Clinical aspects of the use of hyaluronic acid in complex treatment of inflammatory periodontal diseases

Full Text

Введение Высокая распространенность группы заболеваний пародонта и их устойчивость к терапии побуждают исследователей во всем мире к дальнейшему изучению этиопатогенеза и поиска эффективных лечебных мер. Выявляются механизмы развития патологиче- ских процессов в пародонте, определяются новые па- родонтопатогены и пересматривается их роль в воспалительном процессе, детально прорабатываются иные этиологические аспекты и способы их устранения, предложены новые методы и средства для купирования воспалительно-дегенеративных состояний, отмечена необходимость в комплексном лечении пациентов и рассмотрены подходы к комбинированию различных схем, а также определены пути профилактики заболеваний пародонта [1, 2, 4, 5, 12, 15]. Тем не менее лечение заболеваний пародонта остается одной из наиболее сложных проблем клинической стоматологии, что подтверждает актуальность и значимость вопросов лечения гингивита и пародонтита. Ведущим направлением в разработке методов лечения воспалительных заболеваний пародонта является местная противовоспалительная, противоми- кробная терапия с созданием условий для восстановления разрушенных тканевых и клеточных структур данной локализации [28]. Предложены новые препараты для прямого этиологического воздействия на пародонтопатогенные штаммы, в том числе на основе специфических фагов, для патогенетического лечения применяются биоматериалы, которые восполняют потерю структурных материалов клеток и тканей десен, альвеолярной кости вследствие воспалительнодеструктивных изменений в полости рта [7, 12]. Гиалуроновая кислота (ГК) как одна из главных субстанций для изготовления биоматериалов обладает уникальным сочетанием свойств, нашедшим применение в различных областях медицины. Теоретические и экспериментальные исследования, касающиеся возможности применения ГК в стоматологии, начались в 50-60-е годы XX века [10]. Вместе с протеинами, протеогликанами и гликопротеидами ГК является одним из основных компонентов структурообразующего межклеточного матрикса. Благодаря своим физико-химическим свойствам, таким как высокая вязкость, специфические гидрофильные свойства и способность образовывать протеогликановые агрегаты, ГК способствует проявлению многочисленных функций соединительной ткани: трофической, барьерной, пластической [8, 17]. ГК обеспечивает активный обмен веществ между кровью и тканями, облегчает поступление нутриентов к клеткам и отведение продуктов метаболизма, модулирует функциональное состояние фагоцитов и иных локальных иммунокомпетентных клеток [10]. Взаимодействуя с рецепторами клеточной поверхности, ГК стимулирует миграцию фибробластов и клеточную пролиферацию [26, 30]. Все эти свойства особенно важны при регенерации тканей, благодаря чему ГК была выбрана исследователями как вещество, оказывающее активное лечебное воздействие на поврежденные ткани пародонта и слизистой оболочки полости рта [29]. Исследователями разных стран доказаны профилактические и активные лечебные эффекты, противовоспалительное и бактериостатическое действие ГК. Показано ее влияние на сокращение сроков восстановления тканей при прогрессирующих воспалительнодистрофических процессах в пародонте, в том числе сроков регенерации тканей в пародонтальных карманах, заполнения дефекта полноценной костной тканью после дентальной экстракции или апексэктомии. Доказано улучшение результатов при лечении костных дефектов комбинацией ГК с остеопластическими материалами. ГК также с успехом применялась при восстановлении мягких тканей после хирургических вмешательств и экстракции зубов [17-25, 27-30]. Благодаря широкому спектру эффектов макромолекула ГК получила широкое применение также в «консервативной» пародонтологии при инъекционном Original article моделировании дефектов тканей межзубных сосочков и надлежащей части десны выше десенного зенита. Исследователи предлагали способы ее применения у пациентов с рецессией десен путем непосредственного введения в межзубные сосочки или с использованием трехступенчатой техники инъекции (TST) по Геттферту-Швенку-Штригелю. Эти подходы, с одной стороны, давали быстрый клинический и эстетический результат, но с другой - были сопряжены с высоким риском утраты тканей сосочков в связи с локальными микроциркуляторными