Сиалоэхографические признаки изменений больших слюнных желез у пациентов с синдромом Шегрена
- Авторы: Козлова М.В.1, Репин И.С1, Смысленова М.В1, Селиванова Е.И2
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
- ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»
- Выпуск: Том 20, № 6 (2016)
- Страницы: 314-319
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 04.08.2020
- Статья опубликована: 15.12.2016
- URL: https://rjdentistry.com/1728-2802/article/view/42071
- DOI: https://doi.org/10.18821/1728-28022016;20(6):314-319
- ID: 42071
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность. Распространенность синдрома Шегрена (СШ) варьирует от 0,1 до 3,3% общей популяции. Несмотря на то что лечение СШ должен проводить в первую очередь ревматолог, именно от стоматолога, в частности стоматолога-хирурга, зависит точное и по возможности своевременное диагностирование заболевания. Нередко в диагностике неопухолевых заболеваний больших слюнных желез (БСЖ) используют ультразвуковое исследование (УЗИ), однако стандартная методика исследования не обладает достаточной информативностью, в частности в отношении начальной стадии заболевания. Цель настоящего исследования - повышение эффективности диагностики СШ посредством применения усовершенствованной методики сиалоэхографии с контрастированием выводных протоков БСЖ физиологическим раствором. Материал и методы. Обследованы 40 пациентов с СШ. Для оценки секреторной функции слюнных желез проводили сиалометрию. Оценивали биохимические параметры, специфичные для СШ, в периферической крови. В качестве лучевых методов исследования использовали нативное УЗИ, УЗИ с контрастированием и традиционную сиалографию. Результаты. У пациентов 1-й группы биохимический анализ периферической крови на наличие начальной стадии СШ и аутоиммунного тиреоидита при сиалографии выраженных изменений протокового дерева не выявил, при нативной сиалоэхографии визуализировали околоушные слюнные железы (ОУСЖ) с ровными, четкими контурами, обычной эхогенности, и главный выводной проток. При наполнении физиологическим раствором отмечали четкое контурирование протоков вплоть до ацинусов; в терминальных отделах выводных протоков определяли кисто- и ампулообразные расширения. У пациентов 2-й группы биохимический анализ периферической крови показал наличие клинически выраженной стадии СШ с присоединением аутоиммунного поражения щитовидной железы, по данным сиалографии, выявлены множественные депо контраста размером 1-3 мм, по данным нативного УЗИ, визуализировалась увеличенная ОУСЖ с ровными четкими контурами, эхогенность паренхимы железы была пониженная, с неоднородной эхоструктурой, с наличием множественных мелких, более гипоэхогенныхучастков, расположенных диффузно в паренхиматозной части. После введения физиологического раствора стало возможным визуализировать ход протоков 2-4-го порядка, их извитость, подтверждалась связь между протоками и выявленными гипоэхогенными участками в паренхиматозной части ОУСЖ, что доказывало их кистозную природу. У пациентов группы сравнения при нативной эхографии визуализировали ОУСЖ с ровными, четкими контурами, обычной эхогенности, нерасширенным протоком. Таким образом, выполнение УЗИ СЖ с внутрипротоковым введением физиологического раствора позволяет оценить структуру исследуемой железы: проследить ход системы протоков, выявить связь системы протоков с гипоэхогенными участками в паренхиме СЖ, что особенно актуально у пациентов с синдромом или болезнью Шегрена. Диагностическая специфичность для контрастной сиалоэхографии составила 100%, чувствительность - 90,9%, точность - 97,5%, прогностичность положительного результата - 96,7%, отрицательного - 100%. Выводы. Усовершенствованная методика сиалоэхографии с контрастированием протоков физиологическим раствором позволила выявить связь системы выводных протоков с гипоэхогенными участками в паренхиме слюнных желез. Количественное определение маркеров СШ и наличия аутоиммунного поражения щитовидной железы выявило достоверные различия у пациентов с начальной и выраженной стадиями СШ и у здоровых людей. Контрастная сиалоэхография высокого разрешения обладает высокой диагностической специфичностью, чувствительностью, точностью, прогностичностью положительного и отрицательного результата. Предложенная методика может быть использована для проведения обследования и выявления СШ у пациентов с тироидной патологией, аллергией на йодсодержащие препараты, а также при беременности.
