THE ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF PHOTODYNAMIC THERAPY WITH THE NEW PHOTOSENSITIZER “RADADENT PLUS” IN THE TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF THE ORAL CAVITY

Full Text

Основу фотодинамической терапии (ФДТ) составляет способность некоторых химических препаратов, называемых фотосенсибилизаторами (ФС), в присутствии кислорода сенсибилизировать биологические системы к воздействию светового излучения с определенной длиной волны [5, 13]. В стоматологической практике ФДТ хорошо зарекомендовала себя при лечении воспалительных заболеваний челюстнолицевой области [19]. Несомненным преимуществом этой методики является селективность воздействия на патогенные микроорганизмы, высокая антибактериальная эффективность наряду с отсутствием резистентности микроорганизмов к указанному воздействию [23]. Широкому распространению ФТД способствуют простота использования, быстрота получения клинического эффекта, а также отсутствие неприятных ощущений и побочных действий у пациента во время проведения процедуры. По мнению ряда авторов, ведущую роль в развитии воспалительных процессов в полости рта занимает резистентная облигатно-анаэробная и микроаэрофильная флора [12, 15]. Вместе с тем выбор препаратов для антибактериальной терапии затруднен, так как в возникновении и развитии большинства форм стоматогенной инфекции участвует не один возбудитель, а микробные ассоциации из 5-8 видов микроорганизмов и более. Кроме того, в последние годы наблюдается увеличение резистентности многих штаммов микроорганизмов к антибиотикам [7, 12], поэтому возрастает опасность развития послеоперационных осложнений [4]. Антибактериальная эффективность ФДТ в отношении микрофлоры полости рта зависит от типа и концентрации ФС, параметров используемого лазерного излучения, локализации обрабатываемой области и формы организации микроорганизмов. Различают следующие группы ФС: порфирины, хлорины, бактериохлорины, фталоцианины, тексафирины и пурпурины. Каждому типу ФС соответствует определенная длина волны, требуемая для его активации [5], поэтому весьма важным фактором, с точки зрения проницаемости в тканях живого организма [8]и достижения максимального эффекта, является длина волны лазерного излучения [2]. Развитие ФДТ направлено на разработку современных ФС, имеющих меньшую токсичность и более эффективно накапливающихся на бактериальных клетках [3, 11], а также на совершенствование лазерного оборудования, предназначенного для активации ФС. В литературе приводятся данные об эффективности систем ФДТ в отношении различных грамположитель-ных и грамотрицательных микроорганизмов [8, 12]. На данный момент препараты на основе хлорина е6 представляют собой наиболее современные и эффективные ФС, которые адаптированы для применения в стоматологии [20, 22]. Целью настоящей работы являются разработка, применение и оценка эффективности нового ФС хлоринового ряда «РадаДент плюс» при лечении воспалительных стоматологических заболеваний. Материалы и методы В работе был использован ФС тканей к световому излучению «РадаДент плюс» в форме геля для лечения воспалительных заболеваний пародонта и в форме раствора для лечения хронических апикальных периодонтитов (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08622 и 2010/08621 ООО «РАДА-ФАРМА»). Активным веществом «РадаДент плюс» является субстанция «Радахлорин», разработанная для применения в онкологии, содержащая композицию из трех циклических тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D). Основными компонентами субстанции являются хлорин натрия е6, хлорин натрия р6, пурпурин 5 [9, 11].Субстанция «Радахлорин» представляет собой 7% водный раствор хлоринов, используемый для приготовления различных лекарственных форм, в том числе «РадаДент плюс» (0,1% гель и 0,35% раствор) [6]. Оборудование для фотодинамической терапии. На российском рынке представлено большое количество диодных лазеров для проведения ФДТ. Не может не радовать и то, что они в большинстве случаев произведены в России и представляют собой лазеры с определенной длиной волны, специфичной для активации того или иного ФС. Имеется также оборудование с достаточно мощными светодиодами, которое также может быть использовано для активации ФС. В нашей работе источником лазерного излучения являлся 38 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Насадка Внешний вид Для облучения фронтального отдела верхней и нижней челюстей <31 С цилиндрическим диффузором для облучения квадранта челюсти ■ % С полимерным рассеивателем для облучения дистальных отделов верхней и нижней челюстей - Рис. 1. Виды оптоволоконных насадок для ФДТ полости рта. лазерный аппарат «Лахта-Милон» и светодиодный аппарат «Фотодин-К». Лазерный аппарат «Лахта-Милон» разработан компанией «Милон» (Россия) для применения в стоматологической практике, генерирует волны длиной 662 нм, предназначенные для ФДТ воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Учитывая