Osteosynthesis of the condylar process of the mandible with the use of fiber-optic equipment

Full Text

Повреждения мыщелкового отростка по частоте встречаемости занимают второе-третье место среди всех переломов нижней челюсти [1, 2]. По нашим данным, этот показатель составляет 22,2% [3]. Травмы мыщелкового отростка чреваты риском развития таких осложнений, как мышечно-суставная дисфункция нижней челюсти, деформирующий артроз и даже анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. В литературе описаны случаи тромбоза внутренней сонной артерии сместившимся фрагментом головки нижней челюсти [4]. Лечение больных с данным видом повреждений долгое время являлось серьезной проблемой, что связано со сложной биомеханикой височно-нижнечелюстного сустава, трудностями хирургического доступа вследствие близости таких анатомических образований, как околоушная слюнная железа, лицевой нерв, верхнечелюстная и поверхностная височная артерии, крыловидное венозное сплетение, наружный слуховой проход, основание черепа. Применение широко рекомендуемых в недавнем прошлом межчелюстных прокладок не позволяет обеспечить гарантированного клинического результата [4] и в большинстве случаев ведет лишь к затягиванию сроков лечения. Внедрение технологий функциональностабильного остеосинтеза позволило значительно повысить эффективность медицинских мероприятий, радикально снизив частоту развития функциональных посттравматических осложнений, но и по сей день в лечении пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти остаются вопросы, которые мы не можем считать решенными. Прежде всего это касается тех ситуаций, когда происходит подвывих или полный вывих головки нижней челюсти. Наиболее распространенным вариантом оперативного вмешательства в таких случаях является кондиллэктомия - реплантация в сочетании с остеотомией ветви нижней челюсти, но, хотя анатомическая форма реплантированного участка и отмечается на рентгенограммах в течение длительного времени, в действительности восстанавливается только суставная высота ветви нижней челюсти, хрящевая же ткань сустава погибает, заменяясь фиброзной [5]. Этот процесс может сопровождаться резорбцией прилежащей костной ткани головки нижней челюсти. По сообщению PJ. Boyne [6], у 15 прооперированных пациентов в течение 2 лет наблюдали частичную резорбцию реплантированных фрагментов мыщелковых отростков с общим уменьшением суставной высоты, хотя развития клинически значимых симптомов при этом не отмечали. Напротив, T. Iizuka и соавт. [7] описали развитие болевого синдрома в 2 из 10 случаев реплантации головки нижней челюсти. В 4 наблюдениях ее резорбция имела выраженный субтотальный характер. Об аналогичных случаях, потребовавших проведения повторных оперативных вмешательств, сообщают Ю.А. Медведев и соавт. [8], Ф.Т. Темерха- нов, Н.Б. Юрмазов [9]. Таким образом, настоящая операция не всегда доказывает эффективность в плане профилактики развития мышечносуставной дисфункции. С другой стороны, актуальной задачей медицинской науки на современном этапе является как минимизация травматического воздействия хирургического вмешательства, так и соответствие возросшим эстетическим требованиям. С начала столетия в мировой травматологической практике проводится работа по внедрению минимально-инвазивных, так называемых LISS-технологий остеосинтеза (Less Invasive Synthes System) [10]. В челюстно-лицевой области они применяются пока недостаточно широко прежде всего вследствие трудностей с адекватной визуализацией костной раны, без чего невозможно гарантировать точное сопоставление краев костных фрагментов, что является необходимым условием остеосинтеза костей лицевого скелета. Для решения данной проблемы в отношении пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти предлагается использовать технологии эндоскопического ассисти- Original article рования [2, 11-15]. Однако данная методика требует дорогостоящего оборудования с высокими показателями амортизации, специально обученного персонала при длительной так называемой кривой обучения и на сегодняшний день остается недоступной для большинства отечественных клиник. Поэтому разработка альтернативных технологий визуализации области повреждения при выполнении операции остеосинтеза костей лицевого скелета, в большей степени соответствующих критерию цена/качество, остается актуальной задачей. На наш взгляд, недостаточно изученными остаются перспективы использования в челюстно-лицевой хирургии современных фиброоптических технологий, которые, однако, с успехом применяются в других областях медицины. Цель настоящей работы - определение эффективности использования фиброоптической техники при выполнении оперативных вмешательств у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Материал и методы. В качестве источника света использовался осветитель галогенный ОГ-150-02 (НПК «Зенит», Россия) с комплектом световолоконных кабелей и жесткими наконечниками (ОАО «Оптимед», Россия). В плоскости торца световолоконного кабеля диаметром 5 мм, длиной 1,8 м создается освещенность не менее 4500 лк. Наконечники соединяли с операционными крючками оригинальной конструкции, которые непосредственно вводили в рану для отведения мягких тканей (рис. 1 на вклейке). Для лучшей