GUNSHOT WOUNDS OF FACE AND FUNCTIONAL DISORDERS

Abstract

With gunshot wounds person observed serious violations of the cardiovascular system. In 83,3% of the wounded was detected: deafness heart sounds, blood pressure instability with a tendency to hypotension, lability of heart rate, tachycardia, heart rhythm disturbances caused by changes in automaticity sino-atrial node, excitability and conduction of cardiac impulse, myocardial hypoxia, metabolic disorders. In wounds of the upper jaw to the EEG revealed a violation of brain biocurrents as gipersinhronizatsii and distribution of basic rhythm, dysrhythmia and reduced reactivity to afferent stimuli, hemispheric asymmetry.

Full Text

В последние годы врачам любого профиля все чаще приходится сталкиваться с пострадавшими, получившими огнестрельные ранения лица. К сожалению, раздел огнестрельной травмы, включенный в учебники, написан авторами, которые сами не наблюдали большого количества раненых и основываются на материалах Великой Отечественной войны и редких встречах с такими пациентами. Поэтому в диагностике этих ранений, оказании экстренной помощи, проведении хирургической обработки ран допускают много ошибок. По известным причинам долгое время опыт лечения раненных в локальных войнах и военных конфликтах последних десятилетий, где использовалось самое современное оружие, был достоянием небольшого числа врачей. Располагая самым большим опытом лечения раненых (1500 военнослужащих во время гражданской войны в Афганистане), автор надеется, что эта публикация в столь авторитетном издании в какой-то мере восполнит пробел. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений Все оружие делится на две большие группы. В первую входит огнестрельное стрелковое оружие, поражающим элементом которого является пуля. Вторую группу составляют боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которого служат многочисленные осколки, шарики и ударная волна. В зависимости от скорости полета различают низкоскоростные поражающие снаряды (< 700 м/с), высокоскоростные (700-900 м/с) и сверхскоростные (> 1000 м/с) [1]. Эффект действия (энергия разрушения) обусловлен массой пули или осколка, скоростью полета и быстротой амортизации «живой» силы его в тканях, что зависит от плотности этих тканей. Чем больше масса снаряда и выше его скорость (имеет особое значение не столько масса снаряда, сколько его скорость), чем плотнее ткань, тем интенсивнее удар и разрушение тканей. Характер повреждения тканей во многом зависит от степени их сопротивления разрушающему действию огнестрельного снаряда. Различают два вида поражающего действия ранящего снаряда: прямое (прямой удар) и непрямое (боковой удар). Прямое проявляется в раневом канале и его стеках разрывами, размозжением и расщеплением тканей. Непрямое - возникновением глубоких функциональных расстройств, морфологическими изменениями (кровоизлияние, тромбоз, некроз и т. д.). Зона бокового удара располагается кнаружи от тканей, испытавших на себе прямое воздействие снаряда, т. е. по периферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких сантиметров, это зависит от строения тканей и особенностей ранящего снаряда. В локальных войнах последних десятилетий, в том числе и в Афганистане, использовалось современное стрелковое оружие с начальной скоростью полета пуль 900 м/с, которые обладали большой кинетической энергией и при попадании в ткани вызывали большие разрушения. Летящая с огромной скоростью пуля спрессовывает воздух перед собой, образуя «головную ударную волну». Этот спрессованный воздух при контакте с кожей вызывает ее растрескивание, и пуля устремляется в это отверстие, расширяя его. Внедрившись в мягкие ткани, пуля, как поршень, гонит вперед воздух, который рвет и расслаивает ткани. В какой-то момент перед пулей образуется полость, заполненная воздухом и жидкостью (цитоплазмой погибших клеток, лимфой, кровью), находящимися под большим давлением. Эта жидкость просачивается между стенками раневого канала и пулей и выбрасывается фонтаном наружу через входное и выходное отверстия [2, 3]. Осколки гранат, снарядов, мин, ракет не обладают такими аэродинамическими свойствами, как пуля, и поэтому, вращаясь беспорядочно, не летят на большие