EVALUATION OF CLINICAL ASPECTS OF APPEARANCE OF TEETH NONCARIOUS DEFECTS IN BROXISM PATIENTS

Full Text

Введение Клиновидный дефект является самой частой группой заболеваний твердых тканей зубов после кариозных поражений [1-3]. На сегодняшний момент вопросы возникновения некариозных поражений, возникающие после прорезывания зубов, оказываются актуальными и не до конца изученными. Этиология и патогенез клиновидных дефектов и абфракций вызывают немало дискуссий [4-6]. Многие ученые констатируют рост некариозных поражений среди населения, вовлечение в этот процесс пациентов молодого возраста под воздействием ряда этиологических факторов [2, 7, 8]. Если в начале двадцатого века заболеваемость составляла от 8 до 20%, то в настоящее время она приближается к 70% независимо от работы на отягощающем производстве [5, 9]. Выделяют следующие нозологии некариозных поражений твердых тканей зубов [10, 11]: эрозия (регрессия твердых тканей зуба под воздействием кислот в употребляемой пище, при гастроэзофогальном рефлюксе или под воздействием вредных производственных факторов); аттриция (регрессия твердых тканей зуба из-за парафункций жевательных мышц); абразии (регрессия твердых тканей зуба на фоне неправильно подобранных средств индивидуальной гигиены и «агрессивной» чистки зубов); абфракция (регрессия твердых тканей зуба из-за функциональной перегрузки зубов, некорректных окклюзионных взаимоотношений, обусловленных патологией прикуса, частичным отсутствием зубов, уплощенными окклюзионными поверхностями зубов, например, ятрогенного характера) [3, 4, 11, 12]. Проводя сравнение между абфракциями и клиновидными дефектами, можно сказать, что первые по форме угловатые, с острыми обрывками эмали, глубокие, но небольшие, напоминают ступеньку и медленно увеличивается вглубь, поскольку самые сильные изменения наблюдаются в эмали от сильных нагрузок при жевании, а дентин более эластичен и меньше деформируется. Поражаются все группы зубов. Клиновидные дефекты имеют форму клина с вершиной, направленной к пульпе зуба, глубина больше ширины. Располагаются с одной стороны челюсти с локализацией на клыках и премолярах в сочетании с рецессией десны и поражением корня зуба [4, 13]. Этиологический фактор пришеечных дефектов до сих пор вызывает вопросы. Первоначально считалось, что они возникают на фоне неправильной методики чистки зубов с использованием жестких зубных щеток. Но это не объясняет возникновение дефектов на апроксимальных поверхностях с поражением определенных групп зубов, дальнейшим прогрессированием процесса, несмотря на обучение и контроль мануальных навыков чистки зубов [7, 8]. В настоящее время подавляющее большинство ученых поддерживают теорию пьезоэлектрического эффекта. За счет влияния повышенных окклюзионных нагрузок в тканях зуба появляется напряжение на изгиб - пьезоэлектрический эффект, являющийся электростатическим процессом. При этом происходит выталкивание ионов кальция из кристаллической решетки молекулами гидроксиапатита [4, 10]. Рядом авторов была выдвинута теория возникновения пришеечной патологии от изгибающего напряжения в этой зоне. Эту теорию активно продвигали, связывая со статическими и динамическими сверхнагрузками в зубочелюстной системе. В статике это глотательные движения и имеющееся парафункциональное состояние жевательных мышц, в динамике - процесс жевания. Распространенность бруксизма, по данным различных авторов, варьирует в пределах от 20 до 70%. При этом 60% от общего числа больных бруксизмом имеют дефекты зубных рядов различной протяженности [1, 4, 7]. Проводя обследование пациентов с бруксизмом, не всегда можно выявить сочетание клинических симптомов (наличие фасеток стирания на окклюзионных поверхностях и наличие пришеечных дефектов), что поставило под вопрос исключительность данной теории [8, 9]. Однако изучение изменений электропотенциалов жевательных мышц при бруксизме существенно как в теоретическом, так