USE OF ERBIUM LASER FOR SURGICAL TREATMENT OF ROOT CYSTS OF THE JAWS

Full Text

Проблема хирургического лечения пациентов с одонтогенной корневой (радикулярной) кистой остается актуальной по сей день. Это обусловлено частотой встречаемости заболевания. На долю корневой кисты приходится около 86% всех одонтогенных кист и 7-15% общего числа заболеваний челюстно-лицевой области. Кроме того, актуальность проблемы лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей обусловлена возможным развитием осложнений хирургического лечения с использованием режущих и вращающихся инструментов (цистэктомии и цистотомии): повреждения прилегающих анатомических образований, инфицирование, расхождение швов, рецидив заболевания - все это приводит к удлинению сроков лечения [1-6]. Несмотря на огромный арсенал методов хирургических вмешательств и препаратов, использующихся для лечения пациентов с данной патологией, проблему до конца решенной считать нельзя. Сложность диагностики и лечения данной патологии отчасти сопряжена с патогенезом заболевания и близостью анатомически значимых объектов. Эта киста воспалительного генеза развивается из кистогранулемы. Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. За счет этого происходит увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Причиной развития радикулярной кисты в 40% случаев служит зуб, пораженный кариозным процессом. В 60% случаев киста возникает как осложнение эндодонтического лечения: проталкивания за верхушку корня зуба некротизированной пульпы с последующим развитием периодонтита; травмирования пульпы при одонтопрепарировании особенно под анестезией [7, 8]. По данным лучевых методов исследования определяются такие осложнения эндодонтического лечения, как перфорация корня, пропущенные каналы, негомогенное пломбирование, избыточное выведение материала в периодонт, отсутствие герметизации устьевой или коронковой части каналов [8-10]. Основными оперативными методами лечения радикулярных кист челюстей в соответствии с их размерами являются цистотомия и цистэктомия. В некоторых случаях хирургическое лечение осложняется вторичной инфекцией, рецидивами, свищеобразованием вследствие сохранения бактериальных колоний в сложной системе разветвления корневого канала зуба, имеющих дополнительные латеральные каналы, дельты, анастомозы. Снизить вероятность возникновения этих нежелательных последствий лечения можно, применяя современные высокоинтенсивные лазеры. Стоматологический Er:YAG-лазер с длиной волны 2940 нм, который способен излучать короткие мощные импульсы, отличается тем, что параметры работы (энергию, длительность, частоту и форму импульса) можно установить автоматически в зависимости от проводимого оперативного вмешательства, выбрав его на мониторе. Энергия световой волны лазера концентрируется в пространстве в виде очень узкого луча, имеющего высокую направленность, монохроматичность, передачу энергии непрерывно или в виде коротких импульсов. Сфокусированный световой луч лазера служит чрезвычайно острым и стерильным режущим инструментом, при помощи которого можно проводить операции без прямого контакта с тканью, с выраженным гемостазом, со снижением интенсивности боли. Лазерный луч эрбиевого лазера дает возможность рассекать как мягкие, так и твердые ткани. Процесс лазерного воздействия на ткани идет без давления и трения, не сопровождается вибрацией. В результате термомеханического процесса в тканях под воздействием лазерного излучения происходит процесс абляции (испарения). Хромофором, веществом, способным поглощать оптическую энергию лазера и трансформировать ее в тепловую, для эрбиевого лазера является вода. Именно вода испаряется из тканей при лазерном воздействии. Процесс абляции (разрез ткани) происходит только при превышении определенной плотности энергии (порога абляции). Этот порог составляет примерно 3,3 Дж/см² для эмали, 2,8 Дж/см² для дентина, 1,3 Дж/см² для кости и 0,8 Дж/см² для кожи. При работе в субабляционном диапазоне (ниже порога абляции) происходят лишь нагрев и высыхание ткани [2, 5, 11, 12]. