Tariff and cost for services in profile "dentistri" in system of obligatory medical insurance

Full Text

Актуальность Возрастающие масштабы затрат на медицинскую помощь объективно диктуют необходимость оценки эффективности использования ресурсов в условиях их ограниченности. Четкое определение объемов бесплатной стоматологической помощи, условий ее предоставления, расходов на ее оказание способствует повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Актуальные сценарии институциональных преобразований на рынке медицинских услуг системы обязательного медицинского страхования определяются задачей повышения на уровне отдельной медицинской организации заинтересованности в эффективном использовании ресурсов. Для этого необходимо обеспечить самостоятельность принятия решений и зависимость доходов организации от объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Одни из наиболее важных сфер общей стратегии медицинской организации - себестоимость, цены и ценообразование. В них отражаются все стороны экономической деятельности. Ведущим фактором, инициирующим концентрацию внимания экономических служб на вопросах ценообразования в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, является дефицит финансовых средств при оплате услуг по профилю «Стоматология». Планирование объема медицинской помощи и расчет тарифов в системе ОМС - взаимосвязанные задачи, позволяющие определить объем медицинской помощи, необходимый населению региона, и стоимость ресурсов здравоохранения, требующихся для реализации данных объемов. Ведущая роль в этом вопросе принадлежит формированию себестоимости услуг. Цель исследования - анализ себестоимости и тарифов на медицинские услуги по профилю «Стоматология» в системе ОМС. Материал и методы В ходе исследования была использована методика комплексного социально-экономического исследования, которая включала использование методов научного наблюдения, сравнительного, ретроспективного и статистического анализа, хронометража и анализа ряда экономических показателей. Сбор первичной информации осуществляется методами выкопировки данных из официальной нормативной правовой документации, отчетной медицинской документации, документов управленческого учета и официальных бухгалтерских форм отчетности медицинских организаций. Анализ результатов исследования проводили с применением статистических методов. Результаты обрабатывали на IBMPC в программе Microsoft Excel-XP, Statistica - 7, v.14. Себестоимость услуг - денежный показатель расходов, которые организация понесла при предоставлении услуги. Формирование себестоимости на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях по профилю «стоматология», осуществляется в соответствии с методикой, изложенной в разделе I Правил обязательного медицинского страхования (приказ Минздрава РФ от 20 ноября 2013 г. № 859ан «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г № 158н»). Тариф - система ставок, определяющих размер оплаты различных услуг или за совершение определенных действий (свободный словарь терминов, понятий и определений по экономике, интернет-ресурс: http://termin.bposd.ru/publ/20-1- 0-18638). Тарифы на оплату медицинской помощи - денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению территориальной програм- Original article мы ОМС как составной части территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи. Нами проведен анализ Тарифных соглашений различных субъектов Российской Федерации (интернет-ресурсы). Тарифное соглашение - основной нормативный документ субъекта Российской Федерации, в котором устанавливаются согласованные сторонами позиции по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации медицинскими организациями, имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности, в рамках реализации территориальной программы ОМС. Тарифное соглашение устанавливает порядок оплаты медицинской помощи, виды единиц учета медицинской помощи, алгоритмы расчета стоимости для каждой единицы учета, методики расчета стоимости лечения по каждому случаю оплаты медицинской помощи. Также нами проведен анализ реестров услуг системы ОМС по профилю «стоматология» и сложившихся нормативов объема медицинской помощи, оказываемой при стоматологических заболеваниях в России в 2014 г. Источником информации послужили: «Сведения о медицинской организации» за 2014 г., форма № 30, раздел VIII; «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС», форма № 14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях». Результаты исследования Единица измерения медицинской помощи - медицинская услуга. Разработка