The effectiveness of photodynamic therapy in the treatment of chronic generalized periodontitis

Full Text

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что развитие пародонтита ассоциируется с увеличением количества и персистенцией в тканях пародонта ряда пародонтопатогенных микроорганизмов, среди которых наибольшее значение имеют виды Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella for- sythensis, Treponema denticola [1-4]. Традиционное лечение пародонтита в настоящее время включает мероприятия индивидуальной и профессиональной гигиенической обработки полости рта и антибактериальную терапию с целью устранения биопленки и снижения количества микроорганизмов. Однако наиболее агрессивные паро- донтопатогенные бактерии, такие как Aggregatibacter actino- mycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, являются очень устойчивыми к механической и антисептической обработке, что связано с их способностью к инвазии в эпителиальные клетки десны, соединительную ткань и костно-мозговые пространства [5, 6]. В последние годы особый интерес вызывают новые подходы к подавлению патогенной микрофлоры при заболеваниях пародонта, в частности применение фотодинамической терапии в результате которой происходит избирательное уничтожение патогенной микрофлоры в очаге воспаления [7-13]. Эта процедура основана на фотохимической реакции, ведущей к генерации активных форм кислорода, которые оказывают цитотоксическое действие на бактерии, вирусы и грибы [14-16]. Цель исследования - изучить динамику изменений микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени под воздействием фотодинамической терапии с использованием препарата «РадаДент плюс». Материал и методы Клиническое исследование проводили на базе отделения пародонтологии ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации». В исследовании принимали участие 60 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней и тяжелой степеней в возрасте от 32 до 65 лет (24 мужчины и 36 женщин). Пациенты, включенные в исследование, были распределены на 4 группы по степени тяжести пародонтита: в 1-ю и 2-ю группы вошли больные с диагнозом ХГП средней степени тяжести (30 человек), в 3-ю и 4-ю группы - с диагнозом ХГП тяжелой степени (30 человек). Базовое лечение во всех группах состояло из санации полости рта, обучения индивидуальной гигиене, удаления над- и поддесневых зубных отложений; сглаживания и полирования корневой поверхности зубов; избирательного пришлифовывания. Затем пациентам основных 1-й (15 человек) и 3-й (15 человек) групп проводили фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «РадаДент плюс» (ООО «РадаФарма», Россия) в виде 1% геля (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08622). После мероприятий профессиональной гигиены с помощью шприца фотосенсибилизатор медленно вводили в пародонтальные карманы до их максимального заполнения и оставляли для воздействия на 10 мин. Для активации фотосенсибилизатора использовали аппарат «Латус-04» (ЗАО «НПО космического приборостроения», Россия). Для световой обработки поверхности слизистой оболочки десны применяли насадку с плоским торцом. Световое воздействие проводили в соответствии с инструкцией к аппарату со следующими техническими характеристиками: мощность до 400 мВт, длина волны 662±3 нм, толщина гибкого волоконного световода 400 мкм, режим излучения импульсный, плотность энергии до 200 Дж/см2. По окончании процедуры для удаления фотосенсибилизатора полость рта ополаскивали, пародонтальные карманы промывали физиологическим раствором. В контрольных 2-й (15 человек) и 4-й (15 человек) группах проводили традиционную антисептическую обработку полости рта с использованием 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата. Пациентам 3-й и 4-й групп через 14 дней после проведенного лечения для восстановления пародонтальных структур в участках глубокой деструкции проведены лоскутные операции по Видман-Нейману. В качестве остеопластического материала использовали гранулы «Bio-Oss» (Geistlich Biomaterials, Швейцария). Через 7 дней после хирургического вмешательства (после снятия швов) пациентам 3-й группы проводили фотодинамическую терапию по следующей методике [9]. Гель «Рададент плюс» наносили тонким слоем на поверхность слизистой оболочки десны верхней и нижней челюсти, начиная от десневых сосочков до переходной складки, из расчета 0,1 мл на 1 см2. Затем осуществляли изоляцию препарата от слюны с помощью пленки «Диплен-дента». Оставляли фотосенсибилизатор для воздействия на 45 мин, затем снимали пленку, смывали гель водой. Проводили световую обра- Original article ботку слизистой оболочки с помощью лазерного аппарата и световода, оснащенного насадкой с плоским торцом. Процедуру выполняли последовательно на каждом из четырех квадрантов пародонта. Использовали следующие настройки лазера: мощность излучения 0,2 Вт, режим - импульсный. Каждый участок облучали в течение 5 мин. В 4-й группе (контрольной) ведение пациентов в послеоперационном периоде