особенностями тканей [17, 28]. Однако такой метод введения ГК получил широкое распространение, и теперь стоматологи стали применять моделирующие инъекции у пациентов, проходящих сложное комплексное лечение, включающее инъекционную «пластику» мягких тканей десны вокруг ортопедических конструкций и имплантатов [22, 29]. Значимая роль ГК состоит в том, что она не только является самостоятельным препаратом с терапевтическим эффектом, но и проявляет свойства депо-формы - средства переноса других активных веществ в ткани и их контролируемого высвобождения. Биологически активные компоненты могут быть ковалентно или нековалентно связаны с ГК. Меняя концентрацию ГК, можно контролировать скорость биодеградации или диффузии композиции и, таким образом, скорость доставки лекарственного средства в ткани пародонта. Проникая в ткани пародонта, ГК способна увлекать за собой вещества, как объединенные с ней прочными химическими связями, так и включенные в ее сетчатую структуру путем образования диполь-дипольных, водородных связей и т. п. Особые эффекты препарата были исследованы на субклеточном и тканевом уровне при проведении полного цикла доклинических научных исследований, включая гистологический анализ [13]. Под руководством Н. М. Перовой коллективом авторов отдела токсикологических испытаний и исследований материалов и медицинских изделий ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздрав- надзора в научно-практическом эксперименте была воссоздана животная модель пародонтита у лабораторных крыс. На биологическом материале проведено изучение регенеративных процессов в контрольной группе без лечения, а также в опытных группах после инъекционного введения в десну препаратов Дентал Гиалрипайер-02, Дентал Гиалрипайер-10 и нативной ГК (образца сравнения). Модель патологического процесса, идентичного проявлениям пародонтита у человека, получена путем последовательности действий: «острой» отсепаровки скальпелем тканей пародонта от твердых тканей зуба, нанесением на препарированные ткани гелевой кислотной протравы на основе ортофосфорной кислоты, промыванием тканей раствором 0,9% NaCl, введением в мягкие ткани пародонта 0,3-0,5 мл 0,2% раствора формалина с последующим периодом, необходимым для реализации патоморфологических изменений. В процессе эксперимента авторы получили значительное ускорение процессов заживления тканей маргинального пародонта при введении Гиалрипайера-02 и Оригинальная статья Гиалрипайера-10; применение формул Гиалрипайера ускоряет заживление в 2 раза по сравнению с нативной ГК в той же концентрации, но без других активных компонентов, и в 4 раза по сравнению с нелечен- ным контролем [9]. Микрофотографии подтверждают выраженный цитопротекторный и репаративный эффекты препаратов Дентал Гиалрипайер (рисунок на вклейке). Материал и методы Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта путем включения в комплекс терапевтических мероприятий инъекции препарата на основе твердофазно модифицированной ГК и аминокислот Дентал Гиалрипайер-02. Выбор препарата был обусловлен его способностью оказывать мягкое противовоспалительное действие за счет блокирования провоспалительных цитокинов и ускорения раневого процесса через стимуляцию репаративного потенциала тканей. Принципиально новым решением относительно препаратов на основе ГК для стоматологии является присутствие в составе группы протеиногенных аминокислот, которые в сочетании с ГК и аскорбилфосфатом способны запускать синтез каркасных протеинов, протеогликанов и гликозаминогликанов соединительной ткани, являющейся основой подслизистого слоя и тканей пародонта. Под нашим наблюдением находились 35 пациентов в возрасте 18-30 лет с различными острыми и хроническими воспалительными заболеваниями пародонта. Пациенты были разделены на 2 группы: I группу лиц с хроническим катаральным гингивитом (n = 17), II группу с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести (n = 18). Всем больным в качестве стартовых мер проводили профессиональную гигиену, удаляя зубные отложения с помощью ультразвукового аппарата «Mini Piezon» (EMS, Швейцария), а в случае выявления травматического фактора устраняли нависающие края пломб путем шлифовки и полирования. Следующим этапом выполняли курсовые инъекции Дентал Гиалрипайера-02 по ранее разработанной схеме. Для инъекций применяли шприц объемом 0,5 