OPTIMIZATION OF TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Full Text

Введение Повышение эффективности лечения больных с хроническим апикальным периодонтитом - приоритетное направление стоматологии, поскольку патология периодонта занимает 3-е место после кариеса и пульпита среди заболеваний пародонта [1-3]. Апикальный периодонтит вызывают микроорганизмы, населяющие пространство системы корневых каналов. Корневой канал с некротизированной пульпой предоставляет микроорганизмам питательную анаэробную среду с оптимальной влажностью и температурой, которая невосприимчива к факторам естественной защиты организма-хозяина. Эти условия чрезвычайно благоприятны для размножения смешанной микрофлоры с заметным преобладанием анаэробных штаммов [4-6]. В случае баланса между активностью патологических процессов и защитных механизмов организма развивается хронический воспалительный процесс. На поздних стадиях течения инфекционного процесса выявляются ассоциации микроорганизмов, прикрепленные к стенкам корневого канала в виде биопленки [7-10]. Воспалительные изменения в периодонте зуба вызывают изменения микроциркуляции, возникающие вследствие развития отека, инфильтрации и деструкции ткани. Основная причина неблагоприятных исходов лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом - неполноценная санация системы корневых каналов [11-13]. Для эффективного устранения возбудителей и их токсинов из системы инфицированных корневых каналов с целью санации периапикального очага необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование механической обработки, ирригации корневых каналов растворами, обладающих избирательной антимикробной активностью, физиотерапевтических методов лечения, медикаментозных препаратов избирательного действия [14, 15]. Полностью удалить микрофлору из дентинных канальцев и основных каналов при помощи однократного механического воздействия и ирригационных растворов не представляется возможным. Поэтому перспективен комплексный подход в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний периодонта на основе временного пломбирования каналов лекарственными препаратами, которые высокоактивны относительно широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, совместимых с антибактериальными и глюкокортикостероидными препаратами [9, 16, 17]. Это послужило основанием для постановки цели и задач нашего исследования. Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом при использовании комплекса препаратов: гиалудент № 4, клотримазол, триакорт и гидроксид кальция. Материал и методы Проведенные исследования выполнены на материале пациентов в возрасте от 18 до 52 лет (n = 150) с деструктивными формами хронического апикального периодонтита, которые были распределены на 3 группы в зависимости от применяемого метода лечения. Всего пролечено 150 зубов с последующим клинико-рентгенологическим наблюдением. Всем пациентам проводили стандартизованное эндодонтическое лечение на основании «Моделей медицинских услуг Краснодарского края». В основной группе (n = 50) лечение проводили в течение месяца сочетанным применением четырех препаратов: гиалудент № 4, клотримазол, триакорт, и гидроксид кальция. В первое посещение в качестве временного вложения в корневые каналы использовали комплекс препаратов гиалудент № 4, клотримазол, триакорт сроком на 1 нед. Во второе посещение в корневые каналы вносили в качестве второго временного вложения гидроксид кальция сроком на 3 нед. По истечении месяца проводили постоянное пломбирование методикой латеральной конденсации. В 1-й группе сравнения (n = 50) лечение проводили в течение месяца с использованием гидроксида кальция. В первое посещение после выполнения эндодонтических манипуляций оставляли вложение - гидроксид кальция сроком на 1 нед, повторное вложение гидроксида кальция в корневые каналы проводили во второе посещение сроком на 3 нед. В дальнейшем осуществляли постоянное пломбирование. Во 2-й группе сравнения (n = 50) лечение проводили в течение месяца с использованием препаратов крезофен и гидрокид кальция. В качестве первого временного вложения сроком на 7 дней выступал препарат крезофен, а в качестве второго временного вложения использовался гидроксид кальция сроком на 3 нед. Постоянное пломбирование по истечении месяца с момента начала лечения. Клиническое исследование проводили с использованием общепринятых критериев: сбор жалоб пациента, определение реакции на перкуссию в области леченого зуба, состояния слизистой в области проекции апикального отверстия, состояния свищевых ходов. Из дополнительных методов использовали бактериологический и внутриротовую прицельную рентгенографию. При микробиологическом исследовании осуществляли забор материала до и после антисептической обработки корневых каналов, а также после первого временного вложения препаратов, соответствующих группам наблюдения. Использовали метод культурального исследования микроорганизмов, состоящий из нескольких этапов работы с полученным материалом: забор материала, транспортировка его в лабораторию, посев на твердые питательные среды при помощи посевальной машины WASP (Copan), инкубация в термостате, окраска по Граму полученных культур, подсчет КОЕ. Идентифицировали микроорганизмы посредством автоматического анализатора BAXTER (биохимические тесты) и с помощью масс-спектрометра Maldi Biotyper, идентифицирующего молекулы микроорганизмов. Всего было проведено 114 микробиологических исследований материала из корневых каналов 38 пациентов. Выбраны микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus intermedius Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Actinomyces Israeli., Escherichia coli., Candida albicans. Динамическое клинико-рентгенологическое исследование проводили при помощи цифровой рентгенографии с использованием полезной модели через 6 мес, год и 2 года после лечения. Эффективность эндодонтического лечения оценивали на основании планиметрического и математического анализа рентгенограмм. Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 для Windows, Microsoft Excel 2003. Использовали стандартные методы вариационной статистики с расчетом интенсивных и экстенсивных показателей (р) средней статистической (М), стандартной ошибки репрезентативности (m), среднеквадратичного отклонения (± δ). Производилось вычисление (t) критерия Стьюдента для определения значимости различий между данными исследования, полученными в различных группах больных. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты и обсуждение Для реализации поставленной цели было проведено комплексное клиническое и лабораторное исследование различных методов терапии хронического апикального периодонтита и дана оценка их влияния на характер течения и эффективность лечения данной патологии. Клинические исследования проводили на базе стоматологической поликлиники КубГМУ Минздрава России, микробиологическое - на базе бактериологической лаборатории ГБ № 2 КМЛДО. К концу 1-й недели терапии, сравнивая показатель жалоб по группам наблюдения, мы отметили, что в основной группе данные жадлобы снизились на 30,7% (p < 0,05) по сравнению с 1-й группой и на 40,2% (p < 0,05) по сравнению со 2-й группой. Показатель клинических симптомов основной группы наблюдения также продемонстрировал более быстрое снижение по отношению к группам сравнения. Так, во 2-й группе к концу 1-й недели он снизился на 9% относительно исходных данных, что на 45,5% меньше, чем в основной группе. В 1-й группе данный суммарный показатель снизился на 16,1% относительно исходных данных, что меньше в сравнении с результатами основной группы на 38,4%. В основной группе суммарный показатель, отражающий жалобы и клинические симптомы, имел достоверное снижение на 49% (p < 0,05), что выше относительно 1-й группы на 30,2 и 38,4% (p < 0,05) относительно 1-й и 2-й групп соответственно. Сравнительная оценка суммарного показателя жалоб пациентов, входящих в основную группу наблюдения, в отдаленные сроки показала динамичное снижение уже к концу 1-го месяца с момента начала лечения. Через месяц показатель жалоб в основной группе был достоверно меньше (p < 0,05), чем в 1-й и 2-й группе, на 10,5 и 35% соответственно. Через полгода в 1-й группе наблюдения показатель достоверно снизился на 82,1% относительно исходного (p < 0,05), что меньше на 14,9%, чем в основной группе, где достоверное снижение произошло на 97% (p < 0,05), и больше, чем во 2-й группе, где снижение произошло на 70,8% относительно первоначального уровня (p < 0,05). Через год и через 2 года пациенты основной группы жалоб не предъявляли. В основной группе суммарный показатель мануально-инструментального исследования через 1 и 6 мес был ниже относительно показателя 1-й группы на 27,6 и на 36,3%, а 2-й группы на 44,7 и 46,2%. К концу года с момента начала лечения и по прошествии 24 мес показатель основной группы был равен нулю. В 1-й группе суммарный показатель меньше аналогичного 2-й группы по итогам 1-го месяца на 17,1%, а через полгода на 10,2%. Через год во 2-й группе было отмечено наименьшее снижение показателя. В корневых каналах до антисептической обработки у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом микробиологический пейзаж представлен главным образом 90% анаэробной флорой, относящейся к трем группам: грамположительные кокки и спорообразующие, грамотрицательные палочки, грибы (рис. 1). Из факультативно-анаэробных микроорганизмов, выделенных до лечения, 1-е место заняла группа микроорганизмов - представителей рода Streptococcus, на 2-м месте были Escherichia coli и Candida albicans. После антисептической обработки корневых каналов доля пациентов, у которых высевали Staphylicoccus aureus, составила 29,6%, Actinomyces spp. - 44,7%, Escherichia coli - 52,3%, Candida albicans - 40,2%, Streptococcus intermedius - 58%, Actinomyces Israeli - 34%, Enterococcus spp. - 28,3%, Streptococcus spp. - 28,9%. После антисептической обработки корневых каналов, проводимой в первое посещение, сохранилась высокая обсемененность микроорганизмами корневых каналов пациентов с деструктивными хроническими формами апикального периодонтита. Количество штаммов, высеваемых в среднем у одного пациента, до лечения было равно 3,89±0,01 (p < 0,05), после первой антисептической обработки - 2,97±0,01 (p < 0,05), а после эвакуации первого временного вложения в основной группе среднее количество штаммов, высеваемых с помощью культурального метода, составило всего 0,6 (рис. 2). В группах сравнения результаты были существенно хуже: 1,8 и 2,6 в 1-й и 2-й группах наблюдения соответственно (p < 0,05). После недельной экспозиции происходила наибольшая положительная