PECULIARITIES OF CLINICO-IMMUNOLOGICAL DIAGNOSTICS OF COMMON INFLAMMATORY DISEASE OF THE SOFT TISSUES IN THE MAXILLOFACIAL REGION AND THEIR COMPLICATIONS

Full Text

Одной из актуальных проблем челюстнолицевой хирургии в современном мире является диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей [1-4]. Численность больных с флегмонами продолжает оставаться на неизменно высоком уровне (до 60-70% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров). Многими авторами отмечается изменение характера течения гнойной одонтогенной инфекции -увеличение числа больных с распространенным и тяжелым прогрессирующим течением заболевания, нередко приводящим к длительной нетрудоспособности, в некоторых случаях - к летальным исходам [5-9]. В связи с этим научные исследования, позволяющие диагностировать течение распространенных одонтогенных флегмон и их осложнений на раннем этапе, предположить потенциальный вариант развития заболевания и как итог составить адекватный план лечебных мероприятий, являются наиболее приоритетными. Цель исследования: выявить основные диагностические и прогностические клинико-иммунологические критерии развития и течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений. Материал и методы На базе кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Нижегородской медицинской академии (отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГУЗ НОКБ им. Н. А. Семашко) за период 2004-2009 гг. было проведено обследование и лечение 91 больного с одонтогенны-ми флегмонами и их осложнениями. В группу исследования были включены больные с гиперер-гическим типом течения распространенного воспалительного процесса челюстно-лицевой области - 85 человек. Основанием для диагностики гиперергии явилась клиническая картина течения заболевания, подтвержденная результатами исследования функциональной активности лейкоцитов на основании анализа кислородзависимого метаболизма, что является критерием определения типа реактивности организма [10]. Возраст больных от 20 до 47 лет; мужчин было 47 (55,3%), женщин - 38 (44,7%). Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев без сопутствующей патологии в возрасте от 20 до 45 лет. Клиническое обследование больных проводилось на момент первичного обращения пациента с последующими динамическими наблюдениями на 1, 3, 5, 7-е сутки лечения и при выписке из стационара. Для оценки общей картины заболевания применяли разработанную нами балльную систему оценки, суммарные величины которой соответствовали тяжести заболевания [11]. Для оценки кислородзависимого метаболизма фагоцитарной активности нейтрофилов был использован тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методу B. Park и соавт. (1968) в модификации М. Е. Виксмана и А. Н. Маянского [12]. Показатели свободнорадикальных процессов в организме оценивали по уровням продуктов и направленности процессов перекисного окисления липидов (Ко), активности анти-оксидантной системы защиты организма [13-15]. Для определения общего флогогенного потенциала сыворотки крови использовали метод определения лейкоцитмо- 80,5 57,5 62,3 49,6 : 40,2 1 2-я I При поступлении I 5-е сутки 3-я Группы 4-я I 1 -е сутки I 7-е сутки ' 5-я 3-й сутки I I Выписка Марочкина Мария Сергеевна e-mail:star@gma.nnov.ru асп. каф., тел. 8 (831) 419-83-62, Рис. 1. Динамика общего суммарного балла у больных с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями. дулирующей активности сыворотки крови, предложенный Д. Н. Маянским. Рассчитывали коэффициент флогогенной активности (КФА), который представляет собой соотношение максимальных показателей индуцированной реакции к спонтанной; выражали его в условных единицах [16]. Математическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и параметрической статистики с использованием программ Microsoft Excel 2003 для Windows XP, Statistica 6.0 для Windows (“StatSoft”, США). Результаты и обсуждение В ходе изучения характера клинических проявлений распространенных одонтогенных флегмон и их осложнений был выявлен ряд особенностей, которые позволили предположить 5 вариантов гиперергического типа клинического течения воспалительного процесса челюстно-лицевой области (ЧЛО). При детальном клиническом обследовании больных на момент поступления в клинику, в динамике лечения и при выписке определены закономерности, подтверждающие наше предположение о различных вариантах гиперергического типа воспалительной реакции (рис. 1). 1-я группа больных включала 25 (29,4%) человек. Общее состояние больных на момент госпитализации оценивалось как средней степени тяжести. Общие и местные клинические проявления заболевания были умеренно выражены. Воспалительный инфильтрат чаще локализовался в области 3-4 клетчаточных пространств. На этапах лечения отмечен равномерный регресс признаков воспаления. У 2-й группы больных (25 человек - 29,4%) общее состояние при госпитализации было отмечено как средней степени тяжести. Зарегистрированы более выраженные по сравнению с таковыми в 1-й группе общие и местные проявления заболевания. Гнойно-инфекционный процесс занимал около 4-5 клет-чаточных пространств. В динамике лечения купирование симптомов воспаления было сходно с таковым в 1-й группе больных, но явные признаки улучшения отмечены на 5-е сутки. 