THE USE OF BACTERIOPHAGES-BASED GEL IN COMPLEX TREATMENT OF PERIODONTAL INFECTIOUS AND INFLAMMATION DISEASES

Full Text

Актуальность. Современные исследования показывают, что заболевания пародонта являются одной из наиболее важных проблем в современной стоматологии. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у лиц в возрасте от 35 до 50 лет уровень заболеваемости пародонта составляет 69-98%. Основными этиологическими факторами в развитии заболеваний тканей пародонта учеными [1-5] принято считать: - микробный (неудовлетворительная гигиена полости рта, причины, способствующие ретенции зубного налета); - нарушение трофики тканей пародонта (токсические воздействия бактериальной флоры, системные заболевания, перегрузка тканей пародонта от нерационального ортопедического лечения, бруксизм и другие парафункции); - наследственность (иммунодефициты, генетические синдромы); - социальные факторы (вредные привычки, общее отношение к здоровью, рацион и режим питания). Многочисленные и многолетние исследования отечественных и зарубежных авторов доказали, что ведущим этиологическим фактором в развитии заболеваний тканей пародонта являются пародонто-патогенные бактерии [1-5]. Большая часть пародон-топатогенных бактерий представлена анаэробами, которые отличаются высокой адгезивностью, инва-зивностью и токсичностью. Представители пародон-топатогенных бактерий объединены в так называемый «красный комплекс», который включает в себя Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticula [2-4, 6-8]. При лечении пациентов с инфекционновоспалительными заболеваниями пародонта принято проводить стандартный алгоритм действий, эффективность которого доказана клиническими исследованиями [1, 3, 9, 10]. Этот алгоритм включает такие мероприятия, как мотивация пациента к предстоящему лечению, коррекция индивидуальной гигиены полости рта, профессиональная гигиена полости рта, хирургический этап лечения, включающий медикаментозное, нормализация окклюзии (избирательное пришлифовывание, ортопедическое и ортодонтиче-ское лечение). После тщательной механической об работки поверхности корня, которая в большинстве случаев улучшает клиническую картину, часто требуется местное или системное противомикробное воздействие [1-4, 9, 10]. В пародонтологической практике широко применяются антисептические и антибактериальные препараты, которые могут быть использованы на стоматологическом приеме и в индивидуальном уходе. Для антисептической обработки пародонтальных карманов и раневых поверхностей российские стоматологи наиболее часто используют 0,05% и 0,2% растворы хлоргексидина биглюконата, 3% раствор перекиси водорода [1, 3, 9, 12-14]. Зарубежные коллеги используют 0,5% бетадин, 0,5% хлорамин, а также 0,2% хлоргексидин в виде раствора и геля [2, 12-14]. Это антисептики широкого спектра действия, они эффективны в отношении большинства бактерий, грибов и вирусов. В домашних условиях пациентам чаще всего назначают самостоятельные полоскания 0,05% раствором хлоргексидина в составе различных эликсиров. Ассортимент антибактериальных препаратов общего действия, назначаемых в пародонтологической практике, включает в себя тетрациклины, пеницил-лины, нитроимидазолы, макродиды, линкозамины, хинолоны. Основной целью перорального приема антибактериальных препаратов является воздействие на пародонтопатогены, представленные, как правило, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Антибактериальные препараты местного Таблица 1. Побочные действия антисептических и антибактериальных препаратов, применяемых в пародонтологической практике Антисептические средства Антибактериальные средства Аллергические реакции Воздействие на нормофлору Диспептические расстройства Местное раздражающее дей- Снижение иммунитета вследствие на слизистую оболочку ствие интоксикации полости рта Неприятный вкус Окрашивание зубов Активизация хронических бактериальных инфекций Высокая вероятность развития грибковых заболеваний 18 клинические исследования Таблица 2. Структура нозологических форм заболеваний пародонта среди обследованных пациентов Диагноз Возраст пациентов (п = 172), годы Всего 35-40 41-45 46-50 Хронический катаральный гингивит 18 12 0 30 Хронический гипертрофический гингивит 8 0 0 8 Хронический генерализованный пародонтит легкой степени 18 12 2 32 Хронический генерализованный пародонтит средней степени 10 16 8 34 Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени 8 12 18 38 Рецессия десны 8 2 0 10 Патологии тканей пародонта не выявлено 12 8 0 20 действия (на основе метронидазола, доксициклина, тетрациклина, миноциклина) в большинстве случаев дают положительную клиническую динамику [1-4, 9, 11, 12, 14]. Несмотря на доказанную