STATUS OF PERIODONTAL TISSUES IN EXPERIMENTAL TESTS OF THE LASER IMPACT MODE SECURITY TRANSFISTULJARAE AND PERFORATION CYSTECTOMY

Full Text

Основные методы хирургического лечения кист челюстей, предложенные РаГзсй ещё в 1882 г., как РайзсЬ I и РаТзсй II в виде различных модификаций применяются до настоящего времени [1]. Тем не менее, несмотря на большой опыт количество рецидивов после лечения кист челюстей продолжает оставаться на высоком уровне - от 7 до 18% [2], а по другим данным и того больше - от 24 до 56% [2-5]. Возможности цистэктомии ограничены размерами кисты, риском повредить важные анатомические образования, а иногда и невозможностью удалить оболочку кисты при её сращении с другими тканями. Важным направлением повышения эффективности лечения является минимальная оперативная инвазия, обеспечивающая сохранность органов и тканей в области расположения патологического очага и выздоровление пациентов в кратчайшие сроки [6-8]. Поэтому дальнейшие совершенствование и поиск более эффективных способов и средств лечения и профилактики одонтогенных кист остаются одними из основных направлений в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Цель исследования - разработка безопасного режима воздействия диодного лазера на оболочку кисты в эксперименте и клинике при трансфистулярной и перфорационной цистэктомии. Материал и методы Разработка оригинального способа лазерной цистэк-томии преследовала цель разрушения оболочки кисты диодным лазером через имеющийся свищевой ход или созданные в стенках кисты 1-2 перфорационных отверстия и обеспечения полной сухости в области верхушек корней при пломбировании корневых каналов «причинных» зубов. Методика разработана для кист диаметром до 2,0 см. Способ лечения радикулярных кист, включающий препарирование кариозной полости, антисептическую обработку корневых каналов «причинных» зубов, выкраивание слизисто-надкостнично-костного лоскута и удаление оболочки кисты и эпителия с верхушек корней «причинных» зубов, высушивание и постоянное пломбирование корневых каналов «причинных» зубов, отличающийся тем, что удаление оболочки кисты проводят устранением содержимого кисты в виде кистозной жидкости с помощью вакуум-аспиратора через предварительно выполненные в стенке кисты перфорационные отверстия диаметром 1,1-2,0 мм в одном-двух местах, коагуляциии оболочки кисты диодным лазером через указанные отверстия (рис. 1 на вклейке) и затем после высушивания в области верхушек корней зубов, выступающих в полость кисты, и постоянного герметичного пломбирования каналов этих зубов, вводят в полость кисты 2-4 мл фотосенсибилизатора на 1-2 мин, дополнительно высушивают и облучают диодным лазером мощностью 0,5 Вт, 640-650 нм в течение 25-30 с через одно или оба перфорационных отверстия с последующим введением через эти отверстия в костную полость «Коллап-Ан»-геля с метрогилом и аппликацией мазью «Левомеколь» на область отверстий (патент на изобретение РФ № 2600191, 20.10.16 г., бюлл. № 29) (см. рис. 1 на вклейке). Окончательное восстановление коронки зуба осуществляли с помощью стеклоиономерных цементов «Тир», «Миас1ет1х» (ОССотр., Япония), СогеМах11 (Иеп18р1у, США) в комплексе с внутриканальными постами, штифтовыми вкладками, искусственными коронками. Для установления оптимальных параметров диодного лазерного воздействия на оболочку кисты на фрагментах свиных верхнечелюстных костях, области дна верхнечелюстной пазухи формировали костные полости до 2 см, отделённые только слизистой оболочкой пазухи. Затем в полость помещали оболочку кисты (фрагмент операционного материала, забранного сразу после цистэктомии). После этого воздействовали на оболочку кисты диодным лазером высокой частоты с мощностью на выходе 1,0, 1,5, 2,0, 2,5 и 3,0 Вт с экспозицией 1-2, 2-3, 3-4 и 5 с на каждой мощности в постоянном режиме и 1,0, 1,5, 2,0 Вт в аналогичной экспозиции в импульсном режиме. Положительным или достаточным считалось воздействие, в результате которого происходила коагуляция оболочки кисты до 90% её толщины. Объём «сваривания» кистозной жидкости определяли введением в сформированные полости белка яйца и воздействия в указанных режимах. Лазерное воздействие проводили с помощью диодного лазера «Ртоте1еу» (Спектрум Интернэшнл, Инк., США), который разрешён для использования в медицине (рис. 2, а, б на вклейке). Для контроля безопасности лазерной цистэктомии нами использован следующий способ лазерной