REHABILITATION OF THE PATIENT WITH UNILATERAL CLEFT LIP AND PALATE (CASE REPORT)

Full Text

В настоящее время устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у взрослых пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба (ВРГН) является сложной проблемой ввиду отсутствия чёткого и единого алгоритма хирургического лечения пациентов с данной патологией [1-3]. Также установлено, что применяемые стандартные методики костной пластики в детском возрасте не дают положительного результата у пациентов старше 18 лет [4-7]. Основные причины неудач комплексного лечения разделяются на общие и местные. К общим причинам относятся: сложный психологический и социальный статус, наличие врождённых или приобретённых соматических заболеваний, сформированные в течение жизни вредные привычки. Среди местных причин важно выделить: 1. Неудовлетворительный результат неоднократных операций реконструкции альвеолярного отростка в детском и подростковом возрасте, следствием которых являются рубцовая деформация и гипоксия мягких и твёрдых тканей в области ВРГН; 2. Тенденция к увеличению дефекта в размерах в процессе взросления в результате потери зубов, связанной с неудовлетворительной гигиеной, поражениями кариеса и заболеваниями пародонта; 3. Скелетные аномалии окклюзии зубных рядов, осложнённые неудовлетворительным ортодонтическим и ортопедическим лечением. На основании вышеперечисленного авторы сделали заключение о необходимости альтернативного метода устранения дефекта альвеолярного отростка, позволяющего сократить сроки реабилитации пациента и его интеграции в социуме. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал высокую эффективность устранения ограниченного дефекта в челюстно-лицевой области с использованием реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата [8-10]. Преимуществами данного метода являются малый донорский ущерб, удобство в адаптации и фиксации лоскута в полости рта, отсутствие послеоперационных видимых рубцов на коже в эстетически значимых зонах, возможность воссоздания правильной анатомической архитектоники альвеолярного отростка и привнесение в реципиентную зону необходимого остеоиндуктивного и остеокондуктивного потенциалов за счёт питающей надкостницы, входящей в состав бедренного лоскута [10, 11]. Цель работы - анализ результата комплексной реабилитации пациентки с односторонней ВРГН. Пациентка В., 22 лет, обратилась в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (отделение реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и микрохирургии с эктопротезированием) с жалобами на отсутствие зубов в области дефекта верхней челюсти, нарушение жевания, речи, деформацию костно-хрящевого отдела носа, нарушение носового дыхания, рубцовую деформацию верхней губы. В анамнезе ряд оперативных вмешательств по поводу правосторонней ВРГН в объеме хейлоуранопластики, двух операций ринопластики, операции костной пластики аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти. Также пациентка проходила ортодонтическую подготовку, по окончании которой выполнена двучелюстная ортогнатическая операция с целью нормализации прикуса с повторной костной пластикой аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти. Через 6 мес после операции выявлена резорбция костного аутотрансплантата в области расщелины и выполнена третья костная пластика при помощи ксенотрансплантата с аутокостной стружкой, но через 3 мес снова наблюдалась патологическая резорбция. Пациентка проконсультирована, было принято решение выполнить многоэтапное комплексное хирургическое лечение: 1-й этап - реконструкция альвеолярного отростка реваскуляризированым надкостнично-кортикальным бедренным аутотрансплантатом; 2-й этап - установка дентальных имплантатов в пластически восстановленный альвеолярный отросток; 3-й этап - реконструктивная хейлоринопластика; 4-й этап - установка формирователей, пластика преддверия в области будущей ортопедической конструкции; 5-й этап - установка ортопедической конструкции. При внешнем осмотре головы и шеи грубой асимметрии не выявлено. Отмечены деформация костно-хрящевого отдела носа, опущение кончика носа и девиация правого крыла носа вправо на 1,0 см. Конфигурация лица изменена за счёт западения контуров мягких тканей верхней губы и дефекта подлежащих костных структур верхней челюсти справа (рис. 1). Отмечается наличие нормотрофического линейного рубца от области колумеллы до фильтрума красной каймы верхней губы. Прикус адаптированный, на зубах установлен бюгельный протез. Отмечается дефект альвеолярного отростка верхней челюсти справа в области зуба 2.2. Патологическая подвижность зуба 2.1. Рубцовая деформация в области твёрдого и мягкого нёба, преддверия полости рта слева с уменьшением глубины до 0,5 см. Предоперационная подготовка включала ряд исследований. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) средней зоны лица и бедренной кости, включая коленный сустав, симультанно с ангиографией нисходящей коленной артерии и наружной сонной артерии для оценки состояния лицевых артерии и вены, с перфузией контраста в зону расщелины верхней челюсти для оценки кровотока до и после операции (рис. 2). В зоне расщелины альвеолярного отростка МСКТ выявила наличие костного мостика размерами 20 мм в длину, 5 мм по высоте и 3 мм по ширине. Длина нисходящей коленной артерии составляла 5 см, что является хорошим условием для реваскуляризации лоскута со стороны полости рта без натяжения сосудистой ножки аутотрансплантата. Диаметр лицевых артерии и вены был равен 0,9 мм и 0,8 мм соответственно. Согласно данным перфузионного исследования, объём кровотока (BV), определяемый как количество контрастного препарата в ткани, составил в зоне расщелины (T1)-10,83 мл/г в здоровых участках, левый фрагмент верхней челюсти (Т2) - 28 мл/г, правый фрагмент (Т3) - 2,9 мл/г (рис.3). Скорость кровотока (перфузия) в точке Т1 - 43,36 мл/сек/100 г, в точке Т2 - 78,2 мл/сек/100 г, в точке Т3 - 11,19 мл/сек/100 г. Время пиковой концентрации (ТТP) составляло в точке Т1 - 26,13 сек, в точке Т2 - 10,76, в точке Т3 - 35,37. Плотность тканей (PEI) в единицах Хаунсфилда (HU) составила в точке Т1 - 40,95, в точке Т2 - 30,41, в точке Т3 - 14,3. (см. табл. 1). Изготовление интраоперационного 3D-стереолитографического шаблона для моделирования аутотрансплантата, по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости. Операцию выполняли две бригады хирургов одновременно. Первая бригада подготовила воспринимающее ложе. Проводили скелетирование альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и нёбной поверхности до грушевидного отверстия по всему периметру расщелины. Выполнили пластику ротоносового соустья с ушиванием носовой слизистой. Следующим этапом подготовили реципиентные сосуды (лицевые артерия и вена) со стороны слизистой щеки на одноименной стороне расщелины (рис. 4). При помощи распатора создали тоннель для проведения сосудистой ножки трансплантата под слизистой щеки к вестибулярной поверхности верхней челюсти в сторону расщелины. Вторая бригада производила забор бедренного надкостнично-кортикального аутотрансплантата (рис. 5, а). В нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии от медиального мыщелка провели Г-образный разрез кожи длиной 10 см, подкожно-жировой клетчатки. Мобилизовали внутренний край медиального брюшка четырёхглавой мышцы бедра, вдоль которого прошли до кости. Выделили сосудистый пучок, включающий нисходящие коленные артерию и вену. Рассекли надкостницу по поверхности медиального эпифиза бедренной кости, отступя 2 см по краям планируемого трансплантата. При помощи пьезохирургии и долот провели остеотомию по переднемедиальной поверхности эпифиза бедренной кости по линиям, заданным интраоперационным шаблоном - 30 мм в длину, 20 мм в ширину, 8 мм в толщину. Провели лигирование сосудистой ножки и отсечение лоскута (рис. 5, б). Провели моделирование аутотрансплантата по стереолитографическому шаблону, учитывая наличие остаточного костного мостика в области дефекта альвеолярного отростка. Размеры костной части аутотрансплантата составили 20 мм в длину, 10 мм в высоту, 8 мм в толщину. Размеры надкостницы: 40 мм в длину, 20 мм в ширину. Бедренный надкостнично-кортикальный аутотрансплантат зафиксировали в области расщелины. Сосудистую ножку надкостничной части аутотрансплантата провели через ранее сформированный тоннель в область наложения интраоральных сосудистых анастомозов с реципиентными сосудами. С применением микрохирургической техники наложили анастомозы: лицевая артерия и лицевая вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Выполнен пуск кровотока. Над фиксированным аутотрансплантатом дополнительно отмобилизованы и ушиты слизистые лоскуты. В послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегатную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, ежедневные перевязки. Швы