мл со стерильным гелем и обычную, не карпульную иглу размером 30G х У (0,3 х 13 мм). После орошения десневого края и карманов теплым физиологическим раствором препарат вводили в переходную складку очень небольшими порциями примерно по 0,035-0,04 мл в каждую точку вкола, выбрав по 6-7 точек на верхней и нижней челюстях. На 1 процедуру расходовали 1 полный шприц препарата. Полный курс инъекций состоял из 3 процедур с интервалом 14 дней. Для объективизации динамики лечения и определения эффективности терапевтического воздействия препарата помимо общеклинических проявлений воспалительного и деструктивного процессов мы оценивали: • индекс гигиены полости рта (OHI - Oral hygiene index); • индекс кровоточивости десен (PBI - Papilla bleeding index); • динамику воспалительного процесса в десне при помощи папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА - Papillary-marginally-alveolar index). Результаты и обсуждение У всех пациентов двух обследуемых групп мы отметили существенную положительную динамику на фоне проведенного комплексного лечения (см. таблицу). Купирование воспалительного процесса в паро- донте клинически отмечалось уже через несколько дней после первой инъекционной процедуры и характеризовалось быстрой нормализацией рельефа десневого края, снижением кровоточивости и болезненности краевого пародонта. Таким образом, анализ полученных результатов показал, что использование комбинированного препарата на основе твердофазно модифицированной ГК Дентал Гиалрипайер-02 при лечении пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта способствует нормализации показателей гигиенического состояния полости рта и пародонтального индекса. Положительная динамика показателей, характеризующих как состояние обсе- мененности пародонта, так и степень воспаления и кровоточивости, свидетельствует о достаточно высокой терапевтической эффективности препарата Ден- тал Гиалрипайер-02. Терапевтическая схема при локальной инъекционной терапии генерализованного гингивита или пародонтита, использованная в данном исследовании: курс инъекций в переходную складку по верхней и нижней челюстям, состоящий из 3 процедур с интервалом 14 дней, общая длительность курса - примерно 1 мес. Для каждой процедуры требуются полный шприц Дентал Гиалрипайер-02 объемом 0,5 мл со стерильным гелем, игла размером 30G * У (0,3 * 13 мм), раствор антисептика, теплый физиологический раствор для орошения десневого края и карманов перед введением препарата. Нельзя применять дезинфектанты на основе четвертичных аммониевых солей, которые Динамика диагностических индексов до начала комплекса лечебной программы и через 1 мес после завершения курса инъекций (р = 0,05) Группа OHI PBI PMA до после до после до после I 1,8±0,15 0,8±0,02 1,0±0,01 0,1±0,004 29,3±3,5 1,8±0,15 II 2,3±0,41 0,9±0,07 2,75±0,39 0,5±0,01 54,6±6,2 1,8±0,15 148 разрушают ГК. Во время инъекции шприц держат в правой руке в положении «писчего пера» таким образом, чтобы большой палец руки свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, большой палец располагается на поршне. Полный объем шприца 0,5 мл условно делят на 2 порции по 0,25 мл (на верхнюю и нижнюю челюсть) и примерно по 0,035-0,04 мл в каждую точку вкола равномерно распределяют на 6- 7 точек по верхней и 6-7 точек по нижней челюсти. Рекомендуемый курс инъекций с профилактической целью состоит из 4 процедур по схеме: 0 день, через 18-21 день, 3 мес, 1 год. Результаты, полученные в данном клиническом исследовании, позволяют рекомендовать препарат на основе ГК Дентал Гиалрипайер-02 для широкого применения в комплексном лечении воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний паро- донта. В заключение хотим сказать, что в настоящее время нами проводятся исследования препарата для применения при периимплантитах. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Marina Ivanovna Soykher

”Moscow region dental clinic”

Email: marina-soiher@yandex.ru
cand. med. Sci., chief doctor of SAHI MO “Moscow region dental clinic” Moscow, Russia

M. G Soykher

Center of interdisciplinary dentistry and neurology

Moscow, Russia

M. A Amkhadova

”M.F. Vladimirsky MONIKI”

129110, Moscow

D. V Shershneva

Center of interdisciplinary dentistry and neurology

Moscow, Russia

E. Yu Chuyanova

”Moscow region dental clinic”

Moscow, Russia

References

Supplementary files