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности лазерной цистэктомии с использованием Er:YAG-лазера. При этом резекцию верхушки корня, удаление остатков оболочки и бактерицидную обработку стенок образовавшегося костного дефекта нужно проводить эрбиевым лазером. При кисте большого размера для заполнения послеоперационного дефекта целесообразно заполнять его остеопластическим материалом (1). Это способствует формированию качественного остеорегенерата и стимуляции активности клеточных факторов местного иммунитета [3]. Цель работы - исследовать эффективность хирургического лечения пациентов с корневыми кистами челюстей с помощью Еr:YAG-лазера. Материал и методы Проведено обследование и хирургическое лечение пациентов с корневыми кистами челюстей различной локализации (n = 55; 33 женщины, 22 мужчины в возрасте от 21 года до 62 лет). Из них на нижней челюсти - у 19 пациентов, на верхней челюсти - у 36. У 22 пациентов для замещения образовавшегося костного дефекта использовали ксеногенный остеопластический материал «Остеодент». У 29 пациентов - традиционный метод цистэктомии, у 16 из них в сочетании с применением «Остеодент». 26 пациентам провели лазерную цистэктомию с применением Еr:YAG-лазера, 16 из которых также применяли «Остеодент». Эрбиевый лазер Er:YAG (DECA Smart 2940D plu, Италия) имеет следующие характеристики: длина волны 2940 нм, энергия 50-500 мДж, частота импульсов 10-30 Гц. Длина импульса варьирует от 230 до 700 мкс (рис. 1 см. на вклейке). В основе лазерной цистэктомии лежит традиционный метод цистэктомии. С помощью эрбиевого лазера проводили трапециевидный, дугообразный разрез в области переходной складки соответственно локализации кисты или внутрибороздковый с вертикальными разрезами при энергии 100 мДж, частоте импульсов 10 Гц. Затем расширяли узуру кости или перфорировали кость в проекции кисты с последующим расширением до диаметра кисты в режиме very short (короткие импульсы - 230 мкс) при энергии 150 мДж, частоте импульсов 10 Гц. При резекции верхушки корня зуба энергию увеличивали до 200 мДж, частоту импульсов - до 20 Гц. Бактерицидную обработку стенок образовавшегося послеоперационного костного дефекта осуществляли расфокусированным лазерным лучом (фибер на расстоянии 1,5 см от стенок) при энергии 100 мДж, частоте импульсов 10 Гц. После чего лазером воздействовали на резецированную поверхность корня зуба при энергии в течение 15 с. Результаты и обсуждение Применение высокоинтенсивного эрбиевого лазера способствовало повышению эффективности лечения пациентов с корневыми кистами челюстей. По данным клинических методов исследования выявлены достоверные различия показателей в зависимости от метода хирургического лечения. Так, выраженный послеоперационный болевой синдром, требующий приема обезболивающих препаратов, определяли у всех пациентов после традиционной цистэктомии. Причем боли регистрировали в течение более длительного времени после операции - до 4-5 сут, в то время как при использовании лазерных технологий отмечали менее интенсивные боли, не требующие приема обезболивающих препаратов, в течение 1-1,5 сут. Это может быть связано с тем, что при применении лазера не происходит стрессорного воздействия на нервные клетки, так как лазерная энергия поглощается клеточной жидкостью, а не нервными окончаниями. Кроме того, при использовании лазера достигается меньшее травмирование ткани (рис. 2). При использовании традиционного метода цистэктомии коллатеральный отек мягких тканей наблюдали от 3 до 5 сут. При использовании Er:YAG-лазера коллатеральный отек был не выраженным и определялся в течение 2-3 сут. Этому, вероятно, могут способствовать кратковременность, точность, селективность воздействия лазерного излучения, отсутствие давления, трения и вибрации тканей во время операции, что приводит к минимальной травме окружающих тканей. Процесс заживления лазерной раны сопровождается отсутствием нейтрофильной инфильтрацией тканей, столь характерной для «скальпельных ран» при традиционном методе. Эпителизацию при традиционном методе цистэктомии наблюдали на 7-8-е сутки, в то время как при использовании хирургических лазеров - на 5-6-е сутки, что позволило снимать швы в более ранние сроки (рис. 3). Следует отметить, что у 19 пациентов лечение проводили по поводу однократного или двукратного рецидива радикулярной кисты. После проведения лазерной цистэктомии рецидивы и свищеобразование не наблюдали в течение 1-2 лет. По данным лучевых методов исследования, проведенного через 1, 3 и 6 мес после операции, определяли активацию процессов регенерации костной ткани в области послеоперационного