Полный текст
Введение Синдром Шегрена (СШ) - редко встречающаяся патология с распространенностью от 0,1 до 3,3%, однако требующая особого внимания практикующих врачей. СШ представляет собой системный аутоиммунный процесс, который относится к группе диффузных болезней соединительной ткани. Для этого заболевания характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация секретирующих эпителиальных желез, главным образом слюнных желез (СЖ) и слезных [1]. С учетом органов-мишеней СШ относится к группе органоспецифических аутоиммунных заболеваний. Несмотря на то что лечение СШ должен проводить в первую очередь ревматолог, именно от стоматолога, в частности стоматолога-хирурга, зависит точное и по возможности своевременное диагностирование заболевания. Пациенты с СШ нередко впервые обращаются к стоматологу с характерными жалобами на множественный кариес и как следствие быструю потерю зубов, сухость слизистой оболочки рта и красной каймы губ, затруднение речи и приема пищи. Женщины болеют в 10-25 раз чаще, чем мужчины. Заболевание обычно выявляется в возрасте после 30 лет [1, 2]. Клинически помимо снижения слезоотделения выделяют «большие» (ксеростомия, увеличение больших слюнных желез (БСЖ), рецидивы паротита/суб- максиллита) и «малые» (сухость красной каймы губ, ангулярный хейлит, стоматит, региональная лимфаде- нопатия, множественный, преимущественно прише- ечный кариес) стоматологические признаки, которые связаны с уменьшением защитных факторов слюны, нарушением местного иммунитета, активацией сапрофитной флоры [3, 4]. Для подтверждения поражения СЖ выполняют сиалографию. В качестве контрастных препаратов используют йодсодержащие неионные водорастворимые вещества. Их достоинство - низкая токсичность и аллергенность по сравнению с контрастными препаратами предшествующих поколений, однако имеются и недостатки. Иодсодержащие неионные водорастворимые контрастные препараты нежелательно использовать у пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), в частности при наличии аутоиммунного тиреоидита Хашимото, который встречается при СШ с частотой до 30-40% [5]. При применении йодсодержащих препаратов имеется риск декомпенсации заболеваний щитовидной железы с подавлением ее функции [6]. Другие ограничения: хроническая почечная недостаточность и идиосинкразия к йоду. Кроме этого, в результате внутрипротокового введения контрастных препаратов повышается вероятность обострения процесса в СЖ. В диагностике неопухолевых заболеваний БСЖ также часто используют ультразвуковое исследование (сиалоэхография, УЗИ). Сиалоэхография представляет собой неинвазивный метод исследования, не несущий лучевой нагрузки для пациента. Song G.G., Lee Y.H., а также Смысленовой М.В. и соавт. (2014) показано, что диагностическая эффективность УЗИ СЖ сопоставима с таковой при сиалогра- фии [7, 8]. В норме СЖ на эхограммах, выполненных в В-режиме стандартными линейными датчиками, визуализируется как эхогенное анатомическое образование с ровными контурами [9]. При анализе сиалоэ- хограмм могут возникнуть определенные сложности. Так, округлые гипоэхогенные участки в СЖ равновероятно могут соответствовать как скоплению лимфоидных клеток, так и мелкоочаговым лимфомам, либо они могут быть интерпретированы как признаки паренхиматозного сиалоаденита [10]. Представляет интерес повышение диагностической эффективности сиалоэхографии путем контрастирования протоковой системы БСЖ. Однако требуется особенный подход к выбору контрастного препарата, применение которого было бы безопасным у пациентов с аутоиммунными и эндокринными заболеваниями. Таким образом, целью настоящего исследования стало повышение эффективности диагностики СШ посредством совершенствования методики сиалоэхо- графии путем контрастирования выводных протоков БСЖ физиологическим раствором. Материал и методы Обследованы 40 женщин в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст составил 46±28 лет. Критерии включения охватывали пациентов с жалобами на сухость в полости рта, увеличение околоушных СЖ (ОУСЖ). Критерием исключения служил отказ от проведения исследования. Критерии не включения: беременность, острый паротит Герценберга и лимфогенный сиалоаденит, опухолевые процессы. После комплексного обследования, включающего в себя общие, специальные и частные методы, пациентки