расстояния, хотя имеют высокую начальную скорость. Пули и осколки быстро тормозятся в тканях, отдавая им максимум энергии за несколько микросекунд. Это приводит к эффекту «внутреннего взрыва» - разновидности бокового удара. Боковой (гидродинамический) удар, наносимый современными высокоскоростными снарядами, значительно сильнее, а повреждение обширнее, чем в предыдущие войны. Это обусловлено возникновением временной пульсирующей полости очень больших размеров по отношению к величине ранящего снаряда, а также внутритканевым взрывом [4, 5]. При выстрелах с близкого расстояния, когда энергия высокоскоростных пуль еще велика, у раненных в лицо мы наблюдали, как верхняя челюсть взрывалась изнутри, а на ее месте образовывалась воронка - коническая полость с вершиной в глубине раны. Очевидно, что временная пульсирующая полость, давление в которой может достигать 120 кг/см2 (120 атм), формируется в верхнечелюстных пазухах. Естественно, что тонкостенная верхняя челюсть под воздействием такого давления разрушается на мелкие осколки. Как правило, раневой канал представляет собой сплющенную трубку без видимого просвета. Ширина его неодинакова, поскольку он пролегает в тканях разной плотности и эластичности, и пуля, меняя свое положение, делает его местами то более широким, то более узким. Она стремится двигаться по пути наименьшего сопротивления и может изменять направление движения от 40 до 90°. Мы наблюдали раненного в бедро, у которого пуля, скользнув по бедренной кости, устремилась вверх, прошла через брюшную и грудную полости и была извлечена нами из области бифуркации общей сонной артерии. Особой тяжестью разрушений отличаются ранения в компактные кости: лобная, височная, скуловая кости и нижняя челюсть, будучи прочными образованиями, оказывают сильное сопротивление попавшей пуле или осколку. Плотная кость, поглощая большое количество кинетической энергии ранящего снаряда, разрушаясь, превращалась во «вторичные ранящие снаряды», которые повреждали ткани не только по ходу раневого канала, но и на значительном расстоянии от него, что существенно осложняло первичную хирургическую обработку раны и ухудшало течение раневого процесса и исходы ранений. Огнестрельные раны настоящего времени отличаются от ран прошлых войн частым сочетанием повреждений нескольких атомических областей. При стрельбе устойчивой пулей калибра 7,62 мм повреждения тканей в основном обнаруживались в зоне раневого канала и на 1-2 см по периферии от него. Площадь входного отверстия была в 60-80 раз меньше выходного отверстия, которое формировалось вторичными ранящими снарядами. При использовании стрелкового оружия калибра 5,45 и 5,56 мм (скорость полета 1000 м/с) пули сконструированы таким образом, что после вхождения в ткани теряют устойчивость и начинают вращаться вокруг поперечной оси, «кувыркаться», что приводит к огромным разрушения. Мы наблюдали лишь 0,6% раненных в лицо и шею этими пулями. Практически все ранения этими пулями, нанесенными с близкого расстояния, оказывались смертельными, и раненые попадали в число безвозвратных потерь. Стенки раневого канала представлены некротизировавшимися тканями, образовавшимися в результате прямого удара. Ширина зоны первичного некроза зависит от скорости ранящего снаряда, кинетической энергии и его формы, а также от плотности тканей. В более плотных тканях, на повреждение которых тратится больше кинетической энергии, глубина первичного некроза больше, чем в менее плотных. В зоне бокового удара ткани погибают в течение 1-х суток после ранения - это зона последующего (вторичного) некроза. В ней прежде всего идет микробное обсеменение ран, действие токсинов микробов может вызвать ее расширение. В отличие от Г.Н. Берченко и соавт. (1985) [6], Ю.