3-я группа больных составила 10 (11,8%) человек. Общее состояние пациентов оценивалось как тяжелое. Общие и местные проявления одонтогенного воспалительного процесса были значительно выражены. Гнойно-воспалительный инфильтрат занимал чаще 6-7 клетчаточных пространств. Однако отмечено, что 1 - 3-и сутки клиническая картина одонтогенных флегмон у больных данной группы характеризовалась относительной стабильностью тяжелого состояния, а положительная динамика течения распространенных одон-тогенных флегмон зафиксирована с 7-х суток лечения. 4-я группа включала 15 (17,7%) больных, у которых те- 23 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 Группы Поступление Ці 5-е сутки ϋ§ Выписка Рис. 2. Динамика уровня спонтанной реакции НСТ-теста у больных с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями. Группы IS-sSI Поступление K88SI 5-е сутки 188881 Выписка Рис. 3. Динамика уровня ИА у больных с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями. чение одонтогенных флегмон характеризовалось распространением на клетчаточные пространства шеи, тяжелым состоянием больных, выраженными в значительной степени местными клиническими проявлениями заболевания. На этапах лечения, несмотря на относительно положительную динамику течения заболевания уже к 1-м суткам, зарегистрирован медленный регресс клинических проявлений воспалительного процесса, в основном с 3-х по 7-е сутки лечебных мероприятий. 5-я группа больных составила 10 (11,7%) человек. У пациентов данной группы течение заболевания характеризовалось развитием различных осложнений (медиастинит, вторичный менингоэнцефалит, сепсис). Состояние больных было оценено как крайне тяжелое. Отмечены выраженные в различной степени общие и местные клинические признаки воспалительного процесса. В динамике сохранялось крайне тяжелое состояние больных до 7-9-х суток лечения, при этом было зарегистрировано ухудшение к 3-м суткам, что определялось генерализацией гнойной инфекции. Результаты исследования клинической картины распространенных одонтогенных флегмон и их осложнений были подтверждены результатами изучения кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по спонтанному НСТ-тесту и индексу активации (ИА) клеток и имели тесную корреляционную зависимость (рис. 2, 3). У больных 1-й группы функциональная активность нейтро-филов была умеренно повышенной, а возможность к их дальнейшей активации сохранялась, и такая тенденция отмечена на всем протяжении лечебного процесса, что встречается при нормергическом типе воспалительной реакции. Во 2-й группе больных высокий уровень спонтанной реакции нейтрофилов в сочетании с низкими резервными способностями клеток и дальнейшее значительное снижение активности полиморфноядерных лейкоцитов в ходе лечебных мероприятий отражают классическое проявление гиперергического типа воспаления. В 3-й группе больных высокая спонтанная реакция нейтрофи-лов и значительно сниженные резервные возможности также являются характерными для гиперергического типа воспаления. Однако резкое снижение функциональной активности нейтрофилов, зарегистрированное нами на 5-е сутки лечения, на фоне сохраняющегося низкого биоцидного потенциала клеток может не только отражать положительную динамику клинических симптомов заболевания, но и свидетельствовать о возможном развитии осложнений. У больных 4-й группы максимально высокие показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, сопровождающиеся практически полным отсутствием резервных возможностей клеток и сохраняющиеся на всем протяжении лечебного процесса, позволяют говорить о функциональной перегрузке и крайнем перенапряжении системы нейтрофильных гранулоцитов. У больных 5-й группы низкий уровень функциональной активности нейтрофилов на фоне достоверного критичного снижения биоцидного резерва нейтрофилов на всех этапах наблюдения может свидетельствовать о нарушении функционирования и самоповреждении клеток, что может привести к анергическому варианту течения воспалительного процесса. Анализ результатов исследования интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и общей антиок-сидантной активности (ОАОА) сыворотки крови показали, что данные параметры в значительной степени согласуются с клинико-иммунологической характеристикой выявленных вариантов течения распространенных одонтогенных флегмон и их осложнений (см. таблицу). У больных 1-й группы умеренное снижение активности общей антиоксидантной системы защиты организма сопровождалось интенсификацией ПОЛ. Дальнейшее увеличение концентрации первичных молекулярных продуктов ПОЛ и тенденция к снижению активности антиоксидантной системы организма отражают адекватный ответ организма на воспаление. У больных 2-й группы при поступлении отмечено снижение ОАОА сыворотки крови, но на фоне более выраженной по сравнению с таковой в 1-й группе интенсивности ПОЛ. Такая тенденция зафиксирована на протяжении всего