были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 10 человек с начальной стадией СШ (20%), 2-ю группу - 20 больных с клинически выраженной стадией СШ (60%). Группа сравнения состояла из 10 здоровых добровольцев, 20% (табл. 1). Общие методы исследования включали опрос и Таблица 2. Результаты сиалометрии у пациентов Группа исследования 1-я группа 2-я группа Группа сравнения Количество слюны, мл 0,9±0,03* 0,3±0,04* 1,9±0,5 Примечание. * - p < 0,05. осмотр, биохимический анализ крови; частные - зондирование выводных протоков желез, сиалометрию и сиалографию, специальные - нативное УЗИ и контрастную сиалоэхографию. Пациенты были параллельно обследованы врачами-ревматологами. У обследуемых (n = 40) утром натощак был произведен забор периферической крови с последующим лабораторным исследованием. Маркерами СШ служили ревматоидный фактор [9], SS-A (Ro) - антитела к белкам, фиксированным на РНК сплайсосомы [11], антинуклеарные антитела (АНА) HLA-B8 [12]. Определяли уровень С-реактивного белка [13]. Для выявления поражения ЩЖ анализировали концентрацию антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреотроп- ного гормона (ТТГ) [5]. Сиалометрию проводили утром натощак с помощью капсулы Лешли-Красногорского-Ющенко по методике Андреевой Т.Б. (1965). В качестве стимуляции слюноотделения применяли 5% раствор аскорбиновой кислоты. Сиалографию выполняли по стандартной методике на стоматологическом радиовизиографе Humanray HD 1000 с последующей цифровой обработкой полученного изображения. Использовали неионный водорастворимый рентгеноконтрастный препарат Омнипак-350. Нативное УЗИ проводили на аппарате iU-22 (Philips, Голландия), используемый датчик линейного сканирования L 15-7 io (диапазон рабочих частот 7-15 МГц, апертура - 23 мм) высокого разрешения в В-режиме и в режиме цветного допплеровского картирования. Оценивали размеры СЖ, состояние паренхимы, эхогенность, наличие дополнительных гипо-/гиперэхогенных включений, васкуляризацию и главный выводной проток [14, 15]. После предварительного бужирования главного выводного протока под контролем монитора устанавливали катетер с разметкой длины с последующим введением физиологического раствора в объеме 1-4 мл со скоростью 0,01 мл/с [16]. Таблица 3. Результаты биохимического исследования периферической крови у пациентов Параметр Ревматоидный фактор, МЕ/мл SS-A (Ro), МЕ ANA, МЕ СРБ, мг/л СОЭ, мм/ч АТ-ТПО, пкг/мл 1-я группа 41,4±0,8* 32,9±0,4* 4,2±0,4* 8,1±0,2* 27,9±0,5* 23,6±0,4* 2-я группа 68,5±0,3* 47,1±0,2* 6,5±0,3* 10,8±0,1* 32,6±0,2* 95,1±0,3* Группа сравнения Примечание 3,1±0,8 . * -p < 0,05. 5,89±0,5 0 0,2±0,02 12,4±0,3 4,8±0,2 Методами вариационной статистики выполнен анализ результатов биохимического исследования крови с определением критерия Стьюдента и анализ диагностической эффективности контрастной сиа- лоэхографии с определением критериев диагностической чувствительности (Se), специфичности (Sp) и Original article точности (Ac), прогностичности положительного результата (PVP) и отрицательного результата (PVN). Результаты Пациенты 1-й группы предъявляли жалобы на ощущение рези и жжения, чувство инородного тела и песка в глазах, периодическое припухание обеих ОУСЖ. При этом у них не было жалоб на снижение слюноотделения, однако пациенты характеризовали слюну как «пенящуюся». При осмотре в 63% случаев определялись ОУСЖ обычных размеров, в 37% - несколько увеличенные. Во всех случаях железы при пальпации были безболезненные, уплотненные, с гладкой поверхностью. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, недостаточно увлажнена, отмечали наличие пенистой слюны. Из протоков БСЖ выделялся прозрачный секрет в малом количестве. В 40% случаев у пациентов отмечали наличие кариеса, а также осложненного кариеса различных локализаций. По данным сиалометрии, секреторная функция БСЖ была снижена на 53% (табл. 2). В периферической крови выявлено увеличение по сравнению с контрольными значениями следующих показателей: в 22 раза - содержание ревматоидного фактора, в 5,5 раза - антинуклеарных антител, в 40 раз - С-реактивного белка. Такие результаты иммуноблот- тинга свидетельствовали о начальной стадии СШ. При этом уровень АТ-ТПО выше нормы в 5 раз, что свидетельствовало о наличии аутоиммунного тиреоидита (табл. 3). При проведении сиалографии у пациентов 1-й группы выраженных изменений