реестра (классификатора) медицинских услуг некоторое время осуществлялась на основании «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004 г. Это - главный отраслевой документ, определяющий единую нормативную базу работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации. В нем указаны методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг. Документом четко определены все виды приема (консультаций) врачей (раздел В «Сложные и комплексные медицинские услуги») и единичные простые медицинские услуги. Безусловно, услуги, входящие в реестр, должны иметь законченное диагностическое или лечебное значение. Каждая медицинская услуга должна иметь четкое описание технологии выполнения. В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724) Министерством здравоохранения и социального развития приказом от 27 декабря 2011 г. № 1664 утверждена «Номенклатура медицинских услуг» (ред. от 28 октября 2013 г. № 794н.). Анализ реестров услуг системы ОМС по профилю «Стоматология» свидетельствует о различии числа услуг, включенных в реестр ОМС при оказании амбулаторной помощи по профилю «Стоматология». Так, в реестре услуг ОМС Москвы насчитываются 133 наименования, в Московской области - 131, Волгоградской - 189, Ханты-Мансийска - свыше 200. Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии в реестрах услуг медицинских организаций кодов, соответствующих номенклатуре медицинских услуг. Кроме того, нами зарегистрировано существенное различие затрат времени при оказании одних и тех же услуг в различных медицинских организациях субъектов РФ. Совпадение наименования услуг, включенных в реестр услуг медицинских организаций, оказываемых по профилю «Стоматология», и наименования аналогичных услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг, наблюдается менее чем в 30%. Многократные изменения названия и кодов медицинских услуг в течение последних лет создают невозможность формирования единых подходов к планированию Оригинальная статья Таблица 1. Сравнительный анализ тарифов и себестоимости услуг по профилю «стоматология» в стоматологической поликлинике Москвы (2014 г.) Услуга Себестоимость (руб.) Тариф (руб.) Различие (раз) Формирование одной кариозной полости 251,08 134,59 1,87 Наложение лечебной повязки при глубоком кариесе, методах лечения пульпита 114,89 42,09 2,73 Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой 210,32 117,04 1,80 Ампутация пульпы 70,87 44,08 1,61 Экстирпация, удаление распада из 1 канала 143,83 92,61 1,55 Импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала 141,15 121,17 1,16 Пломбирование одного канала пастой 376,78 155,47 2,42 Пломбирование одного канала гуттаперчевым штифтом 286,8 125,87 2,28 Наложение девитализирующего, мумифицирующего препарата 111,25 44,69 2,49 Наложение временной пломбы 105,22 62,96 1,67 Распломбировка 1 канала (Zn-O осн.) 317,85 167,44 1,90 Распломбировка 1 канала (рез-форм. пастой) 772,66 254,26 3,04 Механическое и химическое расширение облитерированного корневого канала 364,84 185,38 1,97 Снятие временной пломбы 112,46 62,46 1,80 Восстановление коронки однокорневого зуба (парапульпарным или анкерным штифтом) 1111,04 565,15 1,97 Восстановление коронки многокорневого зуба (парапульпарным или анкерным штифтом) 1176,45 610,66 1,93 Снятие пломбы, трепанация коронки 138,62 77,78 1,78 Закрытие перфорации канала корня 4728,41 316,12 14,96 Смена резиновой тяги 80,41 53,15 1,51 Определение гигиенического индекса 65,41 55,59 1,18 Снятие зубных отложений в области одного зуба 71,89 56,13 1,28 Медикаментозная обработка полости рта при заболеваниях слизистой 217,64 150,49 1,45 Медикаментозная обработка патологических пародонтальных карманов 203,94 107,74 1,89 Кюретаж в области 1 патологического кармана 127,51 34,23 3,73 Временное шинирование 6-8 зубов проволокой 892,93 275,49 3,24 Вскрытие пародонтального абсцесса 163,79 95,3 1,72 Вестибулопластика 835,59 356,91 2,34 Иссечение десневых сосочков 343,48 232,67 1,48 Наложение фиксирующей лечебной повязки на 2 челюсти 196,67 112,02 1,76 Аппликация в области 2-4 зубов лекарственными средствами 77,7 75,31 1,03 Лечение гингивостоматита Венсана 589,97 333,3 1,77 Перевязка после сложного хирургического вмешательства 162,01 111,89 1,45 Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта 290,67 151,84 1,91 Вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование) 290,67 151,83 1,91 Лечение альвеолита с кюретажем лунки 258,09 136,09 1,90 Цистэктомия (с резекцией верхушки корня) 2373,13 337,65 7,03 Цистотомия (с резекцией верхушки корня) 2137,71 238,33 8,97 Удаление доброкачественных