визуализации операционного поля использовали ретракторы с зеркальной поверхностью. В исследование включены 78 пациентов с различными вариантами переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, в хирургическом лечении которых применяли малоинвазивные оперативные доступы. Визуализация операционного поля достигалась путем использования фиброоптической техники. Фиксацию костных фрагментов осуществляли в соответствии с принципами функционально-стабильного остеосинтеза [16, 17]. С этой целью применяли накостные титановые пластины с самонарезающими финтами. Результаты исследования. Внутриротовой оперативный доступ использовали у 37 человек. Показанием к его проведению считали переломы, локализующиеся в области основания мыщелкового отростка с наружным или внутренним смещением малого отломка, сопровождающегося потерей суставной высоты. Переломы относились к категории F , включая категории F и F1 s, т. е. косые и расщепленные переломы соответственно, а также категории F2 - двойные переломы (вторую линию перелома, локализующуюся в области угла или тела нижней челюсти, также фиксировали из внутриротового доступа). У 3 человек отмечались переломы категории F3, т. е. оскольчатые [18]. Разрез производили параллельно переднему краю ветви нижней челюсти несколько кнаружи от него и далее продолжали вдоль наружной косой линии. Во избежание повреждения щечного нерва разрез начинали ниже проекции основания венечного отростка. Наружная поверхность нижней челюсти широко скелетировалась кзади и кверху, вплоть до заднего края и шейки мыщелкового отростка (рис. 2 на вклейке). После этого в рану вводился ретрактор, жестко соединенный с наконечником световолоконного кабеля, являющегося проводником света. Установку фиксирующих металлоконструкций производили с использованием троакарной техники. Для оттягивания большого фрагмента нижней челюсти применяли межчелюстные прокладки либо проволочную петлю, охватывавшую тело нижней челюсти. Ее введение осуществляли через прокол мягких тканей. Мини-трансмассетериальный оперативный доступ применяли в 29 случаях у пациентов с переломами в области шейки мыщелкового отростка, а также с переломами у его основания, сопровождающимися подвывихом или вывихом Оригинальная статья головки нижней челюсти. Кожный разрез длиной 2-2,5 см производился по линии, соединяющей мочку уха с углом нижней челюсти. Ткани отпрепаровывались кпереди в слое подкожной клетчатки. Косо рассекались волокна жевательной мышцы, после чего производилось подключение фиброоптического оборудования для создания необходимой освещенности зоны повреждения (рис. 3 на вклейке). У больных с переломами в области головки нижней челюсти применялся внутриушно-предушный доступ, выполняемый с рассечением хряща козелка ушной раковины. Он позволяет выйти непосредственно на область височнонижнечелюстного сустава, репонировать головку нижней челюсти в анатомически правильном положении, не прибегая к ее вычленению и реплантации, ушить имеющиеся разрывы суставной капсулы. В то же время за счет малых размеров разреза повреждение лицевого нерва при этом исключается. Ткани рассекали до уровня собственной височной фасции на всем протяжении разреза. Далее разрезался поверхностный листок фасции начиная с верхнего полюса раны. В межфасциальное пространство вводилась лопатка Буяльского, с помощью которой скелетировалась скуловая дуга в заднем отделе. Отсепаровывая ткани книзу, освобождали наружную поверхность капсулы височно-нижнечелюстного сустава и верхние отделы шейки мыщелкового отростка. Рассекали суставную капсулу, после чего дальнейший ход операции вплоть до ушивания капсулы осуществляли под фиброоптическим контролем (рис. 4 на вклейке). Данная методика оперативного вмешательства была выполнена у 12 человек. При использовании всех перечисленных доступов фиброоптическое оборудование обеспечивало необходимый уровень визуализации операционной раны, позволяя контролировать точность сопоставления краев костных фрагментов и правильность расположения фиксирующих пластин и винтов. Необходимости в расширении оперативного доступа не возникало ни в одном наблюдении. Фиброоптическое оборудование просто в использовании, не требует специального обучения. Клинически значимых осложнений не наблюдали ни в одном случае. При выполнении хирургических вмешательств из внутриушно-предушного и мини-трансмассетериального доступов в ближайшем послеоперационном периоде у больных транзиторно отмечалось некоторое ослабление функции ветвей лицевого нерва за счет их натяжения во время операции. Однако оно было выражено не в большей степени, чем это происходит за счет растяжения краевой ветви лицевого нерва при использовании традиционного поднижнечелюстного- позадичелюстного доступа к мыщелковому отростку нижней челюсти. Осложнений воспалительного характера, в том числе при рассечении хрящей ушной раковины, не зарегистрировано. Обсуждение результатов. Наибольшая сложность при использовании внутриротового доступа для остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти состоит в обеспечении сопоставления и фиксации костных фрагментов в правильном анатомическом положении по заднему краю ветви. Применение фиброоптического оборудования позволяет эффективно решать эту проблему, в