Dynamics of dental status in the process of orthopedic rehabilitation of patients with diseases of cardiovascular system

Full Text

Стоматологическое здоровье населения является объектом многочисленных исследований, определяет такие аспекты человеческого бытия, как возможность полноценно питаться и реализовывать социальные функции трудовой и коммуникативной деятельности [1-3]. Стоматологическая помощь - одна из самых массовых по обращаемости населения. Посещение стоматолога для всех без исключения пациентов представляет собой довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор, что нередко провоцирует осложнения общего характера [4]. Важнейшим осложняющим фактором при ортопедическом лечении стоматологических больных является наличие у них заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), чрезвычайно широко распространенных среди лиц с частичной адентией. Известно выраженное влияние заболеваний ССС на трофику тканей. Воспалительная реакция в тканях пародонта и изменения тканевого кровотока приводят к более глубоким поражениям зубочелюстной системы, которые в свою очередь ухудшают физиологическое состояние пациента. Степень такого взаимовлияния изучена недостаточно. Цель исследования - повышение эффективности ортопедической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями ССС. Материал и методы Наблюдения были проведены на базе кафедры ортопедической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета. Для выполнения задач исследования сформированы 2 группы стоматологических больных с частичными дефектами зубных рядов (К08.1. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или местного периодонтоза), подлежащих замещению несъемными протезами (113 человек) (см. таблицу). В группу I были включены лица с заболеваниями ССС (Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99)). Длительность хронических общих заболеваний составила в среднем 3,3 ± 0,4 года. Возраст больных варьировался от 26 до 50 лет (в среднем 42,8 ± 1,3 года), среди обследованных было 36 мужчин и 77 женщин. Дефекты зубных рядов III, IV классов по Кеннеди в отдельности и в сочетаниях локализовались как на нижней, так и на верхней челюсти. Группа II (соматически здоровые лица) разделена на две подгруппы в зависимости от состояния пародонта: - Па - со здоровым пародонтом (28 человек); - Иб - с заболеваниями пародонта (K05.1. Хронический гингивит; K05.3. Хронический пародонтит) (14 человек). У всех больных группы I регистрировали заболевания пародонта. Комплексное изучение стоматологического статуса проводили: - при первичном обследовании; - после предпротезной санации полости рта в объеме удаления зубов, лечения зубов и пародонта; - после ортопедического лечения. Таблица 1. Распределение больных по группам Характеристика клинического материала По состоянию здоровья Группа I (заболевания ССС) Группа II (соматически здоровые) n = 71 n = 42 По полу Мужчины Женщины n = 36 n = 77 По возрасту, годы 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет n = 14 n = 42 n = 57 По локализации дефектов на челюстях Верхняя че- Нижняя челюсть Верхняя и нижлюсть няя челюсти n = 46 n = 19 n = 48 По топографии дефектов зубного ряда (по Кеннеди) III класс IV класс III и IV класс n = 60 n = 19 n = 34 По состоянию пародонта Интактный Гингивит Локализован- Генерализован- ный пародонтит ный пародонтит n = 28 n = 9 n = 66 n = 10 34 клинические исследования Количество зубов 15,0 12,2 13,4 14,6 Bgggjjj Группа I ШЭ Группа На Традиционная схема обследования пациентов со стоматологической патологией включала опрос, осмотр, пальпацию, аускультацию и окклюзионную диагностику. Обследование проводили в определенной последовательности. Динамическое обследование зубочелюстной системы включало индексную оценку состояния зубов и пародонта на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ [5, 6]. Обследование зубочелюстной системы предусматривало индексную оценку состояния зубов и пародонта (интенсивность кариеса по индексу КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), коммунальный