осуществляли с использованием традиционных средств. Для объективизации пародонтологического статуса и оценки эффективности лечения проводили комплексное стоматологическое обследование пациентов по традиционной схеме, которое включало сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение индекса гигиены полости рта OHI-S (Green J.C., Vermillion J.R., 1964), индекса кровоточивости по H.R. Mrihlemann (1971) в модификации I. Cowell (1975), пародон- тального индекса PI (Russel A., 1956). Оценивали глубину пародонтальных каналов (ПК), величину рецессии десны, степень подвижности зубов, поражения фуркаций. Для уточнения диагноза и оценки состояния костных структур тканей пародонта после окончания лечения проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Planmeca Proline CC (Plan- meca, Финляндия). Состав микрофлоры пародонтальных карманов исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследуемый участок тщательно изолировали от слюны ватными валиками. Для получения биоматериала из пародонтальных карманов использовали стерильные бумажные эндодонтические штифты № 25, которые с помощью пинцета погружали в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 с, затем полученные образцы помещали в пробирку с физиологическим раствором и транспортировали в лабораторию в специальных термоконтейнерах при температуре 4°С. Использовали метод мультиплексной ПЦР, позволяющий исследовать одновременно нескольких микроорганизмов. Изучали наличие в материале маркерных фрагментов ДНК 5 пародонтопатогенных бактерий: Aggregatibacter actinomycet- emcomitans , Porphyromonas gingivalis , Prevotella intermedia, Tanerellaforsythensis, Treponema denticola. Для исследования применяли праймеры, специфичные к этим микроорганизмам. Анализ проводили в амплификаторе PCR-sprint (Hybaid LTD). Полученные ампликоны анализировали в агарозном буфере (1% агароза в ТАЕ-буфере) в сравнении с тестовым набором ДНК-фрагментов. Аппарат для электрофореза (ISCO-493) создавал поле 120 мА на протяжении 40-60 мин. Гель окрашивали бромистым этидием и проявляли при УФ- свете. По результатам электрофореза определяли наличие в образцах исследуемых микроорганизмов, затем для каждой группы рассчитывали частоту (в %) выявления каждого из 5 пародонтопатогенных видов. Клиническое обследование пациентов и анализ состава поддесневой микрофлоры методом ПЦР проводили до лечения, непосредственно после консервативного лечения, далее в 1-й и 2-й группах через 3 и 6 мес после консервативного лечения, а в 3-й и 4-й группах через 3 и 6 мес после хирургического лечения. Результаты В ходе исследования установлено, что переносимость пациентами фотодинамической терапии была очень хорошей. В процессе лечения не отмечено побочных действий, аллергических и фототоксических реакций. Пациенты не испытывали неприятных ощущений ни при нанесении препарата «РадаДент плюс» на ткани пародонта, ни при последующем облучении тканей лазерным светом. При клиническом обследовании через 3 и 6 мес после лечения у пациентов 1-й группы, которым проводили ФДТ, Оригинальная статья Таблица 1. Частота (в %) выявления пародонтопатогенных микроорганизмов в ПК у больных ХГП средней степени тяжести до и после лечения 1-я группа (п = 15) 2-я группа (п = 15) до лечения после лечения через 3 мес после лечения через 6 мес после лечения до лечения после лечения через 3 мес после лечения через 6 мес после лечения 33,3 - 13,3 20,0 40,0 20,0 33,3 46,7 66,7 13,3 26,7 33,3 73,3 53,3 60,0 73,3 53,3 - 13,3 26,7 60,0 40,0 60,0 66,7 73,3 20,0 33,3 33,3 80,0 33,3 53,3 80,0 46,7 20,0 26,7 33,3 53,3 40,0 40,0 53,3 показатели индексов гигиены и кровоточивости были достоверно ниже, чем во 2-й группе (контрольной). Кроме того, у пациентов 1-й группы отмечалось незначительное снижение глубины пародонтальных карманов и степени подвижности зубов. По-видимому, это можно объяснить выраженным и длительно сохраняющимся противомикробным эффектом ФДТ. В контрольной группе у больных ХГП средней степени тяжести противовоспалительный эффект от проведенного консервативного лечения через 3 мес практически исчезал или значительно снижался. Согласно нашим результатам, при исходном исследовании содержимого пародонтальных карманов у больных пародонтитом средней степени тяжести в обеих группах выявлено присутствие маркеров основных пародонтогенов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingi- valis, Tanerella forsythensis, Treponema denticola и Prevotella intermedia. В ходе базовой противовоспалительной терапии частота встречаемости пародонтопатогенов менялась и эти изменения имели специфические для каждой группы особенности (табл. 1). Как видно из представленных в табл. 1 данных, способность лазерной ФДТ уменьшать уровни бактериальных инфекционных агентов оказалась значительно выше, чем профессиональной гигиены с применением 0,05% раствора хлоргексидина. Включение в комплексное консервативное лечение больных ХГП средней степени тяжести фотодинамической терапии позволяло значительно уменьшить частоту выявления