большую вариабельность при выборе параметров лазерного излучения, которые зависят от вида и объема облучаемых тканей, а также от характеристик применяемых световодов, мы разработали интерфейс для указанного аппарата, адаптированный к стоматологической практике. Этим достигнута удобная и быстрая настройка лазера, которая обеспечивает эффективное применение этой инновационной технологии, а также уменьшает риск ошибок и осложнений при ее клиническом применении практикующими врачами. Для указанного лазера имеется широкий спектр насадок-световодов (рис. 1) для облучения как сегмента челюсти, так и локальных поражений. При проведении ФДТ хронического апикального периодонтита использовали новый одноразовый полимерный световод диаметром 200 мкм, разработанный по нашим рекомендациям ООО «Полироник» (Россия). Отличительной особенностью этого световода (рис. 3) является то, что он выполнен полностью из гибкого полимера, что исключает его отлом в корневом канале в отличие от кварцевых световодов. Данный световод является одноразовым и недорогим, что может способствовать быстрому внедрению его в стоматологическую практику. Для проведения ФДТ в пределах наружной поверхности слизистой оболочки полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта применен светодиодный фототерапевти-ческий аппарат «Фотодин-К» с длиной волны 660 нм и максимальной выходной мощностью 900 мВт. Для указанного аппарата имеется набор насадок-световодов ( см. рис. 3) для облучения локальных поражений. При использовании насадок выходная мощность снижается до 300 мВт, что увеличивает длительность проведения процедуры. В исследование были включены 90 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, страдающих хроническим катаральным гингивитом, хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени и/или хроническим апикальным периодонтитом. Критерием исключения являлось наличие у пациентов выраженной соматической патологии. Пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями пародонта, были разделены на 4 группы: группы сравнения (1-я и 3-я) и основные группы (2-я и 4-я) по 15 человек в каждой группе. В 1-ю и 2-ю группы были включены пациенты с хроническим катаральным гингивитом, в 3-ю и 4-ю - с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени. Пациенты с хроническим апикальным периодонтитом были разделены на 2 группы - контрольную группу (5-я) и целевую группу (6-я) - по 15 человек в каждой группе. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародон-та из групп сравнения в комплексную терапию был включен комбинированный антибактериальный препарат «Метрогил Дента». У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта из основных групп в комплексную терапию был включен курс ФДТ. После проведения профессиональной гигиены полости рта осуществляли аппликационное нанесение геля «РадаДент плюс» в количестве 0,1 мл/см2 на воспаленный участок ткани и зубодесневой карман (пародонтальный карман) (рис. 4, а, на вклейке). Слизистую оболочку десны с нанесенным ФС изолировали индивидуальными пластиковыми каппами (рис. 4, б, на вклейке). Экспозиция ФС составляла 45 мин, после чего гель смывали водой (рис. 4, в, на вклейке). Далее проводили световое воздействие излучением с длиной волны 662 ± 3 нм (рис. 4, г, на вклейке). У каждого пациента проводили 3 сеанса ФДТ с интервалом 2 сут. При гингивите эффективная световая доза составляла 2,5 Дж/см2, время облучения в среднем достигало 6 мин на область одной челюсти. При пародонтите легкой степени эффективная световая доза составляла 6 Дж/см2, время облучения в среднем достигало 12 мин. Микробиологическое исследование содержимого зубодесневых карманов проводили до лечения и после него. В группах пациентов с хроническим апикальным периодонтитом проводили тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов инструментами K-file, Protaper и растворами натрия гипохлорита (0,5%), ЭДТА, хлоргексидина (0,05%). В целевой группе перед временной и постоянной пломбировкой корневых каналов добавляли этап ФДТ. После просушивания корневого канала бумажными пинами (рис. 5, а, на вклейке) раствор ФС «РадаДент плюс» вводили в корневой канал из одноразового инсулинового шприца из расчета 0,02 мл на 1 корневой канал (рис. 5, б, на вклейке). Затем производили экспонирование ФС в течение 5 мин [12] (рис. 5, в, на вклейке), после чего канал промывали дистиллированной водой из расчета 3 мл на 1 корневой канал (рис. 5, г, на вклейке). После высушивания канала бумажными пинами в канал вводили световод диаметром 200 мкм (рис. 5, д, на вклейке). Каждый корневой канал облучали в течение 1 мин лазерным излучением с длиной волны 662 нм и мощностью 200 мВт (рис. 5, е, на вклейке). Затем производили обтурацию корневых каналов временной либо постоянной пломбировочной пастой в зависимости от клинической картины. В целевой и контрольной группах постоянную пломбировку корневых каналов производили при отсутствии после постановки