пародонтальный индекс (CPI), индекс гигиены полости рта упрощенный (ИГР-У), распространенность некариозных поражений, заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), деформаций зубных рядов) на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ [7]: Клиническое обследование сопровождалось рентгенологическим исследованием зубочелюстной системы с использованием ортопантомографов Planmeca Proline XC и OP100D (Финляндия), визиогра-фов Max 70 HF/DS (Италия) и IRIX 70 (Германия), а также компьютерных томографов Galileos (Германия) и Planmeca Promax 3D (Финляндия). Для углубленного стоматологического обследования применяли дополнительные субъективные и объективные методы оценки состояния зубочелюстной системы. Целенаправленное обследование больных для первичной оценки функционального состояния зубочелюстной системы проводили по Гамбургскому тесту с учетом частоты выявления 6 предусмотренных тестом признаков [8]. Жевательную эффективность определяли по длительности жевания тестового продукта (орех) и количеству жевательных движений. Для анализа биоэлектрического потенциала и симметричности сокращения жевательных мышц использовали электромиограф EMG II (США) при расслабленном состоянии мышц и максимальном сжимании зубов [9]. Молекулярно-генетическую диагностику микрофлоры пародонтальных карманов проводили методом мультипрай-мерной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением пародонтопатогенных бактерий Prevotella intermedia (Pi), Tannerella forsythensis (ТІ), Treponema denticola (Td), -Actinobacillus actinшmycetemcomitans (Aac), Porphyromonas gingivalis (Pg) [10]. Лабораторные методы исследования показателей местного иммунитета и неспецифической защиты в полости рта включали определение IgA, IgG, S-IgA (секреторного IgA) посредством радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини и активности лизоцима по методике О.В. Бухарина. pH смешанной слюны определяли с помощью pH-метра Orion 420A (США). Результаты и обсуждение Результаты индексной оценки в ходе клинического обследования зубов и пародонта свидетельствовали о существенной разнице в состоянии полости рта при наличии дефектов зубных рядов между здоровыми лицами и имеющими сопутствующие заболевания. На рисунке представлены результаты сравнительной оценки основных показателей состояния полости рта при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и у страдающих заболеваниями ССС. Интенсивность кариеса по индексу КПУ в группе II составляла 13,4 ± 0,4, в группе I - 15,0 ± 0,6. Интенсивность заболеваний пародонта по CPI у пациентов с сопутствующей патологией была в 2 раза выше (4,0 ± Сегменты пародонта 4,1 о«4 Баллы 2,5 2,0 2 4 2,2 ’ ] Группа II I Группа Нб 14,6 12,6 13,3 6,7 7,7 5,4 І ж V/ <г Сравнительная оценка основных показателей состояния полости рта при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и у имеющих заболевания ССС. 0,2 против 2,1 ± 0,1 у здоровых); в структуре CPI превалировали сегменты пародонта с более глубокой патологией: пародонтальные карманы - 0,8 ± 0,1 у больных и 0,3 ± 0,1 у здоровых, сегменты с зубными отложениями - 2,8 ± 0,3 и 1,2 ± 0,1 (p < 0,05) (см. рисунок). Показатели гигиены полости рта также были хуже в группе страдающих заболеваниями ССС: 2,5 ± 0,2 против 2,2 ± 0,1 в группе II. На фоне соматических заболеваний более значительна распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта (ЗСОПР), некариозных поражений эмали и вторичных деформаций зубных рядов. При сравнении показателей состояния полости рта у здоровых лиц в подгруппах Па и Пб очевидно негативное влияние заболеваний пародонта на все клинические показатели стоматологического статуса, поскольку их значения в подгруппе Пб были достоверно хуже в сравнении с подгруппой без выявленного пародонтита. В ходе обследования пациентов по Гамбургскому тесту отмечено снижение функционального состояния зубочелюстной системы вследствие частичного отсутствия зубов в большей степени у больных с заболеваниями ССС: среднее число признаков по этому