в составе поддесневой микрофлоры всех 5 исследованных пародонтопатогенов. В отдаленные сроки антимикробный эффект от проведенного лечения снижался в обеих группах больных, но даже через 6 мес после лечения частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у больных 1-й группы, которым проводили ФДТ, существенно ниже, чем у больных 2-й группы (контрольной). Особенно высокий антимикробный эффект ФДТ наблюдали в отношении трех видов микроорганизмов: Aggregati- bacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia. Высокий бактерицидный эффект против пигментообразующих бактерий, таких как Porphyromo- nas gingivalis, Prevotella intermedia, очевидно, обусловлен содержанием в этих бактериальных клетках светочувствительных молекул порфирина, которые при активировании светом соответствующей длины волны выделяют кислородные радикалы. В связи с этим часть микроорганизмов погибает при облучении лазерным светом, даже если они не контактировали с фотосенсибилизатором. По-видимому, высокий антимикробный эффект ФДТ обусловлен тем, что часть патогенных микроорганизмов, обладая способностью к инвазии, проникает внутрь эпителиальных клеток десны. Они не доступны для механической обработки и действия антисептиков, поэтому являются причиной рецидива воспалительного процесса. Уничтожение таких микроорганизмов при помощи ФДТ возможно за счет способности фотосенсибилизатора и лазерного излучения проникать в ткань десны на определенную глубину. В комплексном лечении пациентов с ХГП тяжелой степени (3-я группа) ФДТ в нашем исследовании проводили дважды: после профессиональной гигиены и после реконструктивного хирургического лечения (лоскутных операций). Результаты лечения показали, что включение ФДТ в комплексное лечение больных ХГП тяжелой степени позволило существенно повысить его эффективность. Применение ФДТ на этапе консервативного лечения показало высокий гигиенический и противовоспалительный эффект при лечении пациентов с ХГП. Проведение повторного сеанса ФДТ у пациентов с ХГП тяжелой степени после хирургического лечения позволило уменьшить скорость образования зубных отложений, полностью ликвидировать или существенно уменьшить интенсивность воспалительного процесса, предотвратить Таблица 2. частота выявления (в %) пародонтопатогенных микроорганизмов в ПК у больных ХГП тяжелой степени до и после лечения 3-я группа (п = 15) 4-я группа (п = 15) до лечения после консервативного лечения через 3 мес после хирургического лечения через 6 мес после хирургического лечения до лечения после консервативного лечения через 3 мес после хирургического лечения через 6 мес после хирургического лечения 26,7 - - 6,7 26,7 26,7 20,0 26,7 86,7 53,3 26,7 33,3 80,0 66,7 53,3 73,3 73,3 33,3 13,3 26,7 66,7 60,0 53,3 66,7 100 53,3 33,3 60,0 100,0 80,0 66,70 86,7 80,0 46,7 26,7 33,3 66,7 66,7 60,0 60,0 Original article дальнейшую деструкцию пародонтального комплекса, улучшить процессы репарации и регенерации тканей. Динамика данных ПЦР-диагностики показала, что комплексное лечение с ФДТ больных ХГП тяжелой степени способствовало снижению частоты выявления отдельных видов пародонтопатогенных микроорганизмов в составе микрофлоры пародонтальных карманов. Как и при лечении ХГП средней степени тяжести, наиболее высокий антимикробный эффект ФДТ оказывала на три вида микроорганизмов: Aggre- gatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia (табл. 2). Проведение повторного сеанса ФДТ после хирургического лечения позволяло предотвратить повторную колонизацию пародонтопатогенов после операции и сохранить антимикробный эффект от проведенного лечения даже в отдаленные сроки: через 6 мес после лечения частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у больных 3-й группы, которым проводили ФДТ, была существенно ниже, чем у больных 4-й группы (контрольной). Таким образом, ФДТ представляет собой эффективную систему антимикробной обработки, которая может использоваться в комплексе со стандартными процедурами механического удаления над- и поддесневых зубных отложений, чтобы повысить эффективность лечения пациентов с пародонтитом. По нашему мнению, ФДТ в пародонтологии может применяться после начальной фазы лечения как дополнение к мероприятиям профессиональной гигиены, в качестве альтернативы традиционному антибактериальному и противовоспалительному лечению, на этапе подготовки к хирургическим вмешательствам, для обработки операционных ран, для ведения пациентов в послеоперационном периоде, а также на этапах поддерживающей терапии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Malkan Abdrashidovna Amhadova

«M.F. Vladimirsky Moscow regional research clinical Institute»

Email: amkhadova@mail.ru
doctor of medical Sciences, Professor of surgical stomatology and implantology Department 129110, Moscow

I. S Kopetskiy

«M.F. Vladimirsky Moscow regional research clinical Institute»

129110, Moscow

V. V Prokopyev

«M.F. Vladimirsky Moscow regional research clinical Institute»

129110, Moscow

References

Supplementary files