IMPROVEMENT OF ODONTOGENIC CYSTS TREATMENT USING LASER TECHNOLOGY

Full Text

Среди всех внутрикостных полостных образований челюстных костей одонтогенные кисты (воспалительные и дизэмбриогенетические) диагностируют в 80-95% случаев [1-5]. Длительное бессимптомное течение болезни опасно значительной потерей объёма костной ткани челюстей при их поздней диагностике, что способствует преждевременной экстракции зубов, расположенных в области кист, и снижению жевательной функции, изменению формы челюсти, развитию спонтанного перелома нижней челюсти [1, 6, 7]. Нагноение радикулярных кист приводит к развитию различных по распространению и тяжести воспалительных процессов - абсцессам и флегмонам челюстно-лицевой области и шеи, воспалению придаточных пазух носа, остеомиелиту челюстей, что в свою очередь может способствовать резкому ухудшению состояния, представлять угрозу для жизни пациента. Базовые методы хирургического лечения кист челюстеи - цистотомия и цистэктомия, предложенные Рай^сй ещё в 1882 г., широко используются и в настоящее время в виде различных модификации. Большое количество способов и средств лечения этоИ патологии [2, 8, 9] с одноИ стороны свидетельствует о значительном развитии данного направления, а с дру-гои стороны - о неудовлетворённости результатами, полученными при использовании разработанных методик. Поэтому дальнеИшие развитие и поиск более совершенных материалов и минимально инвазивных способов лечения и профилактики одонтогенных кист остается одним из актуальных направлениИ совре-менноИ стоматологии и челюстно-лицевоИ хирургии. Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с одонтогенными кистами с использованием предложенного способа лазерноИ цистэкто-мии. Материал и методы Обследование и лечение пациентов выполняли на базе кафедры хирургической стоматологии, стоматологической имплантации и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России в стоматологической клинике «Авторская стоматология профессора Семенникова». Полученные данные фиксировались в амбулаторной карте стоматологического больного (УФ № 43). В ходе клинического исследования выясняли жалобы, проводили сбор анамнестических данных, осмотр, пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, использовали инструментальное, рентгенологическое исследование, визеографию, контактную лазерную термометрию, биохимическое исследование ротовой жидкости. Из рентгенографических методов использовали МСКТ, КЛКТ, ОПТГ, прицельную рентгено- и ви-зеографию. Исследования проводили до и через 12 и 24 мес после оперативного вмешательства, конуснолучевую компьютерную томографию до и через 6-12 мес после лечения. Исследование динамики показателей уровня фактора некроза опухоли (ФНО-а, пг/мл), лактоферрина, количества фактора роста фибробластов-Р - оФРФ-Р (нг/мл), свидетельствовало об активности воспаления и процессов репарации тканей пародонта. Их определение в ротовой жидкости выполняли с использованием иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США) до и на 7-е и 30-е сутки после операции. Клиническая и лабораторная часть исследования включала углублённое обследование и лечение 78 пациентов (табл. 1) с радикулярными кистами обеих челюстей, анализ их историй болезни, клинико-рентгенологическую, биохимическую и лазерную термометрическую оценку процессов, протекающих во время лечения и в ближайшие и отдалённые сроки после оперативного вмешательства. Установлены критерии включения пациентов в исследование: подписание добровольного информированного согласия на применение в их лечении разработанноИ авторами методики лазерноИ цистэктомии, верифицированныИ диагноз радикулярных кист не более 2 см в наибольшем измерении в области верхнеИ и нижнеИ челюстеИ, свободное владение устным и письменным русским языком. Критерии исключения: кисты более 2 см в наибольшем измерении, соматических заболеваниИ в стадии суб- и декомпенсации, острыИ инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения, возникшие менее чем за 6 мес до начала исследования, злокачественные заболевания, лекарственная и наркотическая зависимость, отказ подписать добровольное информированное согласие. Основную группу, в котороИ проводилось лечение разработанными нами способами цистэктомии с использованием лазерных технологии, составили 43 пациента 25-65 лет. В контрольную группу, где пациентам проводилось стандартное лечение с использованием цистотомии, цистэктомии, ороназальноИ ци-стэктомии, вошли 35 человек в возрасте 25-65 лет. Для установления показателей температурной нормы