тесту у 1 обследованного в группе 1 составляло 0,7 ± 0,1 против 0,3 ± 0,1 в группе II, 0,2 ± 0,1 и 0,4 ± 0,1 в группах Па и Пб. Среди патологических признаков чаще всего определялись асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, болезненность при пальпации жевательных мышц, травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов. Субъективная оценка нарушений окклюзионно-артикуляционных взаимосвязей подтверждалась результатами электромиографии жевательных мышц, активность которых была в большей степени снижена у больных с сердечнососудистой патологией. На фоне базового электропотенциала 2 ± 0,3 мкВ в положении физиологического покоя смыкание зубных рядов в группе I вызывало электропотенциал жевательных мышц 26,2 ±1,5 мкВ, в группе II - 29,2 ±1,7 мкВ (р < 0,05) без достоверной разницы между группами Па и Пб. Включенные дефекты зубных рядов снижали жевательную эффективность зубочелюстного аппарата. Так, у пациентов без заболеваний пародонта количество жевательных движений при пережевывании тестового продукта составляло 19,4 ± 1,5, а период жевания до глотания - 23,6 ± 1,9 с; при поражении пародонта показатели увеличивались до 20,9 ± 1,4 и 24,9 ± 1,8 с соответственно (р < 0,05) (в среднем в группе II - 20,2 ± 1,4 движения и 24,3 ± 1,8 с). У больных 35 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2014 с заболеваниями ССС жевательная эффективность хуже, чем у здоровых как с пародонтитом, так и без него: количество жевательных движений - 22,5 ± 1,6, длительность жевания 26,7 ± 1,7 с (р < 0,05). При частичном отсутствии зубов у всех пациентов (за исключением здоровых лиц без пародонтита) изменялись биоценоз полости рта, показатели местного иммунитета и неспецифической защиты. В результате ПЦР-диагностики в отношении пародонтопатогенов зарегистрировано многократное превышение их содержания в пародонтальных карманах при наличии пародонтита: в группе I Pi выявлены у 46,5% пациентов, Tf у 70,2%, Td у 64,6%, Aac у 34,1%, Pg у 50,9%, среди здоровых при наличии пародонтита (группа Пб) - у 35,2, 51,4, 56,8, 30,0 и 43,3% соответственно, а при здоровом пародонте - у 2,6-5,2% (в среднем в группе II указанные пародонтопатогены встречались у 18,9, 28,4, 29,7, 17,5 и 21,7% пациентов). Отмечено снижение pH слюны, главным образом при пародонтите и сопутствующем заболевании: в группе Па - 6,96, Пб - 6,87, в среднем по группе II - 6,92, в группе I - 6,76. Содержание IgA, IgG и S-IgA в слюне при наличии пародонтита, особенно на фоне общей сопутствующей патологии, снижалось: в группе Пб содержание IgA составило 188,3 ± 2,5 мг/л, IgG - 84,0 ± 1,5 мг/л, S-IgA - 167,3 ± 2,1 мг/л; в группе Па у лиц со здоровым пародонтом - соответственно 214,3 ± 2,8, 80,2 ± 1,4 и 185,5 ± 2,4 мг/л (в среднем в группе II - 201,8 ± 2,7, 82,1 ± 1,4 и 176,9 ± 2,3 мг/л). В среднем в группе I IgA, IgG и S-IgA определялись в количестве 176,2 ± 2,3, 77,4 ± 1,2 и 159,8 ± 2,2 мг/л, что подтверждает отрицательное влияние сопутствующей общей патологии на гомеостаз полости рта. Активность лизоцима была снижена в группах I-IV (166,3 ± 3,3 мкг/мл) и II (189,2 ± 3,5 мкг/мл): в группе Па - 201,0 ± 3,8 мкг/мл, Пб - 177,4 ± 3,4 мкг/мл. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами улучшало все анализируемые показатели стоматологического и общего здоровья обследованных. При этом значительный вклад в оздоровление больных вносила предпротез-ная санация полости рта (лечение и удаление зубов, лечение заболеваний пародонта). Кариес всех групп после санации полностью исчезал, однако за счет увеличения числа запломбированных и удаленных зубов в целом интенсивность кариеса изменялась незначительно: в пределах 2,7% у лиц с сопутствующим заболеванием и 2,2% - у здоровых. В результате лечения заболеваний пародонта и профессиональной гигиены полости рта интенсивность заболеваний пародонта резко снизилась: CPI в группах I и II уменьшился соответственно на 47,5 и 47,6% за счет исчезновения сегментов пародонта с зубным камнем. Значительно улучшилась гигиена полости рта: на 56,0% в группе