образований в области пародонта и слизистой оболочки полости рта 1109,21 362,26 3,06 Иссечение капюшона 350,01 116,14 3,01 Снятие шин 356,79 183,41 1,95 Пластика уздечки языка 604,67 244,93 2,47 Наложение 1 шва, снятие 248,83 65,21 3,82 Промывание протока слюнных желез 281,92 153,36 1,84 Реплантация зуба 295,84 144,97 2,04 Послабляющий разрез 127,57 65,1 1,96 Пластика уздечки верхней губы 809,15 244,59 3,31 Рассечение уздечки языка (до 3 мес) 747,73 147,87 5,06 Удаление простое постоянного, временного зуба у детей 697,57 140,41 4,97 Удаление сложное постоянного, временного зуба у детей с применением бормашины 1164,45 338,37 3,44 Покрытие фиссур 1 зуба герметиком 1020,95 92,55 11,03 деятельности стоматологических организаций. Возникает необходимость дополнительного толкования услуг для установления их соответствия друг другу в последовательно сравниваемые периоды времени. Original article При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи услуг по утвержденным тарифной комиссией расценкам на протяжении многих лет используется условная единица трудоемкости (УЕТ). Нами проведен хронометраж Наименование Стоимость одной УЕТ, руб. Число УЕТ в одном посещении Российская Федерация 138,89 3,80 Центральный федеральный округ 133,03 4,37 Белгородская область 127,45 3,08 Брянская область 100,40 5,90 Владимирская область 81,91 5,45 Воронежская область 95,23 4,00 Ивановская область 143,68 1,87 Калужская область 88,69 4,71 Костромская область 172,74 2,36 Курская область 72,19 5,42 Липецкая область 107,55 4,01 Московская область 210,68 2,97 Орловская область 93,28 2,90 Рязанская область 119,49 3,00 Смоленская область 92,46 4,39 Тамбовская область 86,02 4,38 Тверская область 108,36 3,75 Тульская область 69,55 5,04 Ярославская область 112,73 3,13 г. Москва 146,57 6,47 Северо-Западный федеральный округ 160,48 4,10 Республика Карелия 205,84 2,92 Республика Коми 212,55 3,30 Архангельская область 257,26 2,95 Вологодская область 107,40 5,62 Калининградская область 128,40 6,41 Ленинградская область 148,58 3,42 Мурманская область 217,03 3,53 Новгородская область 131,87 2,29 Псковская область 114,31 5,71 г. Санкт-Петербург 143,03 4,71 Ненецкий автономный округ 477,07 2,63 Южный федеральный округ 105,96 3,00 Республика Адыгея 133,77 3,27 Республика Калмыкия 113,35 3,03 Краснодарский край 100,61 1,83 Астраханская область 111,50 3,13 Волгоградская область 124,69 3,22 Ростовская область 98,07 6,05 Северо-Кавказский федеральный округ 155,73 3,17 Республика Дагестан 154,00 2,69 Республика Ингушетия 557,87 0,67 Кабардино-Балкарская Республика 66,78 4,96 Карачаево-Черкесская Республика 157,91 3,13 Республика Северная Осетия -Алания 137,03 7,30 Чеченская Республика 200,73 2,23 Таблица 2. Стоимость УЕТ в медицинских организациях различных субъектов Российской Федерации Стоимость Число УЕТ Наименование одной УЕТ, в одном по- руб. сещении Ставропольский край 160,97 4,82 Приволжский федеральный округ 109,93 4,58 Республика Башкортостан 129,14 4,28 Республика Марий Эл 73,03 5,97 Республика Мордовия 117,12 3,63 Республика Татарстан 141,22 3,52 Удмуртская Республика 135,13 4,56 Чувашская Республика 60,80 5,33 Пермский край 91,54 6,59 Кировская область 80,32 5,31 Нижегородская область 115,59 7,65 Оренбургская область 109,24 4,81 Пензенская область 99,20 4,06 Самарская область 118,64 3,43 Саратовская область 102,61 5,53 Ульяновская область 174,91 1,55 Уральский федеральный округ 186,55 3,08 Курганская область 138,86 3,21 Свердловская область 149,47 2,76 Тюменская область 136,79 2,22 Челябинская область 98,15 6,36 Ханты-Мансийский автономный 346,19 2,15 округ - Югра Ямало-Ненецкий автономный округ 354,71 4,49 Сибирский федеральный округ 148,27 3,07 Республика Алтай 127,66 4,55 Республика Бурятия 164,97 2,80 Республика Тыва 587,90 1,37 Республика Хакасия 169,48 4,13 Алтайский край 163,38 4,76 Забайкальский край 123,71 2,56 Красноярский край 178,80 2,16 Иркутская область 151,63 5,04 Кемеровская область 108,93 2,83 Новосибирская область 110,31 3,06 Омская область 125,15 3,79 Томская область 209,53 2,48 Дальневосточный федеральный 237,80 3,61 округ Республика Саха (Якутия) 411,53 2,70 Камчатский край 263,11 3,95 Приморский край 221,23 2,33 Хабаровский край 186,38 6,40 Амурская область 135,16 5,08 Магаданская область 365,25 4,27 Сахалинская область 262,80 5,69 Еврейская автономная область 145,85 2,66 Чукотский автономный округ 217,36 3,93 г. Байконур 224,00 1,36 Оригинальная статья УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУЛ 237,8 у/////////////////АШ<гр1 УУУУУУУУУУУУУУУУУУ/ШУШ 186,55 УУУУУУУУУУУУУУУУУУУАШ 