MODERN REPRESENTATIONS ABOUT ETIOLOGY, PATHOGENESIS, AND TREATMENT OF EXTERNAL RESORPTION OF THE TOOTH ROOT

Full Text

Резорбция твердых тканей зубов - это поражение как витальных, так и депульпированных зубов, которое проявляется их лизисом и спровоцировано повышенной активностью кластных клеток организма [1]. Наружная цервикальная резорбция корня зуба является актуальной проблемой в стоматологии. Поскольку она протекает бессимптомно и не имеет характерных морфологических проявлений, то поставить достоверный диагноз в большинстве случаев невозможно. Заболевание может проявиться сразу осложнениями [2]. Распространенность наружной цервикальной резорбции, по данным разных авторов, варьирует в значительной степени. В частности, при анализе рентгенограмм наружная резорбция корня была выявлена в 40 - 41% случаев [3]. К развитию резорбции корня могут приводить как местные, так и системные этиологические факторы. К системным причинам относят гормональные нарушения (гипертиреоз и гипопаратиреоз), гипертонию, атеросклероз, дисплазию костной ткани, генетическую предрасположенность [4, 5]. I. Kjaer [6] также указывает на возможность развития цервикальной резорбции на фоне болезни Педжета, туберозного склероза и эктодермальной дисплазии, наблюдается резорбция корня. А. Abuabara [7] в своем исследовании определил, что ослабление иммунной системы является дополнительным фактором риска развития внешней цервикальной резорбции корня при ортодонтическом лечении. Кроме того, при наследственных синдромах несовершенного одонто- или дентиногенеза возможна резорбция корня как следствие неправильного формирования тканей зуба [8]. Среди местных причин исследователи чаще всего упоминают острые и хронические травмы [9], повреждение периодонта после реплантации зубов, ортодонтическое и пародонтологическое лечение, отбеливание зубов, бруксизм, давление опухоли или кисты [10]. S. Friedman и соавт. [11] сообщают, что после отбеливания депульпированных зубов внешняя резорбция корня возникает в 6,9% случаев, после вывиха или травмы в 17,24 % [12]. По данным B. Weltman и соавт. [13], после ортодонтического перемещения зубов внешняя резорбция гистологически обнаруживается более чем в 90% случаев [13]. По мнению Г.Б. Оспановой и соавт. [14], наиболее часто встречалась цервикальная резорбция в латеральных резцах верхней челюсти, центральных резцах верхней челюсти, резцах нижней челюсти, дистальном корне 1 нижнего моляра, 2 премоляров нижней челюсти, 2 премоляров верхней челюсти [14]. Выделяют поверхностную, воспалительную и заместительную внешнюю (наружную) резорбцию. Andreassen и соавт. (1988) различают четыре вида внешней резорбции: поверхностную; плоскую на латеральной и/или верхушечной поверхности корня; глубокую заместительную форму с анкилозом; внешнюю гранулему [15]. Поверхностная резорбция может возникать при механическом или химическом повреждении периодонтальной связки и цемента корня. Повреждение тканей пародонта приводит к обнажению цемента и дентина корня, к которым прикрепляются многоядерные клетки, инициирующие резорбцию. Без последующего раздражения остеокластов процесс постепенно затихает и в течение 2-3 нед идет восстановление цементоподобной ткани. Прогрессирование резорбции зависит от раздражения и дальнейшего повышения функциональной активности остеокластов под влиянием ацидоза на фоне хронического воспаления или вследствие длительного механического давления (опухоли, кисты, ортодонтическое перемещение зубов) [8, 16, 17]. В большинстве гистологических исследований [18] процесс резорбции при ортодонтическом лечении тесно связан с травматизацией периодонтальной связки, в результате происходит ее повреждение и некроз. Остеокласты обызвествляют поверхность корня и фагоцитируют его составные части. В результате образуются резорбционные лакуны, которые затем могут восполняться вторичным цементом. Благодаря этому механизму при наличии лакун небольших размеров возможно восстановление первоначальной анатомической формы зуба. В связи с физиологическим переструктурированием цемента эти процессы происходят регулярно. Однако в некоторых случаях лакуны заполняются волокнами периодонтальной связки, обызвествления которых не происходит. Рентгенологически лакуны поверхности корня не выявляются [15, 19]. Наружная воспалительная резорбция корня относится к наиболее деструктивным и агрессивным видам патологии. В патогенезе