Г. Шапошникова и соавт. (1986) [7] мы считаем, что в огнестрельной ране имеется не три, а четыре зоны различного состояния тканей: зона первичного некроза, где клетки погибают тотчас же в момент прямого удара; зона последующего некроза, возникающая в результате бокового удара и нарушения микроциркуляции, где клетки погибают в ближайшие сутки после ранения; зона парабиоза клеток с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибнет в течение 2-3 сут после огнестрельного ранения, и здесь пройдет демаркационная линия; и, наконец, зона интактных тканей. Таким образом, характер огнестрельных ран зависит от многих условий, основные из которых: форма ранящего снаряда и его устойчивость при полете в тканях; исходная кинетическая энергия и скорость снаряда; анатомическое строение поврежденных тканей и органов; функциональное состояние тканей в момент внедрения снаряда; количество переданной тканям энергии в единицу времени; величина временной пульсирующей полости и зоны молекулярного сотрясения. Все эти моменты следует учитывать при хирургической обработке ран. Патогенез общих реакций организма на огнестрельную травму Патогенез общих реакций организма на огнестрельную травму складывается из разных факторов, зависящих от поврежденных органов, наличия у раненого болевого синдрома, шока, величины кровопотери, гипоксии, снижения защитных функций организма. Можно предположить, что пусковым механизмом формирования патологических состояний после ранения и ответных защитно-приспособительных реакций, направленных на ликвидацию или уменьшение отрицательного их воздействия на организм раненого, оказывается боль, так как болевой синдром разной степени выраженности регистрируется практически у всех пациентов [8, 9]. Мы установили, что эмоционально-болевой стресс играет первостепенную роль в патогенезе возникновения и развития сердечно-сосудистых нарушений у раненых. У них отмечалось нарушение сосудистого тонуса, сердечная деятельность характеризовалась наклонностью к дыхательным аритмиям. Эти сдвиги были обусловлены резким повышением продукции катехоламинов непосредственно в период ведения боя и возникновения огнестрельного ранения, а также перераспределения их в миокарде. Один из ведущих факторов поражения сердца при ранениях - нарушение нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Проведенные нами физикальные и электрокардиографические динамические исследования состояния сосудистой системы в остром периоде огнестрельных ранений лица и шеи военнослужащих в возрасте 20-40 лет позволили выявить патологические изменения у 83,3%: глухость сердечных тонов, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии, лабильность пульса, тахикардия, нарушение сердечного ритма, обусловленные изменением автоматизма синусо-предсердного узла, возбудимости и проводимости сердечного импульса, гипоксия миокарда, метаболические нарушения. Наиболее часто у этой категории раненых имело место нарушение функции автоматизма синусового узла и внутрижелудочковой проводимости, гипоксия миокарда. Частота выявленных изменений сердечно-сосудистой системы и степень их выраженности в значительной степени зависели от тяжести ранения, величины кровопотери, наличия болевого шока, времени, прошедшего с момента ранения и стресса. В первые 3 сут с момента ранения наиболее часто наблюдались клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы и значительные изменения на электрокардиограммах. При изолированных и сочетанных ранениях верхней челюсти отмечалась брадикардия, что исключительно редко выявляли при ранениях другой локализации. Вероятно, это было обусловлено ушибами и повреждениями головного мозга, которые имелись у всех обследованных данной группы. Мы отметили, что нарушения сердечно-сосудистой деятельности значительно чаще выявлялись у лиц, которые шли в атаку, видели наступавшего противника, были под обстрелом, в окружении, попадали в засаду, чем у тех, кто был ранен неожиданно, случайно. Эти нарушения в первой группе носили более стойкий и выраженный характер. Функциональные сдвиги под влиянием седативных средств, β-адренергических блокаторов, кортикостероидов, аскорбиновой кислоты и АТФ в большинстве случаев исчезали на 8-10-е сутки от начала лечения, к этому же сроку у раненых наблюдалась нормализация гемодинамики. Нарушения внутрижелудочковой проводимости и метаболические изменения в миокарде носили более стойкий характер и в большинстве случаев сохранялись спустя 30 сут и более после ранения. При ведущих огнестрельных ранениях лица и особенно часто при ранении верхней челюсти и шеи черепно-мозговая травма имела место у 35,7%. При сотрясении головного мозга отмечалась кратковременная потеря сознания. При ушибах головного мозга