TREATMENT OF PATIENTS WITH SKELETAL FORMS OF DISTAL OCCLUSION, COMPLICATED PARTIAL ABSENCE OF TEETH

Full Text

Актуальность проблемы. Скелетные формы дис- тальной окклюзии являются одними из наиболее рас- пространенных форм зубочелюстных аномалий и, по данным различных специалистов, встречаются у 13–27% обследованных пациентов [1, 3, 10]. Основной мотивацией обращения пациентов к челюстно-лицевым хирургам является улучшение эстетики лица [5, 6], однако лечение таких пациентов нельзя рассматривать только с позиций эстетической коррекции. При лечении должны учитываться как эстетические, так и функциональные аспекты патологии. Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется дефектами и деформациями зубных рядов, лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфофункциональных “соотношений его элементов и их эстетических пропорций” [2, 6]. Выбору метода лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), разноречивы [2, 7–9]. Одним из основных критериев оценки качества лечения и наличия рецидивов у пациентов с зубочелюстными аномалиями и с дистальной окклюзией, в частности, является конечное состояние зубных рядов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Цель – разработка алгоритма реабилитации пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов. Подготовка зубных рядов к хирургическому лечению у таких пациентов играет определяющую роль. Это касается не только ортодонтической, но и ортопедической подготовки, ведь у пациентов с дистальной окклюзией, осложненной частичным отсутствием зубов, встает вопрос рационального протезирования. Классическое мостовидное протезирование в таких случаях не может быть применено, ввиду того что в процессе как ортодонтической подготовки, так и дальнейших хирургических манипуляций зубы могут перемещаться, чему могут помешать мостовидные конструкции. Оптимальным методом протезирования дефектов зубных рядов при подготовке к ортогнатической операции, на наш взгляд, является дентальная имплантация. Таким образом, ортопедическая подготовка полости рта становится полноценным этапом лечения пациентов с дистальной окклюзией, который имеет свои показания и противопоказания, алгоритм и сроки проведения в комплексе с лечением основного заболевания. Материал и методы Проведено обследование и комплексное лечение 12 паци- ентов со скелетным типом дистальной окклюзии, осложнен- ной частичным отсутствием зубов. Пациенты приходили на консультацию к челюстно-лицевому хирургу после клинико- рентгенологической диагностики у врача-ортодонта. Орто- донт принимал решение о необходимости проведения ортогнатической операции, поэтому у пациентов было пред- варительное понимание плана лечения. На первичной кон- сультации у хирурга выясняли наличие возможных противо- показаний к хирургическому лечению и разъясняли пациенту этапность, объем и сроки лечения. После получения согласия приступали к этапу планирования. Все пациенты имели сопутствующее отсутствие зубов. При концевых дефектах первым этапом лечения были уста- новка дентальных имплантатов и временное протезирование на имплантатах. Следует отметить, что в подобных клиниче- ских ситуациях изготавливали хирургические шаблоны для определения позиции имплантатов с учетом планируемого ортодонтом перемещения зубов. Для этого врач-ортодонт производил расчеты на гипсовых моделях челюстей, отмечал будущее положение зубов, после чего техник, имея ориен- тиры, проводил wax-up-моделирование и изготавливал хи- рургический шаблон. При включенных дефектах и наличии необходимости создания места в зубном ряду для установки имплантата/имплантатов сначала проводили ортодонтиче- ское лечение, потом устанавливали имплантаты. Хирург устанавливал имплантаты по изготовленному хирургическому шаблону. Через 3 мес на нижней челюсти и через 6 мес на верхней челюсти раскрывали имплантаты на формирователях десны. Далее проводили временное протези- рование с использованием пластиковых коронок на винтовой фиксации, после чего пациент поступал на ортодонтическое лечение. Основными задачами предоперационной подготов- ки являются нормализация положения и наклона зубов, вы- равнивание окклюзионной кривой и координация размеров верхнего и нижнего зубных рядов. Челюстно-лицевой хирург осматривал пациента каждые 3 мес, внося при необходимо- сти коррективы в процесс подготовки. После окончания ортодонтической подготовки проводи- ли предоперационное планирование, включающее рентге- нологическое исследование (ОПТГ, ТРГ в прямой или бо- ковой проекциях), цефалометрический анализ, модельную хирургию и изготовление операционного хирургического шаблона. Для данной группы пациентов в обязательном по- рядке изготавливали новые временные коронки. Для этого снимали слепки с зубных рядов со слепочными модулями, перенося таким образом на гипсовые модели положение имплантатов. Далее, согласно данным цефалометрических расчетов и компьютерного планирования, проводили мо- дельную хирургию в артикуляторе (SAM III) – перемеща- ли челюсть в правильное положение. После постановки Рис. 1. ОПТГ пациентки до начала лечения (а) и после уста- новки имплантатов, временного протезирования и наложе- ния брекет-системы (б). 