протокового дерева не выявлено. Визуализировали главный выводной проток с четкими контурами, без дефектов наполнения. Протоки II-V порядков заполнены равномерно. гомогенно (рис. 1 на вклейке). При нативной эхографии визуализировали ОУСЖ с ровными, четкими контурами, обычной эхогенно- сти, и главный выводной проток (рис. 2 на вклейке). При тугом наполнении физиологическим раствором на экране монитора отмечали четкое контуриро- вание протоков вплоть до ацинусов. В терминальных отделах выводных протоков определяли кисто- и ампулообразные расширения (рис. 3 на вклейке). Во 2-й группе исследования пациенты предъявляли жалобы на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу, на значительное увеличение ОУСЖ и часто возникающую боль и уплотнение в области желез. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка Таблица 4. Результаты анализа диагностической эффективности лучевых методов исследования Сиалография УЗИ нативное УЗИ с контрастированием Se 66,66667 60 100 Sp 100 100 90,90909 Ac 70,58824 70 97,5 PVP 100 100 96,66667 PVN 28,57143 45,45455 100 Оригинальная статья ярко-красная, свободной слюны было мало, она имела пенистый характер. Определяли множественный пришеечный кариес. По данным сиалометрии, секреторная функция БСЖ была достоверно снижена на 84% (см. табл. 2). В периферической крови выявлено повышенное содержание ревматоидного фактора (68,5±0,3 МЕ/мл, что выше нормы в 13,3 раза), антинуклеарных антител (47,1±0,2 МЕ, что выше нормы в 8 раз), С-реактивного белка (10,8±0,1 мг/мл, что выше нормы в 54 раза). Такие результаты иммуноблоттинга свидетельствуют о клинически выраженной стадии СШ. При этом уровень АТ-ТПО составил 95,1±0,3 пкг/мл при референс- ных значениях 4,8±0,2 пкг/мл. Эти данные подтверждают присоединение аутоиммунного поражения ЩЖ (см. табл. 3). При сиалографии у пациентов 2-й группы выявлены множественные депо контраста размером 1-3 мм (рис. 4, 5 на вклейке). При выполнении УЗИ по стандартной методике у пациентов 2-й группы визуализировали увеличенную ОУСЖ с ровными четкими контурами. Эхогенность паренхимы железы была пониженная, с неоднородной эхоструктурой, с наличием множественных мелких, более гипоэхогенных участков, расположенных диффузно в паренхиматозной части (рис. 6 на вклейке). После введения физиологического раствора стало возможным визуализировать ход протоков 2-4-го порядка, их извитость. Также подтверждалась связь между протоками и выявленными гипоэхогенными участками в паренхиматозной части ОУСЖ, что доказало их кистозную природу (рис. 7 на вклейке). При осмотре у пациентов группы сравнения кожа над ОУСЖ в цвете была не изменена. СЖ не пальпировались, из протока выделялось умеренное количество прозрачной слюны. Данные сиалометрии - 1,9±0,5 мл, что является нормой (см. табл. 2). По данным анализа результатов биохимического исследования периферической крови, маркеров аутоиммунного поражения соединительной ткани выявлено не было. Уровень АТ-ТПО составил 4,8±0,2 пкг/мл, что свидетельствует об отсутствии изменений в ЩЖ (см. табл. 3). При выполнении нативной эхографии визуализировали ОУСЖ с ровными, четкими контурами, обычной эхогенности. Проток не расширен, его диаметр составлял 2,5 мм (рис. 8 на вклейке). При тугом наполнении физиологическим раствором на экране монитора отмечали четкое контуриро- вание протоков вплоть до ацинарных отделов. Кист и ампулообразных расширений не выявлено (рис. 9 на вклейке). Выполнение УЗИ СЖ с внутрипротоковым введением физиологического раствора позволяет оценить анатомическую структуру исследуемой железы: проследить ход системы протоков, наличие пристеночных изменений. Применение контрастирования системы выводных протоков при проведении сиалоэхографии за счет введения в них физиологического раствора позволяет повысить чувствительность исследования, так как возникает возможность выявления связи системы протоков с гипоэхогенными участками в паренхиме СЖ, что особенно актуально у пациентов с синдромом или болезнью Шегрена. Диагностическая специфичность (Sp) для контрастной сиалоэхографии составила 100%, чувствительность (Se) - 90,9%, точность (Ac) - 97,5%, прогно- стичность положительного результата (PVP) - 96,7%, отрицательного (PVN) - 100%. Таким образом, метод позволяет значительно повысить диагностическую чувствительность и точность исследования, однако