клиническую эффективность, и антисептики, и антибиотики имеют ряд недостатков, которые могут выражаться как в недостаточно эффективном действии (резистентность па-родонтопатогенов, формирование устойчивых штаммов микроорганизмов), так и выраженных побочных действиях [2, 12, 14]. Основные побочные действия отражены в табл. 1. Современная медицинская наука уделяет все большее внимание поиску средств, действие которых мо- Рис. 1. Взаимодействие бактериофага с бактериальной клеткой. Литический цикл (бактерия погибает): а — фаг впрыскивает в клетку свой генетический материал; b - инъецированная ДНК регулирует выработку компонентов бактериофага (капсула, факторы вирулентности); c, d - вирусная ДНК регулирует выработку компонентов бактериофага (капсула, факторы вирулентности); е - возникают новые флаги (морфогенез вируса); f — лизис бактериальной клетки и высвобождение фагов. жет селективно подавлять размножение патогенов, свойственных конкретному заболеванию. Одним из естественных природных агентов, способных избирательно воздействовать на микроорганизмы, являются бактериофаги (вирусы бактерий), впервые описанные русским микробиологом Н.Ф. Гамалея в 1889 г. и получившие свое название в 1917 г. благодаря Феликсу д’Эрелю. Однако предложенная еще в 1927 г. (до открытия антибиотиков) бактериофаготерапия не получила широкого распространения и внедрения в клиническую практику прежде всего в связи с отсутствием технической возможности исследования внутриклеточных процессов на генетическом уровне. Тем не менее в ряде стран ученые не оставляли идеи использовать «живые агенты» в борьбе с инфекцией не только в медицине, но также в сельском хозяйстве и ветеринарии. С развитием технического прогресса и появлением электронной микроскопии микробиологами были объяснены механизмы, с помощью которых бактериофаги способны воздействовать на бактерию. Схематически процесс взаимодействия вирулентных бактериофагов и бактерий представлен на рис. 1. Для борьбы с патогенами полости рта с доказанной ролью в развитии воспалительных заболеваний полости рта при участии российских микробиологов на базе НПЦ «Микромир» (Москва) создан препарат Фагодент, зарегистрированный в 2013 г. как профилактическое средство. Преимущества применения средств на основе бактериофагов показаны на рис. 2. В связи с этим представляется интересным изучить воздействие средства на основе бактериофагов к пародонтопатогенам в качестве альтернативы антибактериальным препаратам местного и общего дей- Таблица 3. Распределение пациентов по группам Группа Лечение Основная: КГ-ф (п = 20) ХГПл-ф (п = 16) Группа сравнения: КГ (п = 18) ХГПл (п = 16) Контрольная (п = 20) Комплексное пародонтологическое с применением геля Фагодент на основе бактериофагов Комплексное пародонтологическое Профилактическое применение геля Фагодент после проведения профессиональной гигиены полости рта 19 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 Таблица 4. Патогены - мишени композиции бактериофагов, входящих в состав профилактического средства Фагодент Тип дыхания/окраска по Граму Грамположительные бактерии Грамотрицательные бактерии Аэробы Анаэробы Staphylococcus aureus spp.; Streptococcus pyogenes spp. Streptococcus mutans; Streptococcus mitis; Streptococcus salivarius; Actinomyces spp.; Actinomyces israelii. Pseudomonas aeruginosa spp. ; Proteus vulgaris spp. ; Enterococcus faecalis Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Porphyromonas gingivalis; Bacteroides gracilis; Bacteroides forsythus; Prevotella intermedia; Fusobacterium spp. ; Treponema denticola,; Wolinella spp. ; Campylobacter spp. ствия при воспалительных заболеваниях пародонта. Цель исследования - изучить эффективность отечественного средства Фагодент в комплексном лечении хронического гингивита и хронического генерализованного пародонтита (легкой степени тяжести). Материал и методы Нами обследованы 172 человека в возрасте 35-50 лет, обратившихся с целью профилактического осмотра, проведения профессиональной гигиены полости рта за пародонтоло-гическим лечением в Клинико-диагностический центр ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ (г. Москва), а также в отделение пародонтологии и гигиены ООО «Клиника Боско» (Москва). Применялись клинические основные (сбор анамнеза, осмотр больного) и дополнительные (определение гигиенического состояния полости рта с применением упрощенного индекса гигиены УИГР по Green-Wermillion, а также паро-донтальный индекс ПИ по Russel, индекс гингивита по Loe, Silness, рентгенологическое, микробиологическое исследования) методы диагностики. Основными жалобами пациентов были: болезненность и кровоточивость десны, ее отечность и изменение цвета, неприятный запах изо рта, дискомфорт из-за зубного камня, оголение шеек зубов, подвижность зубов. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра оценивали состояние тканей пародонта, устанавливали диагноз и составляли план последующего лечения. Распределение пациентов по возрастным категориям и зарегистрированным нозологиям отражено в табл. 2. После установления диагноза в исследовании приняли участие пациенты с катаральной и гипертрофической формами гингивита (КГ; n = 38), а также пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГПл; n = 32). Основную группу составили 36 пациентов с указанными нозологическими формами (соответственно 20 и 16 пациентов), в комплексном лечении которых (профессиональном и индивидуальном) использовали отечественное средство Фаго-дент. В группу сравнения вошли 34 пациента (18 с КГ и 16 с ХГПл), при лечении которых применяли стандартные схемы. Контрольная группа составила 20 пациентов без признаков воспаления в полости рта, соматической патологии и вредных привычек, использующих препарат Фагодент в качестве профилактического средства после проведения профессиональной гигиены полости рта. Число пациентов в каждой из исследуемых групп отражено в табл. 3. Средство Фагодент представляет собой бесцветный прозрачный гель без запаха, со слабовы-раженным сладким вкусом. Гель включает композицию бактериофагов, активных в отношении патогенов, свойства которых описаны в табл. 4. У пациентов всех групп, включенных в исследование (не зависимо от методики лечения), были проведены забор и ана-эробизация микробиологического материала для дальнейшей проверки эффективности препарата Фагодент in vitro методом spot-тестирования в лаборатории НПЦ Микромир [16]. У пациентов контрольной группы и групп с хроническим катаральным гингивитом микробиологическим материалом служили зубные отложения, а у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом - содержимое пародон-тальных карманов (рис. 3). Средняя продолжительность выявления чувствительности к препарату составила 36 ч после предварительного культивирования на питательных средах. В случае эффективности препарата Фагодент на газоне бактериальной культуры определялась зона лизиса (отсутствие бактериального роста). Регистрацию гигиенического и клинических индексов проводили до лечения, через 1 и 3 мес после его начала. Сведения о чувствительности микрофлоры к средству Фагодент заносили в историю болезни однократно, по мере получения результата spot-тестирования. Лечение пациентов с хроническим гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом предполагало соблюдение общемедицинских принципов: комплексность, индивидуальность, последовательность, систематичность, взвешенность и сбалансированность [9]. Мотивация пациентов проводилась с использованием наглядных пособий и моделей челюстей для дальнейшего осознанного лечения и сотрудничества с врачом. Коррекцию индивидуальной гигиены полости рта выполняли с использованием таблетированных индикаторов зубного налета, одноразового гигиенического набора, интердентальных ершиков и флоссов. Затем проводили несколько сеансов профессиональной гигиены полости рта с использованием ультразвукового аппарата Piezon-master-600, скейлеров и кюрет Грейси, полировочных щеток и паст Detartrine-Z, Klint. После стихания острых проявлений воспалительного процесса пациентам с ХГПл выполняли кюретаж пародонтальных карманов с использованием кюрет Грейси, экскаваторов, удлиненных насадок к ультразвуковому наконечнику Piezon. После проведения перечисленных выше этапов пациентам группы КГ-ф на папиллярную и маргинальную десну тонким слоем наносили гель Фагодент. Пациентам группы ХГПл-ф проводили ирригацию пародонтальных карманов дистиллированной водой, полость рта изолировали от слю- Лизируют антибиотикоустойчивые патогенные микроорганизмы Рис. 2. Преимущества бактериофаготерапии. 20 клинические исследования Таблица 5. Средние сроки (в сут) купирования симптомов, сопровождающих воспалительные заболевания пародонта Симптом Группа КГ КГ-ф ХГП ХГП-ф Снижение 5,8±0,6 2,8±0,3 15,2±1,8 7,6±1 3,6±0,4 14,1±1,8 7,7±1 3,7±0,4 16,2±2 11,1±1,4 интенсивности кровоточивости десны во время чистки зубов и приема пищи Уменьшение 6±0,6 интенсивности болевого синдрома Уменьшение/ 5,1±0,5 исчезновение неприятного запаха изо рта ны, в пародонтальные карманы из шприца с помощью канюли вводили препарат Фагодент (рис. 4) . Через 15 мин процедуру заканчивали, полость рта не ополаскивали. После процедуры были даны рекомендации отказаться от приема пищи на 1,5-2 ч, исключить прием острой, соленой и кислой пищи. Исследуемое средство Фагодент также назначали в домашних условиях курсом 2-3 нед по 3 раза