I и на 45,5% в группе II. Среди здоровых лиц распространенность заболеваний СОПР снизилась на 50%, а при сопутствующем заболевании - на 16,1%. В связи с пломбированием зубов с некариозными поражениями на этапе санации их распространенность уменьшилась в группах I и II соответственно на 64,4 и 68,9%. Из-за удаления по показаниям зубов с зубоальвеолярным выдвижением или смещением в сторону дефекта зубного ряда распространенность деформаций зубных рядов снизилась в группах I и II соответственно на 30,1 и 40,3%. Санация полости рта улучшала показатели “Гамбургского теста” на 28,6% в группе I и на 66,7% у здоровых лиц. Электромиографическая активность жевательных мышц после санации увеличилась несущественно: на 5 и 0,7% в группах I и II, как и жевательная эффективность зубочелюстного аппарата - соответственно на 5,3 и 1,3%. Резко сократилось содержание пародонтопатогенных бактерий в зубодесневых карманах: в группах I и II соответственно на 92,7 и 94,4%. Санация полости рта оказывала умеренное влияние на показатели местного иммунитета и неспецифической защиты: содержание иммуноглобулинов в группах I и II увеличилось соответственно на 8,9 и 5,1%, активность лизоцима - на 9,1 и 5%; pH слюны - на 1,3 и 1%. После зубного протезирования практически не изменялись такие показатели, как КПУ, CPI, ИГР-У, содержание пародонтопатогенов и иммуноглобулинов, pH слюны. В то же время в сравнении с исходными данными распространенность заболеваний СОПР снизилась на 36,1% в группе I, а в группе II они вовсе исчезли; распространенность некариозных поражений уменьшилась на 91,1% в группе I, в группе II они также исчезли. Во всех группах были устранены деформации зубных рядов; данные Гамбургского тестирования улучшились на 71,4% в группе I и нормализовались в группе II; активность жевательных мышц в группах I и II увеличивалась на 12,1 и 8,9%; жевательная эффективность по И.С. Рубинову улучшилась на 32,5 и 27,8% соответственно; активность лизоцима возросла на 20,4 и 12,1%. Санация полости рта привела к улучшению изучаемых показателей в среднем на 25,2% у здоровых пациентов с частичным отсутствием зубов и на 23% при наличии ССС; зубное протезирование улучшило исходные показатели на 39,7 и 40,1% соответственно. Вклад предпротезной санационной подготовки и собственно зубного протезирования в улучшение показателей примерно равнозначен, как и степень изменения исходных показателей у здоровых пациентов и у имеющих сопутствующие заболевания, хотя абсолютные значения функциональных показателей у лиц с патологией ССС не достигали соответствующих значений у здоровых пациентов. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что частичное отсутствие зубов в клинике несъемного протезирования у лиц со здоровым пародонтом без общей сопутствующей патологии (группа Па) сочетается с наличием нелеченого кариеса (13,1% в структуре индекса КПУ), некариозных поражений (у 7,7%) и деформаций зубных рядов (у 5,4%) на фоне удовлетворительной гигиены полости рта (ИГР-У 2,0) и ассоциируется со снижением жевательной эффективности и биоэлектропотенциала жевательных мышц (соответственно на 13,4 и 15,3%), что приводит к снижению функциональной оценки зубочелюстной системы по Гамбургскому тестированию. Замещение дефектов зубных рядов с помощью несъемных протезов нормализует или приближает к норме функциональные показатели зубочелюстной системы. На фоне заболеваний ССС значительное улучшение состояния зубочелюстной системы (в среднем на 43,9%) в сравнении с исходным уровнем не достигает соответствующих показателей у здоровых лиц, однако эффективность ортопедической реабилитации при патологии ССС повышается при этом до 89,8%.

About the authors

N. V Lapina

Kuban state medical University of the Russian Ministry of health

V. A. Akopova

Kuban state medical University of the Russian Ministry of health

T. P Starchenko

Kuban state medical University of the Russian Ministry of health

Yu. V Skorikov

Kuban state medical University of the Russian Ministry of health

References

Supplementary files