на поверхности альвеолярных отростков и альвеолярной части верхней и нижней челюстей выполнена лазерная термометрия. С целью контроля безопасности лазерной цистэктомии нами использован следующий способ лазерной термометрии: аппарат «КЕЛЬВИН» - лазерный луч направлялся и удерживался на поверхности десны и фиксировался на экране с последующей записью в протоколе исследований. Затем проводилось лазерное воздействие на оболочку кисты в постоянном режиме 970 нм, 3.0 Вт, 2 сек. х 3 раза с интервалом в 1 сек. При этом периодически регистрировали изменения температуры на поверхности десны указанной области. Область фиксации пятна окраски на десне соответствовала месту расположения кисты. Эффективность лечения оценивали по суррогатной конечной точке (через 6-12-24 мес после окончания лечения) по клиническим критериям. Статистическая обработка. Полученные цифровые показатели обработаны методами математической статистики на персональном компьютере на базе процессора AMD Athlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС WindowsXP, использование критериев - /-критерий Вилкоксона, *р < 0,05; критерий Манна-Уитни, при р < 0,05. Оригинальная методика лечения одонтогенных кист размером до 2 см, отличается тем, что устранение оболочки кисты выполняют путём удаления содержимого кисты (кистозной жидкости) с помощью вакуум-аспиратора через предварительно выполненные в стенке кисты перфорционные отверстия диаметром 1,1-2 мм в одном-двух местах, коагуляции оболочки кисты диодным лазером через указанные отверстия (рис. 1 на вклейке). Затем после высушивания аспиратором области верхушек корней зубов, выступающих в полость кисты, и постоянного герметичного пломбирования каналов этих зубов осуществляют введение в полость кисты 2-4 мл фотосенсибилизатора на 3-5 мин, проводят дополнительное высушивание и облучение диодным лазером мощностью 0,5 Вт, 640-650 нм в течение 20-30 сек через одно или оба перфорационных отверстия с последующим введением через эти отверстия в костную полость «Коллап-Ан»-геля с метрогилом и аппликацией мазью «Левомеколь» на область отверстий. Патент на изобретение № 2600191 «Способ лечения радикулярных кист» (опубликовано 20.10.16 г., бюлл. № 29). Применению разработанной методики в клинике предшествовало экспериментальное исследование на биоманекенах и оболочках кист, удалённых при цист-эктомии. Установлено, что воздействие диодного лазера 970 нм, мощностью 3 Вт (постоянный режим) и 2 Вт (импульсный режим) 1-2 сек х 3 раза не приводит к деструктивным изменениям в тканях, окружающим оболочку кисты. Обьём коагуляционного некроза не выходил за пределы кистозной оболочки (средняя наибольшая глубина 996,2 ± 2,1 мкм). Повышение температуры на биомоделях в исследуемых участках составило 11,13 ± 0,13°С, данное изменение температуры было краткосрочным и составило 4,27 ± 0,1 сек. Результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, свидетельствовали о том, что при лазерном воздействии на оболочки кисты диодным лазером, не происходит значительного перегревания окружающих тканей. Таким образом, установленные режимы лазерного воздействия в эксперименте позволяют применить их в клинических условиях. Для установления показателей температурной нормы на поверхности альвеолярных областей челюстей выполнена лазерная термометрия у 43 пациентов основной группы в местах симметричных расположению одонтогенных кист на верхней и нижней челюстях. При помощи лазерной термометрии установлены температурные показатели на поверхности слизистой переходной складки в проекции верхушек корней зубов в норме - область отсутствия патологических очагов. Во фронтальном отделе верхней челюсти температура составила 35,4 ± 0,13°С; в боковом отделе верхней челюсти - 35,53 ± 0,13°С. Для контроля безопасности использован способ лазерной термометрии, когда лазерный луч направлялся и удерживался на поверхности десны, и фиксировался на экране с последующей записью в протоколе исследований. Затем проводилась коагуляция оболочки кисты диодным лазерным воздействием в постоянном режиме 970 нм, 3 Вт и импульсном режиме 2.0 Вт - 2 сек х 3 раза и интервалом в 1 сек. При этом периодически через 1 сек регистрировали изменения температуры на поверхности десны указанной области. Область фиксации пятна окраски на десне соответствовала месту расположения кисты. По указанной методике была измерена температура у всех 43 пациентов основной группы. Результаты и обсуждение Установлено, что при проведении лазерной ци-стэктомии на поверхности десны возникает кратковременное (3,7 ± 0,1 сек) повышение температуры на (8,7 ± 2,1)°С. Максимальное повышение температуры на слизистой оболочке переходной складки, а, следовательно, и верхнечелюстной пазухи во время проведения лазерной цистэктомии находилось в пределах 42,73 ± 0,16°С в течение 3.7 ± 0,1 сек. Результаты изучения динамики уменьшения дефекта кости в области удалённой кисты представлены в табл. 2. Установлено, что при сравнении показателей редукции (табл. 2) дефекта в различные сроки (6, 12 и 24 мес) в основной группе во всех случаях наблюдали восстановление структуры костного дефекта, а полное восстановление - 93,02%. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии также свидетельствуют о полном восстановлении структуры кости в области удалённой кисты (рис. 2, а-в на вклейке) в то время, как в контрольной группе данный показатель оставался на прежнем уровне (рис. 3, а-в на вклейке). Результаты денситометрического исследования. Для установления показателей оптической плотности репаративного регенерата костной ткани у 43 пациентов основной группы проведено денситометрическое исследование до операции и в сроки б, 12 и 24 мес (табл. 3). В контрольной (п = 35) удалось провести денситометрию до и после операции через 24 мес. В группе с применением лазерных технологий в соответствующие сроки между исследуемыми показателями установлены статистически значимые отличия в динамике восстановления оптической плотности костного дефекта в области удаленной кисты < 0,05), наблюдаемые через 6 и 12 мес. Через 24 мес отмечали стабилизацию показателей, и статистически значимые отличия в эти сроки закономерно не выявляются. При сравнении исследуемых показателей в основной и контрольной группах определяется существенная разница с практически полным отсутствием восстановления кости при проведении орона-зальной цистэктомии. Объединение полости кисты и верхнечелюстной пазухи при этой технологии не способствует репарации тканей в этой области (критерий Манна-Уитни, xp < 0,001). Результаты исследования фактора некроза опухоли (ФНО-а, пг/мл), лактоферрина, количество фактора роста фибробластов-Р - оФРФ-р (нг/мл) свидетельствовали о нормализации всех показателей на 30-е сутки после операции (табл. 4). На рис. 4 представлены сравнительные данные клинического применения разработанной и традиционной методик. Анализ ближайших результатов лечения позволил установить, что предложенная методика цистэктомии в лечении одонтогенных кист обеих челюстей повышает эффективность лечения за счёт исключения возможности удаления «причинных» зубов (в группе сравнения удаление в 100%), устранения операции резекции верхушки корня, разрезов ткани их отслаивания, наложения швов, возможности избежать ороназальной цистэктомии и повреждения сосудисто-нервного пучка нижнечелюстного канала, обеспечив безопасность её проведения в амбулаторных условиях без необходимости госпитализации пациентов, сократить сроки нетрудоспособности с 7,5 ± 0,5 до 1,5 ± 0,5 сут в сравнении с традиционной методикой цистэктомии. В отдаленные сроки не развивались хронический одонтогенный верхнечелюстной синуит и формирование свища в области удаления кист (в группе сравнения - 20%), у всех пациентов кость восстановливалась в срок до 12 мес, из них в 95% отмечали полную репарацию в области кистозного дефекта. В группе сравнения восстановление в области кистозного дефекта на верхней челюсти отсутствовала у всех пациентов с ороназальной ци-стэктомией. Заключение Предложенный нами способ улучшает результаты лечения одонтогенных кист верхней и нижней челюстей с использованием безопасного режима лазерного воздействия с длиной волны 970-980 нм, мощностью 2,0 Вт в импульсном режиме и 3,0 Вт в постоянном режиме и свидетельствует об отсутствии повреждения подлежащих тканей лазерным воздействием. Разработанная технология может быть рекомендована для использования в практической стоматологии. Следует отметить, что методика не может использоваться при индивидуальной непереносимости компонентов фотосенсибилизатора - необходим подбор других веществ, подвижности зубов 3 степени и резорбции костной ткани альвеолы более, чем на 1/2 её объёма; пациентам с декомпенсированными формами соматических заболеваний в условиях поликлиники.

About the authors

E. S Tukenov

Novosibirsk State Medical University

Russia, Novosibirsk

N. V Semennikova

Altai Medical Institute for postgraduate education

Barnaul, Russia

V. I Semennikov

Altai Medical Institute for postgraduate education

Email: vsem32@mail.ru
Barnaul, Russia

References

Supplementary files