в полости рта сняли на 14-е сутки, в области кожи медиальной поверхности бедра на 20-е сутки. По контрольному рентгенологическому исследованию через 1, 3 и 6 мес размеры костной части аутотрансплантата составляли 20 мм в длину, 13 мм в высоту, 8 мм в толщину, патологическая резорбция отсутствовала, пластически восстановленная область с учётом процессов физиологического ремоделирования аутотрансплантата сохранила свой объем до 95 %. Данные перфузии через 6 мес после операции приведены в табл. 1 (см. рис. 3). Тем самым, созданные условия являлись оптимальными для последующей внутрикостной дентальной имплантации и корригирующих эстетических операций в объёме хейлоринопластики. Через 6 мес выполнена установка дентальных имплантатов в область пластически восстановленной верхней челюсти системы Astra Tech (Dentsply) размерами 4.0 х 13 мм и 4.0 х 11 мм (рис. 6). В процессе этой же операции выполнена хейлопластика верхней губы по методике Кёссельринга и ринопластика с использованием рёберного хрящевого аутотрансплантата. Через 4 мес установлена несъёмная ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. Результат эстетических операций оценивали после проведения полного ортопедического лечения (рис.7). При анализе клинического случая комплексной реабилитации у пациентки В. определена последовательность этапов хирургического лечения. Для сокращения срока реабилитации возможно объединение этапов установки дентальных имплантатов с пластикой преддверия и хейлоринопластики. Установка дентальных имплантатов в область реваскуляризированного трансплантата не является обязательным условием, однако использование соседних зубов в качестве опор для мостовидных несъёмных и частичных съёмных конструкций нежелательно с эстетической и функциональной точек зрения, учитывая молодой возраст и растущие требования пациентов. Контрольное исследование области пластически восстановленного альвеолярного отростка с использованием компьютерной томографии показало отсутствие резорбции костной части аутотрансплантата. Кровоснабжение области надкостницы и прилегающих мягких тканей восстановленного альвеолярного отростка на уровне микроциркуляции показало повышение перфузии, что является следствием привнесения в область расщелины осевого кровоснабжения с перераспределением присутствующего патологического кровотока в результате микрохирургической операции (см. табл. 1). При контрольном осмотре пациентки через 12 мес (см. рис. 7) в результате лечения получен стойкий положительный функциональный и эстетический результат, что свидетельствует о правильно выбранной тактике лечения и полноценной послеоперационной реабилитации. Необходимо подчеркнуть две основные особенности процесса реабилитации пациентов с ВРГН: длительность и многоэтапность. Выполнение лечения должно проводиться на базе специализированных учреждений, имеющих необходимое техническое оснащение для выполнения сложных операций, в том числе микрохирургических с участием высококвалифицированного персонала. Комплексная реабилитация требует применения междисциплинарного подхода с привлечением и постоянным наблюдением у смежных специалистов: челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-ортодонтов, терапевтов и ортопедов, оториноларингологов, логопедов, психологов. Также важно отметить, что успех комплексной реабилитации невозможен без заинтересованности в ней пациента: необходимы сотрудничество с врачом и дисциплинированность в выполнении врачебных предписаний, что становится возможным при осознании клинической ситуации и всей серьёзности проводимых вмешательств.

About the authors

T. Z Chkadua

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

119034, Moscow

Ekaterina Mikhaylovna Romanova

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Email: eka-romanova@mail.ru
full-time graduate student of the Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery 119034, Moscow

K. S Gileva

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

119034, Moscow

M. A Mokhirev

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

119034, Moscow

A. V Kudryavcev

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

119034, Moscow

G. R Arutyunov

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

119034, Moscow

P. I Davydenko

National Medical Research Center of Surgery named after A.V. Vishnevsky Ministry of Health of Russia

117997, Moscow

References

Supplementary files