CLINICAL ASPECTS AND ORTHODONTIC TREATMENT TACTICS IN INCLUDED DENTAL DEFECTS CASES COMBINED WITH DENTITION DEFORMATION

Full Text

Распространенность деформаций зубных рядов, возникших после образования включенных дефектов, у взрослых людей достаточно высока и достигает 70% наблюдений [2, 3, 5, 8, 10, 11, 14]. У пациентов с частичной потерей жевательных зубов формируются деформации зубных рядов вследствие неравномерного распределения жевательной нагрузки и смещения зубов, ограничивающих дефект. Основные проявления деформаций зубных рядов в области включенного дефекта: наклоны зубов, сложные вертикальные перемещения, образование трем. Такие изменения затрудняют стоматологическую реабилитацию, делая порой ее невозможной. Несмотря на большое количество работ, посвященных решению проблемы лечения пациентов с включенными дефектами, четкие критерии для выбора тактики ортодонтического лечения не выработаны, что и определило цель исследования, которая состояла в обосновании необходимости проведения ортодонтического лечения при комплексной реабилитации пациентов с включенными дефектами и деформациями зубных рядов, сформировавшимися после удаления отдельных зубов. Материал и методы В исследование были включени 115 человек в возрасте 18-45 лет. Основную группу (n = 70) составили пациенты с гнатической формой нейтрального прикуса и включенными дефектами в боковых отделах. В группу сравнения (n = 45) вошли пациенты с нейтральным гнатическим прикусом и интактными зубными рядами. Анализ доступной литературы по специальности показывает высокий интерес к изучению анатомии и пространственного расположения костных и мягких структур челюстно-лицевой области в трех плоскостях при планировании стоматологической реабилитации пациентов. Эти знания позволяют расширить границы ортодонтического лечения пациентов с завершенным ростом, когда снижена возможность изменения костных структур. Пространственное расположение костных структур в разных плоскостях имеет существенное значение при определении тактики и прогноза ортодонтического лечения пациентов в зрелом возрасте [2, 7, 9, 13]. Для оценки краниофациального комплекса в вертикальной плоскости мы воспользовались параметром, введенным A. Bjork (1963): тип дивергенции челюстей. Основная группа была разделена на 3 подгруппы: пациенты с гиподивергенцией челюстей (n = 22), нормодивергенцией челюстей (n = 27), гипердивергенцией челюстей (n = 21). Для выявления признаков деформации зубных рядов при включенных дефектах в подгруппах оценивали параметры положения зубов, размеров зубных дуг, соотношения зубных рядов. С этой целью были проанализированы следующие показатели: ширина и длина зубных дуг, ангуляция и торк боковых и фронтальных зубов, соотношение зубных рядов в области моляров, наклон окклюзионной плоскости. Результаты В 1-й подгруппе, у пациентов с включенными дефектами и гиподивергенцией челюстей, наблюдали увеличение ширины зубной дуги на верхней и нижней челюстях по сравнению с контрольной группой. Так, на верхней челюсти в области премоляров зубная дуга в среднем оказалась шире на 2,27±0,47 мм, в области моляров - на 3,42±0,54 мм, а на нижней челюсти в области премоляров отмечено увеличение зубной дуги на 2,20±0,66 мм, в области моляров на 4,81±0,41 мм. Также наблюдалось увеличение длины верхней зубной дуги на 2,57±0,49 мм по сравнению с контрольной группой и уменьшение длины нижней зубной дуги на 1,88±0,44 мм. Во 2-й подгруппе, у пациентов с включенными дефектами и нормодивергенцией челюстей, было зарегистрировано уменьшение ширины зубной дуги на верхней челюсти по сравнению с контрольной группой: в области премоляров сужение зубной дуги составило 4,30±0,3 мм, в области моляров 3,31±0,82 мм. На нижней челюсти наблюдали уменьшение ширины зубной дуги в области премоляров на 3,12±0,66 мм, а в области моляров - расширение зубной дуги на 3,52±0,49 мм. Кроме того, у пациентов данной подгруппы было обнаружено уменьшение длины верхней и нижней зубных дуг на 2,13±0,74 мм и 3,13±0,47 мм соответственно. В 3-й подгруппе, у пациентов с включенными дефектами и гипердивергенцией челюстей, наблюдали уменьшение ширины зубных дуг верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти отмечено уменьшение ширины зубного ряда, которое составило в области премоляров и моляров 6,85±0,63 мм и 5,23±0,57 мм соответственно. На нижней челюсти уменьшение ширины составило 4,77±0,62 мм в области премоляров и увеличение ширины в области моляров на 0,24±0,71 мм. У пациентов с гипердивергенцией челюстей при образовании включенных дефектов отмечено уменьшение длины зубных дуг на верхней и нижней челюстях: 3,39±0,37 и 3,18±0,4 мм соответственно. Изучена ангуляция и торк зубов у пациентов основной и контрольной группы. Средние отклонения значений ангуляции зубов при формировании включенных дефектов представлены на рис. 1. При возникновении включенных дефектов независимо от типа дивергенции, выявлены общие тенденции: к увеличению ангуляции моляров и наклону этих зубов в мезиальном