и практическом отношении. Значение его обусловлено тем, что нормальная функция челюстно-лицевого аппарата напрямую зависит от состояния зубов и деятельности жевательных мышц [1, 4, 11]. Материал и методы Проведено проспективное изучение 200 амбулаторных карт пациентов стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КМГУ Минздрава России (г. Курск) и ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар) в возрастном диапазоне 18 - 65 лет, средний возраст составил 38 ± 6,7 года. Из всего информационного массива была сделана выборка 72 пациентов с пришеечными дефектами зубов, из них 35 (48,6%) мужчин и 37 (51,4%) женщин. У всех пациентов с пришеечной патологией проводили тщательный сбор анамнеза жизни и болезни и объективное обследование с целью диагностирования этиологического фактора пришеечной патологии для дальнейшей разработки последовательности и тактики ведения пациентов данной категории. Для определения функциональной активности височных и жевательных мышц использовали специализированный адаптивный электромиограф для стоматологических исследований «Synapsis» (Neurotech, Россия). Отведение биопотенциалов выполняли накожными электродами размером 32×36 мм, которые фиксировали в центре моторных точек височных и жевательных мышц с обеих сторон. Электромиографическое исследование (ЭМГ) жевательных и височных мышц состояло из пробы покоя, акта жевания и максимального сжатия челюстей в положении центральной окклюзии. Результаты и обсуждение Количество зубов с выявленной пришеечной патологией встречалось в 2,6 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Данные нашего исследования перекликаются с результатами исследования, проведенными в 2016 г. в Белгородском государственном национальном исследовательском университете, которые выявили, что количество клиновидных дефектов у женщин в 3 раза больше, чем у мужчин [1]. При изучении локализации пришеечных дефектов в разных функциональных группах зубов отмечали дефекты в пришеечной области премоляров у 41 (57%) пациента, у 18 (25%) - на клыках, у 10 (13,8%) - на резцах, у 3 (4,2%) - на молярах. При детальном обследовании пациентов выявлено, что пусковым механизмом явился ряд факторов: частичная потеря зубов (у 20 пациентов диагностировано частичное отсутствие зубов обеих челюстей - III-IV класс по Кеннеди без корректного ортопедического лечения), у 17 респондентов имелись уплощенные окклюзионные поверхности зубов после терапевтического лечения, у 31 диагностирована стираемость различной степени тяжести и локализации, у всех пациентов выявлено нарушение окклюзионных взаимоотношений. У 56 (77,77%) пациентов отмечали сочетание нескольких этиологических факторов (рис. 1). Сравнительный анализ ЭМГ-показателей парных жевательных мышц в исследуемой группе выявил, что у пациентов до начала стоматологического лечения наблюдались неконтролируемые всплески биоэлектрической активности (БЭА) в одноименных мышцах с противоположных сторон, увеличение амплитуды мышечных сокращений при сжатии в обеих мышцах (в большей степени в собственно жевательных), снижение амплитуды мышечных сокращений при сжатии ввиду быстрой утомляемости мышц в состоянии покоя (см. таблицу). Клинический пример. Пациент П., 27 лет, обратился с жалобами на наличие твердых и мягких зубных отложений, чувствительность и кровоточивость десен при чистке зубов, запаха изо рта. Объективно: зубные отложения в области зубов обеих челюстей, скученность зубов нижней челюсти во фронтальном отделе, воспаление и гиперемия десневых сосочков в области всех зубов, некариозные поражения в пришеечной области зубов 1.3, 2.3. Диагноз: хронический генерализованный катаральный гингивит в стадии обострения, некариозные поражения зубов 1.3, 2.3, кариес зубов 1.6, 2.6, 2.7, 3.7 (рис. 2). Проведены ЭМГ-исследование жевательных мышц в покое, при сжатии зубов в положении центральной окклюзии, а также проба «жевание». Проба