наружной воспалительной резорбции участвуют, но не являются обязательными причинами, некротические изменения в пульпе зуба, бактериальный фактор, травма периодонтальной связки, обнажение дентинных трубочек, способствующее сохранению в них бактериальных клеток и продуктов распада тканей, незавершенное формирование зуба (широкие дентинные трубочки и значительный объем пульпарной ткани) [20]. При воспалительных заболеваниях пародонта лакуны могут инфицироваться, что приводит к обострению воспалительного процесса, активации остеокластических процессов, резорбции компактной пластинки альвеолы и прилежащих костных тканей [6]. В связи с этим рентгенологическая картина может напоминать пародонтологическую патологию с образованием пародонтального кармана. На фоне воспалительного процесса в тканях пародонта скорость резорбции корня увеличивается, так как интерлейкин-1, лимфотоксин, фактор некроза опухолей, простагландин Е2 и продукты жизнедеятельности бактериальных клеток, присутствующие в очаге воспаления, являются медиаторами резорбции твердых тканей. Исходя из этого резорбция может приводить к полной деструкции корня за короткий промежуток времени [7]. Клинически наружная воспалительная резорбция корня в основном протекает бессимптомно, но при врастании васкуляризованной гранулематозной ткани в дефект коронковая часть зуба может окрашивается в розовый цвет. Клинически зубы с наружной воспалительной резобцией выглядят неизмененными, но прилежащая десна часто гиперемирована и воспалена, может быть обнаружено наружное отверстие свищевого хода. Тест на витальность пульпы дает отрицательный результат. Резорбция может начаться через несколько недель после травматического повреждения и достаточно быстро прогрессировать [21]. При пенетрации резорбирующих клеток в корневой дентин процесс распространяется преимущественно по поверхности корня благодаря выраженным защитным свойствам предентина. Однако со временем очаг резорбции может достигать полости зуба, вызывая болевой синдром [22]. В зависимости от локализации наружная резорбция корня может быть не только цервикальной, но и апикальной. Апикальная резорбция возникает после травмы, ортодонтического лечения, на фоне хронического апикального периодонтита. При этом периодонтальная щель расширяется, происходит разрушение верхушки корня и прилегающей кости. В том случае, если под действием местных повреждающих факторов развивается локальный некроз периодонтальной связки, цервикальная резорбция может принимать форму заместительной резорбции, или анкилоза. Заместительная резорбция, или эндостоз, наблюдается в зубах с явлениями зубоальвеолярного анкилоза, возникающего в результате гибели периодонтальной связки и замещения корня зуба костной тканью. Транзиторная резорбция корня часто возникает после травмы, ортодонтического и пародонтологического лечения, а также в зубах с выраженной стираемостью и другими некариозными поражениями. Транзиторная резорбция корня не имеет каких-либо клинических симптомов, при этом дефекты, образующиеся в результате резорбции, бывают настолько малы, что не видны рентгенологически. Транзиторная резорбция корня может возникать в ответ на раздражение содержимым десневого кармана или в результате проникновения инфекции из корневых каналов, а также под действием давления прорезывающегося зуба или ортодонтического лечения [23]. Особое внимание необходимо уделить рентгенологической диагностике резорбций. Наружную резорбцию удается обнаружить рентгенологически, лишь когда она достигает определенных размеров: диаметром не менее 2 мм и глубиной не менее 1 мм. Рентгенологически зуб с наружной воспалительной резобцией выглядит «изъеденным молью» участком радиолюценции в корне и прилегающей костной ткани с нечеткими контурами. Цервикальная резорбция определяется как одиночный дефект, не распространяющийся на внутрикостную часть корня. Полость неправильной формы со слабым контуром расположена асимметрично относительно средней линии зуба. При дифференциальной диагностике внешней и внутренней резорбции корня необходимо обращать внимание на соотношение тени корневого канала и/или полости зуба и рентгенологического очага просветления, представляющего собой участок резорбции. При сохранении контуров тени корневого канала и/или полости зуба на фоне тени очага просветления резорбция является наружной [22]. При внутренней резорбции очертания корневого канала на