динамика, о чем свидетельствовало уменьшение показателя КОЕ в основной группе наблюдения: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Actinomyces spp, Streptococcus intermidius снизились, а колонии Actinomyces Israeli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Candida albicans не дали роста. Это подтверждает эффективность применяемых антибактериальных препаратов в отношении этих патогенов. В группах сравнения показатель менялся незначительно. С помощью метода цифровой рентгенографии и предлагаемого устройства были получены сведения о характере, локализации, направленности и темпах изменения очага деструкции. Установлено, что развитие патологического процесса у исследуемой группы пациентов формировалось по типу гранулирующего периодонтита и гранулематозного периодонтита в 58,6 и 41,3% случаев соответственно. Исходные показатели очагов деструкции в периапикальной области причинных зубов пациентов всех групп наблюдения были близкими, и соответственно суммарная оценка исходного уровня основной, 1-й и 2-й групп сравнения составила 6,12±0,03 6,1±0,01 и 6,13±0,05 (p > 0,05). Через 12 мес у пациентов основной группы суммарный показатель рентгенологических изменений в области корней зубов достоверно снизился и составил 2,85±0,05 (рис. 3). Полное восстановление очага деструкции отметили у 36 (80%) человек, частичное восстановление - у 9 (20%). По данным рентгенологического исследования через 24 мес показатель суммарной оценки, отражающий состояние кортикальной пластинки альвеолы причинного зуба, качественного изменения костных балок в очаге деструкции и кости, снизился и составил 1,58±0,02 (p < 0,05). В 1-й группе сравнения показатель, отражающий суммарную оценку изменений в периапикальной области, достоверно снизился через год и составил 3,33±0,02 (p < 0,05). У 11 (25,5%) пациентов отмечено частичное восстановление костной ткани, у 30 (69,7%) дефект в костной ткани восстановился полностью. У 2 больных (4,6%) не было отмечено изменений в области дефекта. В 1-й группе сравнения по итогам 2 лет суммарный показатель, отражающий степень изменений периапикальной области пациентов всей группы, уменьшился и составил 1,74±0,03 (p < 0,05). Во 2-й группе сравнения по прошествии полугода исходный показатель суммарной оценки рентгенологической картины снизился и составил 5,55±0,02. Частичное восстановление костной ткани имело место у 32 (84,2%) пациентов, полное восстановление - только у 1 пациента. У 5 (13,1%) больных очаг деструкции в периапикальной области остался без изменений. Через год во 2-й группе сравнения значение показателя суммарной оценки изменилось и составило 3,61±0,01. Частичное восстановление костной ткани отмечено у 13 (34,2%) человек, а полное - у 20 (52,7%) пациентов. У 2 (5,2%) больных очаг деструкции костной ткани причинного зуба увеличился, у 3 (7,8%) остался без изменений. Через 2 года показатель суммарной оценки составил 2,01±0,03. С учетом клинико-рентгенологических данных хороший результат лечения (отсутствие жалоб и клинических симптомов заболевания, зуб участвует в акте жевания, на рентгенограмме определяется реоссификация костной ткани в периапикальной области) был у 84,5% пациентов основной группы наблюдения, у 74,4% 1-й группы и у 63,1% 2-й группы сравнения. Удовлетворительный результат (отсутствие жалоб и клинических признаков заболевания, на рентгенограмме имеется существенное уменьшение очага деструкции костной ткани) в основной группе имел место у 15,5% пациентов. В 1-й группе удовлетворительный результат с повторным лечением 4,6% пациентов был достигнут у 25,6%. Во 2-й группе сравнения после повторного лечения 13,1% пациентов удовлетворительный результат был у 34,2%. Неудовлетворительный результат (удаление зуба) отмечен только во 2-й группе сравнения у 2,6% пациентов. Заключение Анализ результатов лечения больных хроническим апикальным периодонтитом в ближайшие и отдаленные сроки выявил наличие достоверных различий в группах наблюдения. Лучший результат достигнут в основной группе: доля успешно вылеченных пациентов составила более 80%. В результате проведенных исследований установлено, что антибактериальный эффект временного вложения комплекса препаратов гиалудент № 4 и клотримазол в корневые каналы зубов при лечении хронического апикального периодонтита в 2,9 раза выше, а удельный вес положительных результатов в среднем в 1,5 раза выше по сравнению с практикуемыми способами в группах сравнения.

About the authors

O. A Pavlovich

Department of propedeutics and dental diseases prevention of the Kuban state medical University of Russian Ministry of health

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
350063, Krasnodar, Russian Federation

L. A Skorikova

Department of propedeutics and dental diseases prevention of the Kuban state medical University of Russian Ministry of health

Email: info@eco-vector.com
350063, Krasnodar, Russian Federation

N. P Bazhenova

Department of propedeutics and dental diseases prevention of the Kuban state medical University of Russian Ministry of health

Email: info@eco-vector.com
350063, Krasnodar, Russian Federation

N. V Lapina

Department of prosthetic dentistry of the Kuban state medical University of Russian Ministry of health

Email: kgma74@yandex.ru
350063, Krasnodar

References

Supplementary files