процесса лечения и наблюдается чаще при гиперергическом типе течения воспалительной реакции. Результаты исследования у больных 3-й группы свидетельствуют о значительной интенсификации процессов ли-попероксидации и умеренно сниженной активности общей ус. ед. Зп Контроль 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я Группы Щ§ Поступление 5-е сутки Рис. 4. Динамика КФА сыворотки крови у больных с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями. 24 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ антиоксидантной системы организма при поступлении в стационар. В динамике лечения коэффициент перераспределения продуктов липопероксидации волнообразно изменялся на фоне увеличения ОАОА сыворотки крови. У больных 4-й группы интенсификация ПОЛ имела стойкий выраженный характер: на всех этапах наблюдения отмечено явное преобладание конечных продуктов окисления над первичными. Постепенное увеличение (относительно низких исходных показателей) уровня активности антиоксидантной системы организма только в небольшой степени сдерживало значительную интенсивность липопероксидации, при этом плавное увеличение ОАОА сыворотки крови к моменту выписки соответствовало снижению Ко. Подобная картина изменений отмечена и у больных 5-й группы: чрезмерная активация липопероксидации за счет превалирования конечных продуктов объясняет неконтролируемый характер процессов ПОЛ на фоне истощения фондов общей антиоксидантной системы защиты организма. Полученные нами результаты позволили выявить клинико-иммунологические особенности течения распространенного и осложненного воспалительного процесса лица и шеи гиперергического типа реактивности организма. Но необходимо отметить многообразие проявлений распространенных одонтогенных флегмон ЧЛО и их осложнений, а также диагностических параметров. Поэтому основной нашей задачей было выявление единого, общего критерия, который мог бы суммарно отражать большинство изменений в организме при развитии заболевания и одновременно являться прогностических тестом дальнейшего течения процесса. Таким показателем может являться флогогенный потенциал организма, позволяющий оценить суммарный провоспалительный потенциал организма. Анализ результатов исследования КФА при поступлении больных на стационарное лечение выявил, что в 1, 2 и 3-й группах больных данный показатель превышает контрольные значения (рис. 4). При этом, в 4-й и 5-й группах больных отмечено значительное снижение КФА, ниже значений контрольной группы. Полученные результаты подтверждают соответствие степени выраженности флогоген-ного потенциала организма клинико-иммунологическим характеристикам заболевания. При анализе данного показателя в динамике лечения у больных 1, 2 и 3-й групп КФА значительно уменьшался, приближаясь к значениям контрольной группы, что свидетельствует об уменьшении флогогенных факторов и купировании воспалительного процесса в результате лечения. Повышение КФА организма у 4-й и 5-й групп больных указывает на неблагоприятное течение воспалительного процесса ЧЛО. Выводы 1. Анализ клинических проявлений заболевания и важнейших параметров гомеостаза позволил выявить 5 вариантов клинико-иммунологической картины распространенного и осложненного течения одонтогенных флегмон: гиперергически-нормергический; классический гиперерги-ческий; гиперергический вариант с максимально выраженной спонтанной активностью нейтрофилов (компенсированная форма); реактивный вариант (субкомпенсированная форма); ареактивный вариант (декомпенсированная форма). 2. Уровень флогогенной активности сыворотки крови у больных с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями является информативным методом исследования характера течения воспалительного процесса. 3. Изменение флогогенной активности сыворотки крови в динамике лечения может служить прогностическим критерием течения заболевания. Снижение данного показателя является положительным признаком течения забо- S S -H OO * " ‘ т £2 · CN О ES О ^ °8 £3 о о° °, ^ о о° о, о Io о8 § § § О о ES О о ^ CN CD о, -н “г о Го° О -н ^ Гмэ о о° т о ^ CN CD О, V IS J=P н о о 5 I= S в S3 ъ Λ U · >Х О І ^ К ^ к ж a g Ά С ° ^ о л X ^ с о 3 ? о х о X Λ о Cfi g о о п ü О IS 2 н s О W 0 iS 4 К § £ 8 & E о is cd ω н ca ° 2 1 ^ 1 о - о 1O H о ід ©, О v £ Ô P 5 s S ВЁ С IH ^ ° 15- 1 5 S " c 3 °, 5 ° 6 v S 5 s « в 2 G S ^ S &, ίί « Ä о О о О о X E S 2 S 0 х к ъ Λ U 2 S 1 In о К о X S л о о X о к Λ о Cfi g о о ч Ά м ω S iS <3 S Ά S3 ° о о 4 с 5 о 2 « о а ω tu E « I § о · ; £ 1 S ^ о “ S · ; SS ' н ^ ? 5 ί?°, CS о cs V V ^ S S3 5S s 2 ей В « X о Λ ω (-< Ч о о S Ж OS Ho -H | IS ^ X о Uw<u S ^ » О С cs О S о о а С ;ί н (U ш Я « « S <я S Ά И ° ^ <2 ^ с Λ о ч В ω H & SS о н о о и 3 * « « О й й ^ E о 25 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 левания, а его увеличение на фоне исходно низких значений служит неблагоприятным диагностическим параметром течения воспалительного процесса ЧЛО.

About the authors

E. A Durnovo

Yu. V Vysel’tseva

N. V Mishina

N. E Khomutinnikova

M. S Marochkina

Email: star@gma.nnov.ru

References

Supplementary files