направлении, уменьшению ангуляции премоляров, клыков и резцов, их наклону дистально. Нарушение значений ангуляции наблюдали во всех группах зубов на стороне дефекта. Наибольшие изменения значений ангуляции при формировании включенных дефектов были выявлены у моляров нижней челюсти. Максимальные изменения значений ангуляции зубов на верхней и нижней челюстях при возникновении включенных дефектов наблюдали у пациентов с гипердивергенцией. Результаты исследования показали, что значения торка всех групп зубов верхнего и нижнего зубных рядов на стороне включенных дефектов отличались от показателей торка зубов у пациентов контрольной группы (рис. 2 и 3). На верхней челюсти у пациентов с гиподивергенцией челюстей торк клыков на стороне включенных дефектов уменьшался, коронковая часть зубов отклонялась небно (различия с контрольной группой статистически значимы, p < 0,001). Торк боковых и центральных резцов в основной группе по сравнению с контрольной существенно увеличивался, коронковая часть зубов отклонялась вестибулярно (p < 0,001). Для премоляров и моляров на стороне включенных дефектов отмечалось увеличение торка зубов по сравнению с целостными зубными рядами, однако различия были статистически не значимыми (p > 0,05 во всех случаях). У пациентов с нормодивергенцией при образовании включенных дефектов на верхней челюсти отмечали статистически значимое уменьшение торка для моляров, премоляров и клыков (p < 0,001 во всех случаях). Боковые и центральные резцы отличались сниженными по сравнению с контрольной группой значениями торка, однако различия были статистически не значимыми (p = 0,227 и p = 0,293 соответственно). При гипердивергенции челюстей у пациентов при образовании включенных дефектов на верхней челюсти отмечалось статистически значимое уменьшение торка клыков (p < 0,001), а также уменьшение торка боковых и центральных резцов (p < 0,001 в обоих случаях). Премоляры и моляры отличались сниженными по сравнению с контрольной группой значениями торка, однако эти различия не были статистически значимыми. В ходе исследования выявлена следующая закономерность: при возникновении включенных дефектов на верхней челюсти у пациентов с гиподивергенцией челюстей торк боковой и фронтальной групп зубов увеличивается, коронковая часть каждого зуба отклоняется в щечную сторону. У пациентов с нормо- и гипердивергенцией челюстей торк уменьшается, коронковая часть зубов отклоняется небно. На нижней челюсти при возникновении включенных дефектов отмечена следующая тенденция: торк моляров увеличивается с отклонением коронковой части в щечном направлении, торк остальных групп зубов уменьшается. Максимальные изменения торка зубов на верхней челюсти наблюдались у пациентов с нормодивергенцией, на нижней - у пациентов с гипердивергенцией челюстей. Анализ соотношения зубных рядов в области моляров и клыков у пациентов контрольной и основных групп выявил следующие нарушения: у пациентов с включенными дефектами наблюдали увеличение случаев, при которых соотношение моляров было по ΙΙ либо ΙΙΙ классу Энгля, они были как односторонними, так и двухсторонними. Причинами этих изменений могли стать наклоны зубов в сторону дефекта, смещение нижней челюсти дистально либо латерально. У пациентов с включенными дефектами и гиподивергенцией челюстей число случаев соотношения зубных рядов по ΙΙ либо ΙΙΙ классу увеличивалось на 55,1%, у пациентов с нормодивергенцией челюстей - на 51,8%, у больных с гипердивергенцией челюстей - на 45,7% (рис. 4). Оценен наклон окклюзионной плоскости относительно истинной вертикали. По результатам однофакторного дисперсионного анализа, наклон окклюзионной плоскости у пациентов всех трех подгрупп основной группы имел статистически значимые различия в зависимости от топографии включенных дефектов (p < 0,05). При парных сравнениях с помощью критерия Тьюки были выявлены статистически значимые различия между пациентами, имеющими включенные дефекты на нижней челюсти, и пациентами с дефектами на верхней челюсти или на обеих челюстях. Для пациентов с включенными дефектами на верхней челюсти либо на обеих челюстях характерно изменение наклона окклюзионной плоскости относительно истиной вертикали с вращением окклюзионной плоскости «по часовой стрелке». Для пациентов с включенными дефектами на нижней челюсти характерно вращение окклюзионной плоскости «против часовой стрелки». Максимальные изменения наклона окклюзионной плоскости наблюдали у пациентов с гипердивергенцией челюстей (см. таблицу). Таким образом, у пациентов с включенными дефектами зубных рядов формируются деформации, затрагивающие не только зубы, граничащие с включенным дефектом. Происходит нарушение торка и ангуляции всех групп зубов на стороне дефекта, изменяются размеры зубных рядов и наклон окклюзионной плоскости, нарушаются соотношения зубных рядов. У пациентов в зависимости от типа дивергенции челюстей выявлены особенности в формировании деформаций зубных рядов. Именно эти особенности положены в основу планирования, разработки