дефекта у пациентов после лазерной цистэктомии. Когда после лазерной операции костные балки заполняли всю полость костного дефекта, у пациентов после традиционной цистэктомии наблюдали лишь малое количество костных балок. Через 12 мес после лазерной цистэктомии процесс костеобразования был полностью завершен у всех пациентов. При традиционном методе лечения более чем у половины пациентов отмечали более медленное течение процесса остеогенеза: наблюдали чередование молодой и зрелой костной ткани. Причем зрелой кости было меньше. Лучевые методы исследования позволили выявить особенность восстановления кости в зоне послеоперационного дефекта после лазерного воздействия. Отмечено раннее формирование коркового слоя по периферии дефекта, а затем восстановление от периферии к центру. В случае восстановления дефекта кости после традиционной цистэктомии наблюдали более медленное равномерное восстановление кости через мягкотканую мозоль по протяженности всего дефекта. Полученные сведения соответствуют данным экспериментального изучения регенерации костной ткани у кроликов в зависимости от способа воздействия. Так, согласно микрофокусной рентгенографии авторами выявлена такая же особенность заживления лазерного дефекта, нанесенного в области угла нижней челюсти кролика эрбиевым лазером [13]. Итак, анализ клинических методов исследования показал, что применение Еr:YAG-лазера способствует снижению болевой реакции, уменьшению послеоперационного отека, сокращению сроков эпителизации. По данным лучевых методов исследования в послеоперационной области определялось формирование плотного остеорегенерата в более ранние сроки, чем при традиционном лечении. Клинический пример. Пациентка К., 33 года, диагноз: «корневая киста верхней челюсти справа в области 1.3, 1.4 зубов» (рис. 4, см. на вклейке). В поликлинике по месту жительства проведено эндодонтическое лечение. Хирургическое лечение пациентке К. по поводу корневой кисты проводили с применения Еr:YAG-лазера. С помощью лазера в режиме абляции осуществляли внутрибороздковый разрез с вертикальными разрезами как при лоскутной операции, так как разряжение костной ткани определяли почти у гребня альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 5 см. на вклейке), отслаивали слизисто-надкостничный лоскут (рис. 6 см. на вклейке). Затем с помощью Er:YAG-лазера проводили расширение узуры кости до диаметра кисты (рис. 7 см. на вклейке). Обнаружено две кистозные полости: в области 1.3 зуба и в области 1.4. зуба (рис. 8), лазером проведена резекция верхушек корней обоих причинных зубов на уровне нижней стенки кисты (рис. 9, 10 см. на вклейке). Оболочку кисты удалили целиком кюретажной ложкой (см. рис. 6). Обработку образовавшегося костного дефекта осуществляли расфокусированным лазерным лучом, после чего излучением лазера производили бактерицидную обработку резецированых поверхностей корней зубов. Послеоперационный костный дефект заполнен остеопластическим материалом «Остеодент» (рис. 11 см. на вклейке). Рану ушивали наглухо. На 6-е сутки послеоперационная рана была эпитализирована. Мягкий эластичный рубец определялся через 3 мес (рис. 12 см. на вклейке). На контрольной рентгенограмме через 6 мес определяется зрелая костная ткань без признаков рецидива (рис. 13 см. на вклейке). Заключение Анализ результатов клинических и лучевых методов исследований показал, что последовательное применение эрбиевого и неодимового лазеров при цистэктомии может быть эффективно использовано для хирургического лечения корневых кист челюстей, так как это способствует меньшей травматизации тканей во время операции, сокращению сроков лечения, снижению риска возникновения инфицирования периапикальной зоны из системы канала зуба, профилактике рецидивов заболевания.

About the authors

S. V Tarasenko

I.M. Sechenov First Moscow state medical University of Ministry Of Healthcare (Sechenovskiy University)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
199911, Moscow

E. A Morozova

I.M. Sechenov First Moscow state medical University of Ministry Of Healthcare (Sechenovskiy University)

Email: info@eco-vector.com
199911, Moscow

I. V Tarasenko

I.M. Sechenov First Moscow state medical University of Ministry Of Healthcare (Sechenovskiy University)

Email: prof_tarasenko@rambler.ru
199911, Moscow

References

Supplementary files