3,08 УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУЛ 4,58 УУУУУУУУУУУУУУУУУААШ 3,17 УУУУУУУУУУУУУУУУУУАШ, 3 УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУЛ 4,1 УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУЛА',Ъ7 3,8 Дальневосточный Сибирский Уральский Приволжский Северо-Кавказский Южный федеральный округ Северо-Западный Центральный Российская Федерация У/////////////////Ау\\гъ$ъ 138,89 УУУУУУУУУУУУУУУУУУААА 155,73 УУУУУУУУУУУУУУУУУАУАА\ 160,48 УУУУУУУУУУУУУУА 105,96 УУУУУУУУУУУУУУУА 109,93 Дальневосточный Сибирский Уральский Приволжский Северо-Кавказский Южный федеральный округ Северо-Западный Центральный Российская Федерация о Рис. 2. Число УЕТ в одном посещении. 0 50 100 150 200 250 Рис. 1. Стоимость одной УЕТ в медицинских организациях федеральных округов РФ, руб. услуг, оказываемых врачами-стоматологами на амбулаторном приеме по программе ОМС по профилю «Стоматология». Установлено, что 1 УЕТ восстановления зуба пломбой без нарушения контактного пункта, I, V класс по Блэку (включает подготовку полости по стандарту: формирование кариозной полости, медикаментозную обработку, наложение пломбы) стеклоиномерными цементами, эквивалентна 10 мин. Однако зарегистрировано существенное различие затрат времени при оказании одних и тех же услуг в различных медицинских организациях субъектов РФ. Установлена себестоимость услуг в 17 стоматологических поликлиниках различных регионов России. Результаты исследования свидетельствуют, что себестоимость медицинских услуг по профилю «Стоматология» во всех рассмотренных медицинских организациях 2,6 раза выше официально установленных тарифов в системе ОМС (табл. 1). Наблюдается значительное различие в себестоимости одних и тех же услуг в медицинских организациях одного и того же федерального округа РФ. Данный факт обусловлен различием времени оказания одних и тех же услуг, размером заработной платы врачей, накладными расходами, оснащенности оборудованием, его балансовой стоимости и амортизации. Установлено, что 80% всех расходов медицинских организаций, работающих в системе ОМС, обусловлено выплатами заработной платы с начислениями. Выявлено существенное различие в размере среднемесячной заработной платы врачей- стоматологов (2014 г) по субъектам Российской Федерации. Стоимость одной УЕТ в медицинских организациях России в 2014 г. в среднем составила 138,89 руб., данный показатель значительно варьирует по федеральным округам и субъектам РФ (рис. 1, табл. 2). Значение УЕТ в одном посещении колеблется от 3 в Южном федеральном округе до 4,58 - в Приволжском федеральном округе (рис. 2). Учитывая, что методика расчета нормативов нагрузки медицинского персонала основана на определении расчетных норм времени и за 1 УЕТ принимается 10 мин рабочего времени специалиста, данное различие УЕТ в одном посещении затрудняет планирование нагрузки на приеме врачей-стоматологов и делает невозможным планирование деятельности стоматологической организации в целом, исключает сравнительный анализ деятельности медицинских организаций различных субъектов РФ. Себестоимость услуг - основной качественный показатель, используемый при анализе эффективности производства и финансового состояния. Важную роль в потреблении ресурсов играет структурно-функциональная система медицинской организации. Анализ себестоимости услуг по профилю «Стоматология» в разрезе обеспечения их качества - многоуровневый и разнонаправленный процесс, требующий интеграции знаний экономического и клинического характера. Улучшение качества стоматологической помощи населению - не только медицинская, но и социально-экономическая проблема. Вопрос рационального использования ресурсов в условиях роста цен на услуги и необходимости обеспечения применения современных медицинских технологий при оказании лечебно-профилактической помощи по профилю «Стоматология» в современных условиях является весьма актуальным. Рациональное финансирование работы медицинских организаций территориальными фондами ОМС - важнейший фактор улучшения качества организации и оказания стоматологической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. I Boykov

“CRID and MFS” of Ministry of Health of the Russian Federation

199911, Moscow

Valentina G. Butova

“CRID and MFS” of Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Butova49@rambler.ru
member-Corr. RAE, Dr. med. Sciences, Professor, “Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery” Russia 199911, Moscow

R. Sh Gvetadze

M. V Zuev

“CRID and MFS” of Ministry of Health of the Russian Federation

199911, Moscow

References

Supplementary files