покоя показала осцилляции в обеих жевательных мышцах, причем с большей амплитудой в собственно жевательной мышце с одной стороны (237,91 мкВ) и височной мышце с противоположной (263,67 мкВ), в то время как в одноименных мышцах с противоположных сторон эти показатели имели значительно более низкие значения (45,87 мкВ в жевательной мышце и 34,09 мкВ - в височной), что свидетельствует об асинхронной работе мышечного аппарата ввиду нарушения окклюзионных отношений (рис. 3). Таким образом, мы можем предположить, что мышечное напряжение в покое со временем приведет к их атрофии и, следовательно, к снижению функциональной активности даже при жевании мягкой пищи. При ЭМГ-исследовании во время жевания биоэлектрическая активность жевательной мускулатуры проявляется снижением амплитуды электрических потенциалов в обеих мышцах, несмотря на синхронную работу височной и жевательной мышц на обеих сторонах (рис. 4). Время покоя (22,61 сек) значительно увеличено по сравнению с временем жевания (7,41 сек), что свидетельствует о быстрой утомляемости обеих мышц. При проведении пробы «сжатие» в положении центральной окклюзии наблюдали повышенную биоэлектрическую активность в обеих жевательных мышцах, причем в большей степени в собственно жевательных мышцах (456,05 мкВ и 452,7 мкВ с правой и левой стороны соответственно) по сравнению с таковыми показателями в височных мышцах (274,01 мкВ и 341,1 мкВ) (рис. 5). Следует отметить, что по сравнению с пробой «покой» биоэлектрическая активность при сжатии в одноименных мышцах меньше, что говорит о быстрой утомляемости этих мышц ввиду неконтролируемых всплесков БЭА в покое. Выбор метода лечения зависел от стадии развития клиновидного дефекта. При начальных проявлениях, сопровождающихся гиперестезией, назначали реминерализующую терапию в виде аппликаций, электрофореза кальцийсодержащими препаратами, которые уменьшали чувствительность зубов за счет насыщения микроэлементами деминерализованных поверхностных слоев эмали в пришеечной области зубов. Проводили коррекцию гигиены полости рта с подбором паст и щеток. При поверхностных и средних поражениях зубов выполняли пломбирование композитным материалом светового отверждения после профессиональной гигиены полости рта. При глубоких поражениях пришеечной области по показаниям применяли ортопедическое лечение коронковыми зубными протезами после обследования и лечения парафункциональных нарушений жевательного аппарата, восстановления окклюзионных взаимоотношений с помощью разработанной нами окклюзионной каппы на нижнюю челюсть [3]. Также при необходимости рекомендовали ортодонтическое лечение с помощью брекет-систем. Заключение Таким образом, вопросы этиологии до сих пор остаются открытыми и подлежат дальнейшему изучению. Из множества известных причин самыми распространенными являются нарушение окклюзионных взаимоотношений, мышечные парафункции, внешние травмирующие факторы и т. д. Появление бруксизма сопряжено со значительным риском нарушения окклюзионных взаимоотношений с последующим увеличением нагрузки на эмаль зубов. В связи с этим рациональное комплексное стоматологическое лечение пациентов с исследуемой сочетанной патологией следует проводить после электромиографического исследования с пробами «покой», «сжатие» и «жевание» строго в соответствии с показаниями и сроками динамического наблюдения не реже 1 раза в 3 мес.

About the authors

A. A Zubkova

Kursk State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

305033, Kursk, Russian Federation

Vitaliy Yu. Skorikov

Kuban State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

Email: skorikoff89@gmail.com
assistant of the Department of Prosthodontics of the KubSMU 350063, Krasnodar, Russian Federation

M. S Grishechkin

Kuban State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

350063, Krasnodar, Russian Federation

E. V Izhnina

Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files