в день. Перед применением пациенты проводили тщательную чистку зубов с использованием ирригационных систем (Waterpik Ultra, Aquajet +), выдавливали на палец из тубы средство Фагодент полоской в 1-2 см и массирующими движениями наносили на десну в течение 2-3 мин. Самостоятельно использовать гель на основе бактериофагов рекомендовали проводить ежедневно утром, днем и перед сном. Результаты лечения оценивали с использованием анализа основных жалоб пациентов и данных объективного обследования. Результаты исследования Согласно полученным данным, индивидуальная гигиена полости рта до начала лечения у всех пациентов с патологией пародонта являлась неудовлетво рительной. Значения пародонтального индекса (ПИ), индекса гингивита (GI) и индекса кровоточивости (SBI) были выше нормативных значений у пациентов основной группы и группы сравнения (рис. 5). На фоне проводимого лечения во всех группах отмечена тенденция к снижению пародонтального индекса ПИ. Внедрение пособий в гигиеническое обучение показало хорошие результаты в группах КГ, КГ-ф, ХГПл-ф. Во всех группах уменьшились значения индекса кровоточивости (рис. 6). Данные опроса пациентов показали различную интенсивность процессов купирования симптомов, что отражено в табл. 5. Пациенты, применявшие гель Фагодент, отметили его приятный вкус, появление чувства комфорта после использования. Пациенты контрольной группы, использовавшие гель на основе бактериофагов, не наблюдали изменений в самочувствии. Двое пациентов из контрольной группы отмечали появление чувства свежести в полости рта в течение недели после окончания использования геля. Данные объективного обследования пациентов до и после проведенного комплексного пародонтологи-ческого лечения представлены в табл. 6. Результаты spot-тестирования показали высокую литическую активность бактериофагов, входящих в состав исследуемого средства Фагодент, в отношении микроорганизмов из содержимого пародонтальных карманов. При воздействии на микрофлору, полученную из зубных отложений, была также отмечена высокая активность средства. При воздействии на культуры, полученные из налета пациентов без проявлений воспаления, была зарегистрирована относительно невысокая литическая активность бактериофагов, что может свидетельствовать о преимущественном присутствии представителей нормофлоры полости рта (рис. 7). Таким образом, проведенное лечение в основном заключалось в неспецифических мероприятиях по Таблица 6. Динамика состояния пародонта по результатам индексной оценки у пациентов с ХГ и ХГпл в ходе комплексного лечения, эффективность применения геля Фагодент in vitro Группа УИГР ПИ SBI GI Эффективность геля Фагодент при проведении spot-тестирования, % К (n = 20) 1,7±0,2 0 0 0 15 КГ (и = 18) до лечения 2,9±0,3 - 21±2 2,0±0,2 78 1 мес 1,7±0,2 - 15±2 0,2±0,1 3 мес 2,0±0,2 - 10±1 1,8±0,2 КГ-ф (и = 20) до лечения 3,0±0,3 - 22±2 1,9±0,2 70 1 мес 0,8±0,1 - 9±1 0,1±0,1 3 мес 1,9±0,1 - 5±1 0,9±0,2 ХГПл (и = 16) до лечения 2,9±0,4 3,5±0,02 27±3 - 75 1 мес 1,9±0,3 2,2±0,1 15±2 - 3 мес 2,4±0,3 2,9±0,1 12±1 - ХГПл-ф (и = 16) до лечения 3,1±0,4 3,1±0,4 29±4 - 88 1 мес 1,3 ±0,2 1,9±0,3 10±1 - 3 мес 2,0±0,3 2,5±0,3 5±0,06 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 снятию инфекционно-воспалительного процесса и дальнейшем контроле за образованием зубного налета показало высокую эффективность, особенно в группе КГ-ф. Заключение Клиническими и лабораторными исследованиями групп пациентов с гингивитом и пародонтитом доказана эффективность средства Фагодент на основе бактериофагов в комплексном лечении инфекционновоспалительных заболеваний пародонта. Предложенная схема профессионального и индивидуального использования препарата Фагодент проста в выполнении, не требует специального оснащения, не оказывает существенного влияния на длительность стоматологического приема. Отсутствие побочных эффектов местного применения средства Фагодент в полости рта позволяет рекомендовать его для оптимизации пародонто-логического лечения и профилактики возможных инфекционно-воспалительных осложнений профессиональной гигиены полости рта.

About the authors

E. A Volkov

A.I.Evdokimov Moscow state University of medicine and dentistry Health Ministry

127473, Moscow

V. V Nikitin

Limited Liability Company «Clinica Bosco»

119049, Moscow

G. S Pashkova

A.I.Evdokimov Moscow state University of medicine and dentistry Health Ministry

127473, Moscow

K. E Isadzhanyan

A.I.Evdokimov Moscow state University of medicine and dentistry Health Ministry

127473, Moscow

V. M Popova

Limited Liability Company «Micromir»

197031, Moscow

E. L Zhilenkov

Limited Liability Company «Micromir»

197031, Moscow

References

Supplementary files