длительность потери сознания колебалась от 2-3 ч до нескольких суток и сопровождалась органическими знаками поражения головного мозга, ретроградной амнезией. Мы обнаружили, что у 4,9% раненных в мягкие ткани шеи имелись сотрясения и ушибы головного мозга, которые, вероятнее всего, были вызваны распространением ударной волны крови внутри крупных кровеносных сосудов на мозговое вещество. При ранениях верхней челюсти изменения на электроэнцефалограммах (ЭЭГ) сводились в основном к нарушениям биотоков мозга в виде гиперсинхронизации и нарушения распространения основного ритма. В остром периоде ЧМТ, возникшей при ранениях лицевого скелета, на ЭЭГ обнаруживались дизритмия и снижение реактивности на афферентные раздражители. У 52,5% раненых они носили умеренный характер, без четкой зависимости от сроков ранения. Межполушарная асимметрия наблюдалась у 30%, а нарушения пространственного ритма - у 71,0%. При тяжелых ранениях лицевого черепа с длительным болевым синдромом (отсутствие обезболивающих на этапах эвакуации) у раненых начинали превалировать вагусные реакции - возникали аритмии, вплоть до остановки сердца, спазм гортани и бронхов, расширение периферических сосудов с явлениями гипотензии, дыхательные расстройства в виде апноэ, сменявшегося поверхностным и учащенным дыханием. Учитывая, что в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий используется самое современное оружие и тактика ведения боя из засад, ранения лица часто сопровождаются обширными разрушениями костей и мягких тканей лица, массивной кровопотерей, болевым синдромом, рефлекторно-психическими расстройствами, что резко отягощает состояние пациентов. Все это требует комплексного лечения с участием челюстно-лицевого хирурга, отоларинголога, анестезиолога-реаниматора, нейрохирурга, невропатолога, терапевта и психиатра. Современное стрелковое оружие по механизму поражения принципиально не отличается от применявшегося в период минувшей войны. Правда, это оружие постоянно совершенствуется - увеличиваются дальнобойность, скорострельность, точность и поражающая способность. Все это приводит к увеличению числа санитарных потерь. Несмотря на развитие военной техники, распределение огнестрельных ранений по локализации оставалось относительно постоянным: ранения головы составляли 5-8%, шеи - 1-2%, груди - 7-10%, живота - 2-4%, верхних конечностей 34-45%, нижних - 28-35% [10]. В.А. Долинин [11] считает, что на основании опыта Великой Отечественной войны, локальных войн последних десятилетий можно полагать, что у поступающих в специализированные госпитали «Голова-шея-позвоночник» ранения в череп составляют 50%, в челюстно-лицевую область - 20-25%, в глаза - 15-20%, ЛОР-органы - 10-15%, позвоночник - 5%. Микробная загрязненность огнестрельных ран лица Этот вопрос все время дискутируется. Общепризнано, что раны любой локализации сопровождаются риском инфекционного осложнения, и это в первую очередь относится к огнестрельным ранам [12, 13]. Процесс заживления очень сложен. И.В. Давыдовский [14] указывает, что он может протекать по типу серозного «травматического отека», а заживление закончится «первичным натяжением». Возможны осложнения в виде нагноения ран, тогда заживление идет по типу «вторичного натяжения». Для возникновения гнойного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов превысило «критический уровень», который к различным возбудителям колеблется в значительных пределах. Для воспаления обычно достаточно, чтобы в 1 г тканей стенки раны было более 105-106 микробных тел [15, 16]. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно патогенными микробами, и неясно, при наличии каких факторов последние приобретают патогенные свойства. Огнестрельные раны могут быть бактериально загрязнены, но присутствие микробов в них не обязательно вызывает гнойное воспаление. Общепринято считать, что всякая огнестрельная рана обсеменена микроорганизмами. Однако нельзя безоговорочно соглашаться с этим [17-19]. Участвуя в оказании медицинской помощи 1500 раненым афганским военнослужащим во время гражданской войны в Афганистане в 1981-1985 гг., мы многократно наблюдали заживление ран лица и шеи без каких-либо признаков гнойного воспаления. Сроки поступления раненых колебались от 