диагностическая специфичность при этом несколько снижается, что происходит при редком появлении ложноположительных результатов (табл. 4). Заключение Усовершенствованная методика сиалоэхографии с контрастированием протоков физиологическим раствором позволяет выявить связь системы выводных протоков с гипоэхогенными интрапаренхиматозными образованиями. Количественное определение маркеров СШ и наличия аутоиммунного поражения ЩЖ выявило достоверные различия у пациентов с начальной и выраженной стадиями СШ и у здоровых людей. Контрастная сиалоэхография обладает высокой диагностической специфичностью, чувствительностью, точностью, прогностичностью положительного и отрицательного результата. Предложенная методика может быть использована для проведения обследования и выявления СШ у пациентов с тироидной патологией, аллергией на йодсодержащие препараты, а также при беременности. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.×
Об авторах
Марина Владленовна Козлова
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»д-р мед. наук, профессор 127473, г. Москва
И. С Репин
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»127473, г. Москва
М. В Смысленова
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»127473, г. Москва
Е. И Селиванова
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»115522, г. Москва
Список литературы
- Seror R., Bootsma H., Saraux A. Defining disease activity states and clinically meaningful improvement in primary Sjögren’s syndrome with EULAR primary Sjögren’s syndrome disease activity (ESSDAI) and patient-reported indexes (ESSPRI). Ann. Rheumat. Dis. 2014; 5. pii: annrheumdis-2014-206008.
- Mandel L. Salivary gland disorders. Med. Clin. North Am. 2014; 98 (6): 1407-49.
- Guinn A.C., Rouleau T.S., Brennan M.T. Burning tongue and lips. Diagnosis: Sjögren syndrome with concurrent candidal infection. J. Am. Dent. Associat. 2010; 141 (5): 541-5.
- Iwasa A., Arakaki R., Honma N. Aromatase controls Sjögren syndrome-like lesions through monocyte chemotactic protein-1 in target organ and adipose tissue-associated macrophages. Am. J. Pathol. 2015; 185 (1): 151-61.
- Zeher M., Horvath I.F., Szanto A., Szodoray P. Autoimmune thyroid diseases in a large group of Hungarian patients with primary Sjögren’s syndrome. Thyroid. 2009; 19: 39-45.
- Козлова М.В., Доклаева М.Н. Состояние минерального обмена у лиц с калькулезным сиалоаденитом при нарушении функции щитовидной железы. Dental Forum. 2011; (5): 50.
- Смысленова М.В., Привалова Е.Г., Васильева Ю.Н. Сравнение возможностей линейных датчиков высокого разрешения в оценке состояния околоушных слюнных желез. Биотехносфера. 2014; 34 (4): 45-8.
- Song G.G., Lee Y.H. Diagnostic accuracies of sialography and salivary ultrasonography in Sjögren’s syndrome patients: a meta-analysis. Clin. Exper. Rheumatol. 2014; 32 (4): 516-22.
- Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Смысленова М.В. и соавт. Оценка эффективности лечения больных с неопухолевой патологией слюнных желез после использования препарата “Траумель С” с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения. Российский стоматологический журнал. 2012; (3): 18-9.
- Устинова С.В. Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез. SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 57-62.
- Alexander E.L., Arnett F.C., Provost T.T., Stevens M.B. Sjögren’s syndrome: association of anti-Ro (SS-A) antibodies with vasculitis, hematologic abnormalities, and serologic hyperreactivity. Ann Intern. Med. 1983; 98 (2): 155-9.
- Whittingham S., Mackay I.R., Tait B.D. Autoantibodies to small nuclear ribonucleoproteins. A strong association between anti-SS-B (La), HLA-B8, and Sjögren’s syndrome. Aust. N. Z. J. Med. 1983; 13 (6): 565-70.
- Gitlin J.D., Gitlin J.I., Gitlin D. Localizing of C-reactive protein in synovium of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1977; 20 (8): 1491-9.
- Надточий А.Г. Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области. SonoAce Ultrasound. 2010; 21: 79-88.
- Смысленова М.В. Методика ультразвукового исследования больших слюнных желез (лекция). Радиология - практика. 2013; (2): 61-9.
- Репин И.С., Васильева Ю.Н., Козлова М.В., Смысленова М.В. Ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез у пациентов с синдромом Шегрена. Dental Forum. 2015; 3: 58.