временной пломбы в течение 5 дней таких клинических симптомов, как гиперемия слизистой оболочки в области исследуемого зуба, отрицательные результаты перкуссии, отсутствие экссудации из корневого канала. При сохранении симптомов хронического апикального периодонтита продолжали противовоспалительную терапию. Оценку степени болезненности проводили с использованием цифровой рейтинговой шкалы (NRS) [16]. Статистические расчеты производили с помощью пакета SPSS, версия 14. Использованы описательные статистики, визуализация данных при помощи диаграмм и таблиц. Для отображения разброса значений и других характеристик переменных использованы коробчатые диаграммы [1]. Для Световод-насадка Внешний вид С точечным рассеивателем, длина 50 мм, диаметр 4 мм «--- С полимерным рассеивателем, диаметр 10-12 мм * Ч'. Рис. 3. Набор насадок световодов к фототерапевтическому светодиодному аппарату "Фотодин-К". 39 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2013 ,п rZ Г_Г_ S ш Q- * * * р<хл юоі— кхя^д І--,- | _ W < Щ Q. Я 4* S CO 0- * 1 * * Ш7?1 я СО 1 < m о. X -> п со о s *■ CO До лечения § *■ со Сразу после лечения § *■ со Через 3 мес 5 *■ ю Через 6 мес Через 12 мес Е88881 Пациенты 1-й контрольной группы !%^| Пациенты 2-й основной группы с ФС Рис. 6. Сравнительная клиническая оценка эффективности методов лечения на этапах исследования c применением "РадаДент плюс" и "Метрогил Дента" у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом 1-й и 2-й групп. * - достоверные (p < 0,05) различия при сравнении показателей в группах. юас/Л «Л RSotvvl КХТ//1 «Р 1 < 1 К 1 ш К>У/\ ШГ77І R5S1 w ' < ' К ' S ю ' < КЯЯ771 К m со 1 < ВН7Я ВЯтт, К m KSU, ЫУ/ со 1 < 1 VSVAYZA-r* К ш X 1 w о х | » О 1 * со § * со і * со До лечения Сразу после лечения Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес Ijjjjjjjjjjl Пациенты 3-й контрольной группы V///A Пациенты 4-й основной группы (ФДК с «РадаДент плюс») Рис. 7. Сравнительная клиническая оценка эффективности методов лечения на этапах исследования c применением "РадаДент плюс" и "Метрогил Дента" у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени 3-й и 4-й групп. * - достоверные (p < 0,05) различия при сравнении показателей в группах. оценки различий был использован непараметрический статистический тест - метод Манна-Уитни, предназначенный для сравнения независимых выборок [10]. Различия признавали значимыми при уровне значимости p < 0,05. Результаты и обсуждение Следует отметить, что ни у одного из пациентов не отмечалось побочных явлений, неприятных ощущений как во время процедуры ФДТ, так и после нее. Результаты лечения в группах пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. До начала лечения у пациентов всех групп исходные значения клинических индексов были достаточно высокими, контрольные осмотры, проведенные сразу после лечения и через 3, 6 и 12 мес после проведенных курсов лечения, выявили увеличение воспалительного процесса в тканях десны во всех группах. У пациентов, пролеченных методом ФДТ с ФС «РадаДент плюс», однако, отмечено значительное улучшение стоматологических индексов (рис. 6). По данным микробиологического исследования, у каждого пациента выявляли представителей 1-3 штаммов микрофлоры. Наиболее часто выявляли Streptococcus intermedius, Prevotella spp., Fusobacterium spp. До лечения стабилизирующая резистентная микрофлора была представлена микроаэрофильными стрептококками St. sanguis, St. salivarius, St. mitis, а также Enterobacter spp. и Lactobacillus spp. Следует отметить, что состав микрофлоры при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите легкой степени существенно не различался. Это определяет идентичность антибактериального лечения при этих нозологических формах. При изучении качественного и количественного состава микрофлоры установлено, что при использовании комбинированного препарата «Метрогил Дента» включающего противоанаэробный компонент (метронидазол) и антисептик (хлоргексидин) и не оказывающего избирательного действия, наблюдалось существенное подавление стабилизирующего микробиоценоза микрофлоры полости рта (рис. 8). На этом фоне наблюдалось умеренное увеличение количества грибов рода Candida, что свидетельствовало о начале развития дисбиоза полости рта и, по данным В. Н. Царева и соавт., способствует хронизации воспалительных процессов в пародонте. При проведении ФДТ с «РадаДент плюс» отмечено не только уменьшение микробной обсемененно-сти потенциально патогенными бактериями, но и сохранение количественного и качественного состава стабилизирующей микрофлоры (см. рис. 8). Такое соотношение между основными видами микрофлоры полости рта максимально приблизилось к норме; следовательно, мы можем говорить о санирующем эффекте рассматриваемого метода лечения заболеваний паро-донта. Результаты лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. При сравнении степени болезненности при вертикальной перкуссии зуба у пациентов контрольной и