и выбора тактики ортодонтического лечения. Для подготовки пациентов к рациональному протезированию устранение деформаций зубных рядов может быть достигнуто только проведением полного курса ортодонтического лечения. В выборе плана лечения мы руководствовались показателем величины межрезцового угла. Во многих работах отечественных и зарубежных исследователей отмечено, что стабильность результата лечения зависит от величины межрезцового угла [1, 2, 15]. Параметры нормы межрезцового угла у пациентов с разным типом краниофациального комплекса отличаются, его значения зависят от вертикальных размеров челюстно-лицевой области [1, 6, 7, 12, 13, 15]. C. Tweed (1966), J. Fastlight (2000) определили параметры нормы межрезцового угла у пациентов с разным типом дивергенции челюстей. Этими показателями мы воспользовались для планирования ортодонтического лечения пациентов с включенными дефектами и деформациями. Так, межрезцовый угол у пациентов в подгруппе с гиподивергенцией челюстей составляет 121±3o, у пациентов с нормодивергенцией челюстей - 127±5o, у пациентов с гипердивергенцией челюстей - 131±4o. При увеличении значения этого параметра наблюдается ретрузия резцов, при уменьшении - протрузия резцов на одной или обеих челюстях. Расчет измерения межрезцового угла проводили после этапа нивелирования, так как отмечено, что коррекция положения зубов приводит к изменению формы и размера зубных дуг, а также изменяются размеры включенных дефектов. После расчета величины межрезцового угла принимали решение о дальнейшей тактике: будет ли осуществляться раскрытие либо закрытие промежутков в области включенных дефектов в ходе ортодонтического лечения. Пациентам с прогнозируемым показателем межрезцового угла меньше нормы (протрузия резцов) проводили ортодонтическое лечение с закрытием промежутков в области включенных дефектов (рис. 5 на вклейке). При отсутствии одного зуба в любом боковом секторе челюсти одновременно удаляли одноименные зубы в боковых отделах на обеих челюстях и затем в процессе ортодонтического лечения закрывали промежутки. При отсутствии нескольких зубов в одном секторе челюсти сокращение размеров зубных рядов проводили на ширину одного зуба. Такая тактика лечения была выбрана для коррекции повышенного наклона резцов, сохранения пропорциональности размеров зубных рядов и создания соотношения зубных рядов в области моляров и клыков по Ι классу Энгля. У пациентов с прогнозируемым показателем межрезцового угла равным либо больше нормы (нормальный наклон или ретрузия резцов) проводили ортодонтическое лечение с раскрытием промежутков в области удаленных зубов с дальнейшим замещением отсутствующих зубов протезированием (рис. 6 на вклейке). Таким образом, на основании полученных данных о величине межрезцового угла было проведено ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы для раскрытия или закрытия промежутков в области включенных дефектов. Так, в 1-й подгруппе основной группы ортодонтическое лечение с раскрытием промежутков в области включенных дефектов проведено в 90% случаев (n = 20), во 2-й - в 78% случаев (n = 21), в 3-й - в 67% случаев (n = 14). У остальных пациентов ортодонтическое лечение проведено с закрытием промежутков в области включенных дефектов после удаления одноименных зубов на обеих челюстях. В 98% случаев показатель межрезцового угла после ортодонтического лечения соответствовал нормальным значениям, характерным для каждой подгруппы пациентов. Применение данного алгоритма позволяет индивидуализировать подход в выборе тактики ортодонтического лечения у пациентов с завершенным ростом зубов и достичь оптимальных результатов комплексного лечения с учетом особенностей строения челюстно-лицевой области и топографии дефектов зубных рядов. Заключение У пациентов с включенными дефектами зубных рядов формируются деформации зубных рядов. Основные симптомы: нарушение показателей торка и ангуляции всех групп зубов на стороне дефекта, изменение размеров зубных рядов и наклона окклюзионной плоскости, нарушение соотношения зубных рядов. Особенность симптомокомплекса признаков деформаций зубных рядов у пациентов с нейтральным гнатическим прикусом в сагиттальной плоскости определяется типом дивергенции челюстей. Объем и выраженность нарушений при формировании деформаций делают необходимым проведение полного курса ортодонтического лечения на брекет-системе для полноценной стоматологической реабилитации пациентов. Критерием выбора тактики ортодонтического лечения у пациентов с нейтральным гнатическим прикусом в сагиттальной плоскости, с разным типом дивергенции челюстей и деформациями зубных рядов служит значение межрезцового угла.

About the authors

A. V Silin

North-Western medical University n. a. I. I. Mechnikov, of Minzdrav of Russia

St. Petersburg, Russia

Tat’yana Yur’evna Okuneva

”Clinic Good Dentist”

Email: okunevatu@gmail.com
Chief medical officer at “Klinika Dobrogo Stomatologa”, Saint-Petersburg St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files