верхнечелюстного синусита. У 16 (2,64%) больных выявлен ХОВЧС, обусловленный другими причинами (остеомиелит и др.). Результаты хирургического лечения показали, что после радикальной гайморотомии в ближайшие послеоперационные дни отмечался выраженный отек мягких тканей подглазничной области. Больные жаловались на боли различной интенсивности в течение 5-7 сут, серозно-геморрагическое отделяемое из оперированной стороны носа в течение 7-13 сут. Средние сроки пребывания больного в стационаре составили 8,1±1,4 сут. У 53 (19,49%) человек определяли явления гипоэстезии в области половины верхней губы, крыла носа, слизистой преддверия полости рта и премоляров оперированной стороны. Более благоприятное течение послеоперационного периода отмечено после эндоскопической синусотомии. Жалобы на болевые ощущения в послеоперационном периоде больные не предъявляли. Явления дискомфорта в виде легкого отека подглазничной области после пункции передней стенки ВЧП проходили через 3-4 сут, сукровичное отделяемое из носа оперированной стороны прекращалось через 2-3 дня. Сроки нахождения пациента в стационаре составили 2,2±0,5 сут. В отдаленные сроки наблюдения (от 6 мес до 18 лет) после радикальной гайморотомии у 73 (36,87%) из 198 обследованных были выявлены рецидивы синусита, тогда как после эндоскопической синусотомии рецидивы гайморита установлены у 15 (6,20%) из 242 пациентов. Обсуждение Изучение структуры госпитализированных больных показало, что наиболее частой причиной развития ХОВЧС явились инородные тела, на долю которых приходилось 35,58% от числа всех больных с одонтогенными синуситами. Наши данные совпадают с исследованиями других авторов о превалировании в этой группе больных с синуситами, обусловленными выведением пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус [3, 7, 10]. В наших наблюдениях синуситы, вызванные выведением пломбировочных материалов в полость пазухи, составили 65,74%, что свидетельствует о высокой частоте эндодонтических осложнений при лечении зубов верхней челюсти и необходимости современной их диагностики. Достаточно часто врачи-стоматологи, обнаружив свою ошибку, скрывают ее от пациента [4, 7]. В пользу этого факта говорит то, что лишь 62,67% пациентов смогли назвать сроки лечения зубов, а 37,32% - не смогли установить время, прошедшее после лечения. По-прежнему, как свидетельствуют данные других авторов, одной из основных причин развития гайморита является перфорация ВЧП при стоматологических манипуляциях на верхней челюсти, которые имели место в 31,47% наблюдений. Одной из частых причин ХОВЧС является наличие пе- риапикальных воспалительных очагов в области дна пазухи, которые наблюдались у 19,93 % больных. Еще у 10,38% больных воспалительные изменения пазухи связаны с ради- кулярными кистами. Среди них превалировали проникающие кисты в ВЧП. Эти данные свидетельствуют о необходимости ранней диагностики, профилактики и лечения одонтогенных осложнений. Важно подчеркнуть существенные отличия патогенеза ХОВЧС от риногенных, для которых характерно первичное поражение СО пазухи. Клиническая картина характеризуется наличием одонтогенного очага поражения, односторонним поражением пазухи, как правило, вялым течением. Особенностью ХОВЧС, обусловленных выведением пломбировочного материала в пазуху, явилось частое присоединение грибковой инфекции. Развитие аспергиллемы диагностировано у 19,72% больных, из них у 10,71% было двустороннее поражение пазух. Наши исследования, основанные на многолетнем клиническом опыте, показали, что хронический грибковый синусит проявляется в виде неинвазивной формы - аспергиллемы. В настоящее время патогенез синуситов, осложненных аспергиллезной инфекцией, остается мало изученным. Некоторые исследователи [2, 3] придают большое значение механическому, цитотоксическому и сенсибилизирующему воздействию пломбировочных материалов на СО пазухи, особенно при длительном их пребывании. По мнению С. П. Сысолятина и соавт. [8], свойства пломбировочного материала определяют характер вторичной инфекции и воспалительной реакции СО ВЧП. Гуттаперчивые штифты в сравнении с пористыми цементами малопригодны для вегетации микробных контаминаций. Авторы указывают на склонность грибов рода Aspergillus к вегетации на материалах, содержащих цинк [8]. Установлено, что оксид цинка и сульфат бария, содержащиеся в пломбировочных материалах для корневых каналов, снижают функцию цилий реснитчатых эпителиоци- тов и являются питательной средой для пролиферации и активации метаболизма Aspergillus spp. [2]. Наряду с отрицательным влиянием фрагментов из пломбировочных материалов важное значение мы придаем их миграции, в частности блокаде соустья пазухи с полостью носа, что усугубляет течение воспалительного процесса. Развитию грибковой инфекции, как показали наши наблюдения, во многом способствовали предрасполагающие факторы. Все больные с аспергиллемой ВЧП многократно в течение нескольких лет принимали антибиотики, из них 57,14% препараты принимали самостоятельно без назначения врача. Заболевание характеризовалось мало выраженной клинической симптоматикой. Больные жаловались на выделения из носа вязкой, резиноподобной слизи, нарушения носового дыхания, чувство дискомфорта, умеренные боли в области пораженной челюсти, у 21,43% заболевание протекало бессимптомно. Наши клинические наблюдения совпадают с данными других авторов [8, 11] о малой информативности традиционных методов лучевой диагностики ХОВЧС в сравнении с КЛКТ и МСКТ, которые позволяют выявить не только патологические изменения со стороны пазухи, внутриносовых структур, но и изменения со стороны периапикальных тканей зубов, прилежащих к пазухе. Важнейшей проблемой клинической практики по- прежнему остается совершенствование методов хирургического лечения ХОВЧС. Об этом свидетельствует высокий процент рецидивов после их хирургического лечения [7, 8]. Высокий процент рецидивов после радикальной гайморотомии можно объяснить несколькими важными моментами, заложенными в технологию операции, при которой не учитывается физиология полости носа и околоносовых пазух. Эвакуация секрета ВЧП осуществляется через естественное отверстие, начиная со дна пазухи по ее стенкам за счет биения ресничек реснитчатого эпителия [12]. При радикальной гайморотомии не учитывается состояние естественного отверстия, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта. Более того, отверстие, наложенное в нижний носовой ход, имеет тенденцию к закрытию, нарушает циркуляцию вдыхаемого воздуха в полости носа, что также является одной из причин замедления или прекращения мукоцилиарного транспорта [12]. Заключение. Клиническими особенностями ХОВЧС является многообразие факторов их развития, вялое течение, частое сочетание с грибковой инфекцией, что свидетельствует о необходимости комплексной диагностической оценки состояния зубочелюстной системы, ВЧП и внутриносовых структур. Результаты исследования указывают на приоритетность использования эндоскопической синусотомии в лечении ХОВЧС. На основании сравнительной оценки радикальной гайморотомии и эндоскопической синусотомии установлено, что золотым стандартом лечения одонтогенных синуситов является эндоскопический метод, позволяющий снизить число послеоперационных рецидивов, травматичность, сроки лечения и период нетрудоспособности. Конфликт интересов. Авторы подтвердждают отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

About the authors

Olga Dmitrievna Baydik

Siberian State Medical University

Email: olgabajdik@yandex.ru
63050, Tomsk, Russia

P. G Sysolyatin

Novosibirsk State Medical University

630091, Novosibirsk, Russia

A. A Gurin

Siberian State Medical University

63050, Tomsk, Russia

O. V Ilenok

Novosibirsk State Medical University

630091, Novosibirsk, Russia

References

Supplementary files