рентгеновском снимке выглядят нечеткими, прерывистыми, кроме того, как правило, наблюдается легкий изгиб/выпячивание контура канала. При наружной резорбции, напротив, очертания корневого канала прослеживаются четко. Апикальная резорбция на рентгенограмме выявляется в виде укорочения и изменения формы апикальной части корня, часто при этом выявляется очаг разрежения костной ткани в периапикальной области [24]. Двухмерные рентгенограммы имеют ограниченные возможности для диагностики внешней резорбции корня зуба, особенно когда она проявляется в виде мелких дефектов, расположенных на щечной или язычной поверхностях. По данным C.A. Lermen и соавт. [25], для диагностики поражений корня на щечных или язычных поверхностях для оптимального изображения исследуемой области необходимо использовать сагиттальную проекцию. Использование КЛКТ для диагностики резорбции дает врачу информацию о локализации, размерах и форме поражения, наличии перфораций, толщине стенок корня, возможном перирадикулярном поражении кости. Все это указывает на возможность всесторонне оценить клиническую картину, что помогает спрогнозировать успешность лечения и выбрать тактику его осуществления [26]. Прогнозировать динамику и эффективность лечения наружной резорбции корня достаточно трудно, так как процесс может быть и временным, и прогрессирующим. Как правило, скорость воспалительной резорбции увеличивается, если источник воспаления не устранен. Цель лечения заключается в приостановлении активно текущих резорбтивных процессов и элиминации инфекции. Поверхностная резорбция при ортодонтическом лечении прекращается после устранения давления и не требует дополнительных методов лечения. При прогрессирующей резорбции необходимо хирургическое лечение, целью которого является полное удаление резорбтивной ткани и восстановление дефектной области, чтобы предотвратить рецидив [27]. Дефект в области резорбции формируют в виде полости и пломбируют стеклоиономерным цементом или МТА. Неглубокие цервикальные дефекты при витальной пульпе по возможности восстанавливают без эндодонтического вмешательства. При наличии подозрений на перфорацию эндодонтическое лечение проводят до хирургического вмешательства [28]. Если резорбция является результатом некроза пульпы и повреждения периодонта, необходимо эндодонтическое лечение. Так как при воспалительной резорбции отмечается микробная контаминация дентинных канальцев и пульпы зуба, целесообразна временная обтурация корневого канала. Заполнение корневого канала гидроокисью кальция приводит к гибели бактериальных клеток, а также оказывает определенное влияние на область резорбции корня через дентинные канальцы. Благодаря высокому значению рН гидроокись кальция нейтрализует молочную кислоту, продуцируемую остеокластами, предотвращая таким образом растворение минеральных компонентов корня [29]. Более того, создание щелочной среды в очаге резорбции приводит к снижению активности коллагеназы и кислотных гидролаз резорбирующих клеток, а также стимулирует активацию щелочной фосфатазы, играющей важную роль в формировании и регенерации твердых тканей. Данный метод лечения наружной воспалительной резорбции корня позволяет добиться успешных результатов в 96% случаев. При апикальной резорбции возможна апиксификация с использованием МТА. По данным A. Nizar и соавт. [30], по сравнению с гидроксидом кальция, МТА индуцирует образование периапикальной костной ткани с большей скоростью и оптимальной структурой [9]. Довольно часто резорбция сопровождается значительной убылью тканей корня. В результате этого остаются тонкие стенки зуба, для усиления которых необходима адекватная реставрация. Профилактические методы лечения с применением гормональных препаратов, антибиотиков и противовоспалительных препаратов назначают пациентам, проходящим ортодонтическое лечение, это приводит к перспективным результатам в условиях профилактики этой патологии [31].

About the authors

Valentina Yurievna Bakhareva

I.M. Sechenov First MGMU Ministry of health of Russia

Email: v.u.b@bk.ru
postgraduate Student, Department of Therapeutic Dentistry (Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)) 119991, Moscow, Russia

A. Yu Turkina

I.M. Sechenov First MGMU Ministry of health of Russia

119991, Moscow, Russia

Yu. O. Paramonov

I.M. Sechenov First MGMU Ministry of health of Russia

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files