Anatomic-topographic indicators of the lower orbital wall in traumatology of the maxillaorbital complex

Full Text

За последние годы отмечается увеличение числа пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области как в России, так и в странах Европы и США. Увеличение частоты травм скулоглазничного комплекса с повреждением нижней стенки глазницы связано с возрастанием количества транспортных средств, а соответственно увеличением травм, полученных в результате ДТП. Из-за ускорения темпа жизни и повышения стрессовых ситуаций увеличивается рост бытового травматизма. Также увеличивается с каждым годом количество спортивных травм и полученных в результате военных действий. Значительной проблемой является утяжеление полученных травм. Переломы скулоглазничного комплекса занимают второе место среди травм челюстно-лицевой области [1], где первое местно занимают переломы нижней челюсти [2]. Травматические повреждения скулоглазничного комплекса приводят к ряду эстетических, функциональных и психологических проблем, таких как асимметрия лица, смещение глазного яблока, гематомы, нарушения зрения и носового дыхания, чувствительности отдельных зон кожных покровов в средней зоне лица, посттравматические верхнечелюстные синуситы, ограничение открывания рта. До 91% травматических повреждений скулоглазничного комплекса в основном приходятся на трудоспособный возраст 18-50 лет [3, 4]. Все перечисленное выше резко снижает качество жизни пациента, приводя к его дезадаптации в социуме и возможным нарушениям психики. Несмотря на значительное количество пациентов с данной патологией, существует ряд погрешностей в диагностике объема и характера травм, что не позволяет подобрать оптимальную тактику лечения в кратчайшие сроки и ведет к увеличению возможных осложнений. Принимая во внимание сложность и значительное разнообразие методов хирургического лечения при травмах скулоглазничного комплекса, своевременная информативная диагностика и квалифицированное лечение имеют весомое значение в благополучном проведении хирургического вмешательства и уменьшении сроков реабилитации пациентов. Диагностика травм на основе сбора анамнеза, клинических проявлений, пальпации не составляют полного объема, травмы и характера смещения фрагментов. Необходимо прибегать к дополнительным методам, таким как рентгенологическое обследование. Диагностика переломов скулоглазничного комплекса с использованием традиционных рентгенологических исследований представляет определенные трудности. Чаще всего используются прямая проекция обзорной рентгенографии черепа, полуаксиальная проекция, ортопантомограмма. Данные исследования дают общую характеристику топографии переломов, смещения крупных фрагментов скулоглазничного комплекса, но не диагностируют и детализируют характер, объем переломов и смещение мелких фрагментов, в особенности при вовлечении таких тонких структур как нижняя стенка глазницы и анатомическая близость верхнечелюстного синуса. С развитием медицины появляются новые методы диагностики и лечения пациентов с данной патологией, происходит модернизация медицинского оборудования, его внедрение и распространение в большее количество стационаров России. Все большую известность и доступность получают такие методы исследования, как компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, ультразвуковые исследования. Данные методы диагностики позволяют значительно детализировать размеры, количество и смещение фрагментов, что в свою очередь увеличивает процент эффективности оперативного лечения и снижает процент послеоперационных осложнений. При переломах скулоглазничного комплекса с повреждением нижней стенки глазницы наиболее частым является выбор хирургического метода лечения. Проводятся операции по восстановлению целостности скулоглазничного комплекса с использованием титановых мини- и микропластин для придания прочности костным фрагментам средней зоны лица. Затем происходит санация содержимого глазницы. В зависимости от характера перелома принимается решение об удалении или сохранении различных участков стенок глазницы, учитывая их размер и положение относительно окружающих структур после травмы, принимается решение о жизнеспособности фрагментов и удалении мелких, свободнолежащих фрагментов. При удалении части фрагментов возникает дефект нижней стенки глазницы, что в дальнейшем может повлечь за собой пролобацию содержимого глазницы в верхнечелюстной синус, смещение структур глазницы на этапе возникновения грубой рубцовой ткани. Остро встает вопрос о методах диагностики и подбора оптимальных эндопротезов, исходя из индивидуальных особенностей пациента с учетом анатомо-топографических особенностей строения нижней стенки глазницы. В настоящее время имеется значительный ряд эндопротезов: алло- генный хрящ, силикон, керамические импланты, различные конструкции из никелида титана. Увеличение и утяжеление повреждений скулоглазничного комплекса с травмой нижней стенки глазницы, трудности диагностики данного вида травм в настоящее время приводят к тому, что операции по восстановлению целостности анатомических структур данной области выполняются в большинстве своем эмпирически, что побудило нас провести исследование в данной области с целью оптимизации технологии проведения хирургических вмешательств на структурах скулоглазничного комплекса. В нашем исследовании использованы 165 паспортизированных черепов из фундаментального музея кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. И.М. Разумовского и 106 ком- Рис. 1. Показатель FE. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1. Максимальные и минимальные показатели для мужчин и женщин (анатомические препараты) Показатель Мужчины (18 - 70 лет) (n=137) Женщины (18-70 лет) (n=28) max min max min DE П 30 18 26 20 Л 30 19 26 19 D1E П 23 10 19 12 Л 23 10 20 11 FE П 40 22 37 26 Л 39 25 36 26 KD П 15 6 15 6 Л 17 5 16 5 DD2 П 26 5 24 6 Л 25 4 22 7 DD3 П 32 22,5 30 23 Л 32 21 32 22 Рис. 2. Показатели DD2, DD3. Рис. 3. Показатели DE, D1E. П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2-4: П - правая глазница, Л - левая глазница. Таблица 2. Половой диморфизм (анатомические препараты) Мужчины (18-70 лет) Женщины (18-70 лет) Показатель (n=137) (n=28) среднее значение DE П 24,38 23,5 Л 23,61 22,51 D1E П 16,07 15 Л 16,16 15,03 FE П 31,21 31,34 Л 31,06 31,3 KD П 9,93 10,13 Л 10,53 10,61 DD2 П 15,27 12,93 Л 14,57 12,01 DD3 П 27,3 26,53 Л 26,73 26,08 Рис. 4. Показатель KD. пьютерных томограмм (КТ). Выборку и разделение объектов исследования проводили с учетом возраста от 18 до 70 лет, пола. Исследованы черепа европеоидов, так как превалирующее число пациентов, обратившихся за помощью в России, относятся к данной расе. Измерения проводили на правой и левой глазницах. Исследуемые черепа взрослых людей и компьютерные томограммы разделены на 2 группы по гендерному признаку: 1-я группа - мужчины (137 черепов, 85 КТ), 2-я группа - женщины (28 черепов, 21 КТ). Выбор возрастной категории обусловлен тем, что в возрасте от 17 до 21 года рост и развитие организма завершаются, достигают своей зрелости. В первом (22-35 лет) и втором (35-60 лет) периодах зрелого возраста, преклонном возрасте (60-74 года) размеры лицевого скелета остаются практически неизменными. Так же переломы глазницы в данных возрастных группах встречаются наиболее часто. При исследовании 165 паспортизированных черепов и 106 3D-реконструкций черепов пациентов измерены следующие показатели: - FE - длина нижней глазничной щели (рис. 1); Таблица 3. Максимальные и минимальные значения показателей для мужчин и женщин (исследование SD-реконстру^ций черепов пациентов) Показатель Мужчины (18 - 70 лет) (n=85) Женщины (18-70 лет) (n=21) max min max min DE П 20,1 13,9 19 14,5 Л 20,1 12,3 18,5 14,1 D1E П 15,4 8,5 14,9 7,2 Л 16,8 9 13,9 7 FE П 28,1 17 24,3 16,7 Л 27,5 16,6 22,8 17,8 KD П 17,4 7,6 12,6 7,5 Л 17,4 7,3 13,2 7 DD2 П 10 6,2 9,9 5,2 Л 10 6 8,7 5,8 DD3 П 17 10,2 14 10,8 Л 17 10,1 13,7 10,1 - DD2 - расстояние от сочленения верхней челюсти и скуловой кости до медиального отдела подглазничной борозды (см. рис. 2); - DD3 - расстояние от сочленения верхней челюсти и скуловой кости до дистального отдела подглазничной борозды (см. рис. 2); - DE - расстояние от сочленения верхней челюсти и скуловой кости до нижней глазничной щели (см. рис. 3); - D1E - расстояние от середины скуловой кости до нижней глазничной щели (см. рис. 3); - KD - длина глазничной поверхности верхней челюсти (рис. 4; табл. 1-4). Измерения черепов проводили с учетом анатомических изгибов стенок глазницы с точностью до 1 мм. При измерении КТ пациентов анатомические изгибы не учитывались, точность измерений - до десятых долей мм. Из табл. 2 можно сделать выводы, что показатель DE у мужчин больше, чем у женщин, на 0,88 мм справа, на 1,1 мм слева. Расстояние D1E больше у мужчин на 1,07 мм справа, на 1,13 мм слева, расстояние FE больше у женщин на 0,13 мм справа, на 0,24 мм слева, а расстояние KD у женщин больше на 0,2 мм справа и на 0,08 мм слева. Показатель DD2 больше у мужчин на 2,34 мм справа и на 2,56 мм слева, а показатель DD3 больше у мужчин, чем у женщин, на 0,77 мм справа и на 0,65 мм слева. Из табл. 4 можно сделать выводы, что показатель DE у мужчин больше на 1,08 мм справа, на 1,26 мм слева, показатель D1E больше у мужчин на 0,92 мм справа, на 1,45 мм слева. Расстояние FE больше у мужчин на 0,85 мм справа, на 1,14 мм слева. Показатель KD у мужчин больше, нежели у женщин, на 1,35 мм справа и на 1,15 мм слева. Показатель DD2 больше у мужчин на 1,12 мм справа и на 1,05 мм слева. Показатель DD3 больше у мужчин на 1,16 мм справа и на 1,04 мм слева. Полученные анатомо-топометрические данные имеют большое значение при планировании хирургического вмешательства, что связано с увеличением числа пациентов с травмой скулоглазничного комплекса, значительной вариацией анатомических особенностей строения данной области. Своевременная диагностика и выбор оптимальной тактики хирургического лечения для каждого индивидуального случая, принимая во внимание анатомо-топометрические осо- Таблица 4. Половой диморфизм (исследование 3D- реконструкций черепов пациентов) Мужчины (18-70 лет) Женщины (18-70 лет) Показатель (n=85) (n=21) среднее значение DE П 16,89 15,81 Л 16,64 15,38 D1E П 11,57 10,65 Л 11,49 10,04 FE П 22,21 21,36 Л 21,5 20,36 KD П 11,69 10,34 Л 11,78 10,63 DD2 П 8,06 6,94 Л 7,78 6,73 DD3 П 13,39 12,23 Л 12,77 11,73 бенности строения скулоглазничного комплекса, повышают эффективность хирургического лечения, помогают в планировании интроперационной тактики, что сокращает время операции, уменьшает возможный процент послеоперационных осложнений, способствует оптимизации технологии.

About the authors

Yu. A Medvedev

I.M. Sechenov First State Moscow Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

V. N Nikolenko

I.M. Sechenov First State Moscow Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

V. A Volkova

I.M. Sechenov First State Moscow Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

P. S Petruk

I.M. Sechenov First State Moscow Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files