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 Рис. 2. ТРГ пациентки перед ортогнатической операцией (а) и через 1 год после нее (б). моделей челюстей в правильное положение отдавали арти- кулятор технику, который изготавливал новые временные коронки с максимальным фиссурно-бугорковым контактом между зубами-антагонистами, что позволяет правильно по- зиционировать челюсти во время операции. После этого из- готавливали хирургический интраоперационный шаблон- позиционер. Следующим этапом производилась ортогнатическая опе- рация. Сначала выполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, после чего по шаблону уста- навливали ее в правильное положение и накладывали тита- новые мини-пластины для остеосинтеза. Затем проводили остеотомию верхней челюсти по Ле Фор с фрагментацией (боковые фрагменты справа и слева, фронтальный фрагмент, срединный фрагмент, содержащий шов). Зубные ряды устанавливали в состояние центральной окклюзии, затем прово- дили остеосинтез. На 2-й день после операции устанавливали межчелюст- ные эластические тяги. Это необходимо для стабилизации перемещенных сегментов верхней челюсти и сохранения межзубных контактов. Как правило, при хорошем сопо- ставлении сегментов и жесткой фиксации достаточно одной центральной скелетной тяги, которая сохраняется в течение 3 мес и служит для направления движений нижней челюсти при открывании рта. После выписки (7–10-й день) пациентов направляли на ортодонтическое лечение, которое продолжалось в течение 4 мес. Постоянное протезирование на имплантатах проводили через год после операции, когда был очевиден результат проведенного лечения и отсутствовал рецидив. Результаты лечения продемонстрирова- ны клиническим примером (рис. 1–4). Критериями успешного лечения мы считали нормальное положение височно- нижнечелюстного сустава с обеих сторон, удовлетворительное состояние централь- ной окклюзии, а также состояние жева- тельного аппарата, позволяющее полно- стью выполнять жевательную функцию, и удовлетворение пациента своим внешним видом. Заключение Комбинированный подход к лечению пациентов с дистальной окклюзией, ослож- ненной частичной потерей зубов, позволя- ет оптимально и сбалансированно решать несколько задач: нормализовать положение и наклон зубов, что обеспечит правильное распределение жевательной нагрузки, а также улучшить эстетику улыбки и лица. В лечении пациентов с аномалиями Рис. 3. Фото пациентки в профиль до операции (а) и через 1 год после нее (б). 22 челюстей всегда участвует группа специ- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя во время выполнения хирургического лечения и в по- слеоперационном периоде. Рис. 4. ОПТГ через 1 год после операции. алистов. Основными участниками её являются орто- донт и челюстно-лицевой хирург. Задача ортодонта заключается в правильной подготовке зубных рядов к операции и послеоперационная ортодонтическая коррекция. Кроме ортодонта и хирурга, в лечении пациента участвуют специалисты других стоматоло- гических профилей: терапевт, пародонтолог, гигие- нист. Частичное отсутствие зубов у пациентов со ске- летными формами дистальной окклюзии существен- но осложняет лечение. Обычно при отсутствии зубов пациенты обращаются к стоматологу-ортопеду. Очень важно при первичном обращении пациента провести грамотную дифференциальную диагностику и уви- деть не просто частичную адентию, а комплексную патологию зубочелюстной системы. Обычное ортопе- дическое лечение, а также маскирующая ортодонти- ческая коррекция не являются этиотропным лечени- ем таких пациентов. Результат такого лечения будет нестойким и приведет к ранним рецидивам и/или по- тере зубов, что спровоцирует дальнейшее повторное лечение. Основной задачей ортогнатического лечения является, помимо эстетической коррекции, форми- рование полноценной окклюзии – ортогнатического прикуса с правильным положением не только всех зубов и протезов, но и височно-нижнечелюстного су- става, а также нормального функционирования всех групп жевательных мышц. Современные методы ком- пьютерной диагностики и планирования позволяют провести всестороннюю оценку имеющейся патоло- гии и правильно выбрать метод лечения с учетом ин- дивидуальных особенностей в каждом клиническом случае. Таким образом, использование дентальных им- плантатов для временного и постоянного протезиро- вания является методом выбора в комплексе лечения пациентов со скелетной формой дистальной окклю- зии, позволяющим достигнуть хороших результатов

About the authors

S. Yu Ivanov

Nizhny Novgorod state medical Academy

Department of maxillofacial surgery and implantology Nizhny Novgorod

M. Yu. Fomin

Centre of stomatology and maxillo-facial surgery

Obninsk

A. B Dymnikov

”Group of companies MEDSI” Polyclinic № 2

A. A Muraev

Nizhny Novgorod state medical Academy

Department of maxillofacial surgery and implantology Nizhny Novgorod

References

Supplementary files