том числе при оскольчатом характере повреждения (рис. 5 на вклейке), хотя ограниченное количество наблюдений пока не позволяет нам рекомендовать данную методику для широкого применения у пациентов с переломами, относящимися к категории F3 Что же касается обычных типов переломов, локализующихся в области основания мыщелкового отростка, то полученных в настоящем исследовании данных достаточно для того, чтобы считать накостный остеосинтез из внутриротового доступа с фиброоптическим обеспечением методом выбора. Настоящий доступ имеет несомненное эстетическое преимущество, позволяя избегать как разрезов на лице, так и проблем с транзиторным ослаблением функции краевой ветви лицевого нерва. Рана от троакарного отверстия заживает с образованием маленькой веснушки либо вообще не имеет последствий. Особую проблему составляют пациенты с переломами, относящимися к категории D , т. е. сопровождающимися подвывихом или вывихом головки нижней челюсти. Как уже отмечалось выше, к проведению классической операции кондиллэктомии с реплантацией в современной литературе формируется неоднозначное отношение. У молодых людей процессы перестройки костной ткани в послеоперационном периоде нередко протекают достаточно интенсивно, и уплощение формы реплантированной суставной головки нам приходилось наблюдать рентгенологически уже через несколько лет после хирургического вмешательства. Случаи полной резорбции реплантированной головки нижней челюсти на протяжении 8-летнего периода встречались 6 раз, что являлось показанием к проведению повторных операций (рис. 6 на вклейке). Основной причиной развития данных осложнений, по нашему мнению, является происходящее во время проведения операции кондиллэктомии-реплантации грубое нарушение кровоснабжения мыщелкового отростка, получающего питание от ветвей a. maxillaries и a. pterigoidae lateralis (рис. 7). Восстановление жизнеспособности реплантированного фрагмента - плохо управляемый процесс и соответственно операция в принципе не может обеспечить гарантированный клинический результат. В связи с этим показания к проведению настоящего хирургического вмешательства по возможности должны сокращаться. В то же время обеспечить сопоставление фрагментов в правильном анатомическом положении при подвывихе и вывихе головки нижней челюсти, не прибегая к реплантации, технически возможно далеко не всегда. Кроме того, следует отметить, что повреждения головки нижней челюсти зачастую носят оскольчатый характер и адекватное восстановление ее формы при использовании классической операционной техники становится в ряде случаев практически невозможным. В связи с этим в настоящем исследовании мы применяли мини-трансмассетериальный и внутриушно-предушный оперативные доступы, которые во-первых, создают возможность прямого выхода к шейке мыщелкового отростка или капсуле височно-нижнечелюстного сустава соответственно, во-вторых, позволяют избегать повреждения важных анатомических структур, окружающих область повреждения, Original article в-третьих, отвечают эстетическим требованиям. Фиброоптическая техника обеспечивает соблюдение данных требований, создавая необходимый уровень визуализации операционного поля при относительно малых размерах доступа. Ранее для уменьшения натяжения тканей при внутриушнопредушном доступе мы использовали дополнительный височный разрез, дающий определенную свободу для манипуляций в зоне повреждения. Благодаря фиброоптическому обеспечению мы смогли отказаться от применения дополнительного височного компонента. У всех больных, включенных в исследование, удалось добиться фиксации костных фрагментов в удовлетворительном положении, не прибегая к кондиллэктомии-реплантации мыщелкового отростка, что существенно повышает эффективность операции остеосинтеза и ее физиологическую значимость. Таким образом, можем констатировать, что фиброоптические технологии доказали свою эффективность для внедрения малоинвазивных оперативных методик лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Они характеризуются простотой в обращении и могут являться адекватной альтернативой технологиям эндоскопически- ассистированного остеосинтеза, требующим длительной так называемой кривой обучения и выгодно отличаясь от них по критерию цена/качество. Следует подчеркнуть, что изготовление фиброоптического оборудования и комплектующих к нему полностью обеспечено отечественным производством. В свою очередь применение технологий малоинвазивного остеосинтеза мыщелкового отростка открывает новые перспективы в лечении данной категории пациентов как с эстетической, так и с функциональной точки зрения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexander Sergeevich Pankratov

I.M. Sechenov First Moscow state medical University Ministry of health of the Russian Federation; N.I. Pirogov City Clinical hospital Department of Health

Email: stomat-2008@mail.ru
doctor of medical, Sciences, Professor, Department of hospital surgical dentistry and maxillofacial surgery, N.I. Pirogov First state medical University; doctor of Department of maxillofacial surgery City clinical hospital № 1 119991, Moscow, Russia

A. H Kondrat

N.I. Pirogov City Clinical hospital Department of Health

117049, Moscow, Russia

References

Supplementary files