1 ч до 14 сут. Указанные наблюдения привели нас к необходимости исследования видового состава микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи в различные сроки после ранения (периоды раневого процесса) и чувствительности ее к антибиотикам. С этой целью мы иссекали 0,5 г ткани стенки раневого канала или брали мазки из глубины раны как при первичной хирургической обработке (ПХО), так и в дальнейшем при перевязках. Производили прямой посев на простой и кровяной агары, а также на среду накопления (сахарный бульон), с которой на следующие сутки делали пересев на агаровые среды для получения «чистой культуры». Патогенность стафилококков определяли по их способности коагулировать плазму крови и по ферментативным свойствам. Чувствительность раневой микрофлоры к антибиотикам исследовали методом бумажных дисков и серийных разведений. Были обследованы пациенты (n = 235) в разные сроки после ранения. У 160 из них взяты на исследование 200 кусочков ткани из стенок ран и у 75 - 129 мазков. Оказалось, что в первые 3 сут после ранения у 64,4% раненных в лицо микробного загрязнения ран не было. По нашим наблюдениям, число нагноившихся ран среди инфицированных на 3-и сутки после ранения составляло 56% и достигало максимума на 9-е сутки и позже (78%). На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что большинство огнестрельных ран лица изначально стерильны, и микрофлоре требуется несколько дней, чтобы с кожи врасти в рану. Стерильность ран лица обусловлена несколькими факторами. Во-первых, огнестрельные раны лица в отличие от повреждений других отделов тела, прикрытых обмундированием, не инфицируются обрывками одежды, увлекаемыми в полость раны ранящим снарядом. Этого же мнения придерживается Ю.Г. Шапошников [20]. Во-вторых, инфицированная пуля, вращаясь в оружейном стволе, растирает микробные тела, как в биохимическом гомогенизаторе, который способен разрушить даже внутриклеточные органеллы, становится стерильной. В-третьих, при трении в стволе пуля нагревается до 137-156 oC. На расстоянии 600 м от места выстрела она сохраняет температуру, равную 92-126 oC, и продолжает оставаться стерильной [21]. Прикасаясь к коже, горячая пуля коагулирует окружающие микроорганизмы и подлежащие ткани. В-четвертых, попавшие в рану микробы выбрасываются наружу с турбулентным потоком и возникающей временной пульсирующей полостью, создаваемой летящей с большой скоростью пулей. На наш взгляд, инфицирование ран, широко сообщающихся с первично инфицированными полостями (рот, нос, околоносовые пазухи) или внешней средой, происходит практически сразу после ранения. В то же время непроникающие раны и узкие проникающие каналы, а также лоскутные раны, в которых лоскуты приклеиваются фибрином к раневой поверхности, инфицируются в результате проникновения микробов с кожи или со слизистой оболочки. Из таких ран микробы начинали высеваться лишь к концу 3-х суток с момента ранения. При взятии в этот период мазков с начала просвета раневого канала наблюдался рост патогенной микрофлоры. Однако, когда мы раздвигали края раны носовым зеркалом Киллиана и брали мазки с глубины 2-3 см раневого канала, роста микробов не обнаруживали. Это еще раз подтверждает изначальную стерильность раневого канала или раны, закрытой лоскутом, и заселение их микробами с покровных тканей. Мы выявили, что для свежей раневой огнестрельной микрофлоры характерны следующие группы возбудителей. Первая группа - спорогенные бактерии фекального происхождения, палочки столбняка и газообразующие анаэробы. Это типичные представители первичного микробного загрязнения. Ко второй группе относятся неспорообразующие, преимущественно такие грамотрицательные бактерии, как протей, коли, клебсиелла, аэрогенес и псевдомонас. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и анаэробный стрептококк. Они образуют как первичную, так и вторичную флору. Основными возбудителями оказываются золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, эпидермальным стафилококком. В последнее время отмечено увеличение числа раненых, у которых возбудителями раневых осложнений были не монокультура стафилококка, а ассоциации микробов, а также отчетливое увеличение удельного веса грамотрицательной микрофлоры [22-24].