целевой групп в первое посещение, перед лечебными процедурами, показатели не имели достоверных различий, что свидетельствует об однородности патологических процессов у пациентов исследуемых групп (рис. 9). Непосредственно после проведения сеанса ФДТ в контрольной группе отмечалось уменьшение экссудации из корневого канала, уменьшалась либо исчезала гиперемия мягких тканей в области исследуемого зуба, болезненность 40 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 25 “I 20 - 15 - 10 - 5 - О До лечения После лечения ФДТ До лечения После лечения «МетрогилДента» КШ Патогенная микрофлора Стабилизирующая микрофлора Candida, albicans 6-і 5 - £ о з -2 -1 - 2 3 Посещения Контрольная группа Целевая группа Рис. 9. Сравнение степени болезненности при вертикальной перкуссии исследуемого зуба в контрольной и целевой груп- Рис. 8. Сравнительная микробиологическая оценка эффективности методов лечения на этапах исследования у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. при вертикальной перкуссии. Во второе посещение перед проводимым лечением отмечено достоверное уменьшение болезненности при перкуссии исследуемых зубов в 3,5 раза, а в третье посещение - в 5,2 раза по сравнению с исходными данными (р < 0,05). В контрольной группе после первого посещения болезненность при вертикальной перкуссии исследуемого зуба не изменялась у большинства пациентов, незначительно уменьшалась экссудация из корневого канала, отмечалась самопроизвольная боль. При оценке болезненности во второе и третье посещение мы получили достоверное снижение этого показателя в 1,5 и в 3,8 раза соответственно по сравнению с исходными данными (р < 0,05; см. рис. 9). Сравнение болезненности у пациентов целевой и контрольной групп во второе посещение показало, что болезненность в целевой группе была достоверно в 2,4 раза меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05). В третье посещение мы также получили достоверное снижение в 1,4 раза этого показателя у пациентов контрольной группы (р < 0,05; см. рис. 9). Средняя степень болезненности в первое, второе и третье посещения в контрольной группе составляла 5,4 ± 0,98, 3,6 ± 1,12 и 1,4 ± 0,63 балла соответственно. В целевой группе средняя степень болезненности при первом, втором и третьем посещениях составляла 5,2 ± 1,4, 1,4 ± 0,7 и 1 балл соответственно. Таким образом, применение ФДТ дает более выраженный противовоспалительный эффект, клинические проявления которого отмечаются даже при первом посещении. Это позволило существенно (почти в 2 раза) сократить сроки лечения. Таким образом, количество посещений в контрольной группе составило 3,3 ± 0,5, а в целевой - 2,2 ± 0,4 (р < 0,05). Электронограммы, полученные с помощью электронного микроскопа, показывают наличие бактериальной биопленки и значительную бактериальную обсемененность корневого канала (рис. 10, а, на вклейке). После проведения ФДТ наблюдается нарушение структурной целостности бактериальной биопленки и уменьшение количества бактерий (рис. 10, б, на вклейке). Заключение У всех пациентов с воспалительными заболеваниями па-родонта после трех сеансов ФДТ был получен выраженный противовоспалительный эффект. При изучении качественного и количественного состава микрофлоры установлено, что при использовании ФДТ происходит не только уменьшение микробной обсемененности потенциально патологическими видами, но и сохранение количественного и качественного состава стабилизирующей микрофлоры. Такое соотношение между основными видами микрофлоры полости рта максимально приблизилось к норме [14]; следовательно, мы можем говорить о санирующем эффекте рассматриваемого метода лечения заболеваний пародонта. Применение метода ФДТ в комплексе с механической и медикаментозной обработкой корневого канала зуба достоверно сокращает сроки лечения на одно посещение, достоверно (р < 0,05), уменьшает степень болезненности при вертикальной перкуссии во второе посещение по сравнению с показателями в контрольной группе. ФДТ с ФС “РадаДент плюс” оказывает разрушающее воздействие на микробную биопленку в корневых каналах зуба, а также на колонии бактерий, располагающихся на ней. Можно предположить, что высокая эффективность указанного ФС обусловлена его удачно подобранным сложным химическим составом. Один из его компонентов (хлорин е6) обладает тропностью к воспалительной ткани, другой (хлорин р6) имеет сродство к бактериальной стенке, а третий (пурпурин5) тропен к митохондриям бактериальной клетки [7, 11]. Таким образом, “РадаДент плюс” действует как на бактериальный, так и на сосудистый компонент, т. е. на 2 звена воспалительного процесса. Таким образом, технология ФТД с использованием отечественного ФС и оборудования может быть рекомендована для широкого применения в стоматологической практике для профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта.

About the authors

I. A Shugaylov

A. R Dganchatova

A. A Maximenko

Email: 30mble@mail.ru

References

Supplementary files