термометрии. Аппарат «КЕЛЬВИН» - лазерный луч направлялся и удерживался на поверхности десны и фиксировался на экране с последующей записью в протоколе исследований. Затем проводилось лазерное воздействие на оболочку кисты в постоянном режиме 970 нм, 3,0 Вт, 2 сек х 3 раза и интервалом в 1 сек. При этом периодически регистрировали изменения температуры на поверхности десны указанной области. Область фиксации пятна окраски на десне соответствовала месту расположения кисты. Для контроля воздействия температуры коагуляции на окружающие ткани - слизистую и надкостницу верхнечелюстной пазухи - применяли метод лазерной термометрии при помощи аппарата «КЕЛЬВИН»тм (ЗАО «Евромикс», Москва. Свидетельство на товарный знак № 251631) в соответствии с разработанными рекомендациями (рис. 3 на вклейке). Проведено морфологическое исследование 12 экспериментальных моделей кисты в 2 группах: 1-я группа - с использованием постоянного режима; 2-я группа - с использованием импульсного режима. Всего в 1-й группе проведено 37 испытаний, во 2-й группе - 36 испытаний. После лазерного воздействия оболочки кисты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и заливали в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-6 мкм изготавливали на микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Препараты анализировали и фотографировали с помощью видеосистемы на базе блока «Pentium Celeron 4», световом микроскопе «Биолам» при увеличении (ок. 10 х об. 20 х насадка 1,5; увел. 300). Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат «Sony DSC-P 73». Статистическая обработка. Полученные цифровые показатели обработаны методами математической статистики, которую проводили на персональном компьютере на базе процессора AMDAthlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС WindowsXP. В случае распределений, близких к нормальному, результаты представлены в виде X ± S~, где X - выборочное среднее и S - стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения средних, использовали /-критерий Стьюдента. При распределениях, не соответствующих нормальному, применяли непараметрические П-критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Г-критерий Вилкоксона для связанных выборок. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали < 0,05. Результаты и обсуждение. В первой группе 5 моделей (37 наблюдений) при использовании импульсного режима получены следующие результаты: 1 - при лазерной коагуляции оболочки кисты при мощности - 0,5 Вт 2 сек х 3 раза с интервалом в 1 сек глубина коагуляции была минимальной (882,76 ± 2,37 мкм), максимальной - в модели 5 при мощности 2,0 Вт 4 сек х 3 раза (1297,87 ± 7,73 мкм). Данные экспериментальных исследований представлены в таблице. При исследовании температурного воздействия на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи максимальный подъём температуры 50°C с коагуляцией окружающих тканей наблюдали в 5-й модели исследований. Во второй серии (37 наблюдений) экспериментальных исследований проводили лазерное воздействие в постоянном режиме при тех же показателях мощности и интервале воздействия. Установлено, что результаты, аналогичные испытаниям 5-й модели первой серии, получены при воздействии 1-2 сек х 3 раза с мощностью 3,0 Вт. При этом наблюдалась невыраженная карбонизация коагулируемых тканей (рис. 4, а, б). Поэтому, для исключения ожогов окружающих тканей и карбонизации оболочки кисты, выбран режим лазерного воздействия - 1-2 сек х 3 раза с мощностью 2,7-3,0 Вт. В микропрепаратах оболочек кист, полученных в результате экспериментальных исследований на предложенных моделях, во всех препаратах наблюдалась зоны коагуляционного некроза, которая интенсивно фиксировала на себе краситель. В оболочке кист наблюдали слабо выраженный отёк, умеренную инфильтрацию лейкоцитами, умеренное полнокровие сосудов; при расположении по периферии зоны коагуляции - определялись спавшиеся сосуды, заполненные незначительным количеством коагуляционных масс (рис. 4 на вклейке). Кровоизлияний и более глубоких деструктивных изменений в первой серии исследований при режиме 1 сек • 3 раза 2,0 Вт, длина волны 970 нм не установлено (рис. 5, 6 на вклейке). Зона коагуляции в виде участка некротизированной ткани составила в наибольшем измерении 0,99 мм деления на шкале окуляра-линейки. Обьём коагуляционного некроза не выходил за пределы кистозной оболочки (средняя наибольшая глубина 996,2 ± 2,1 мкм), следовательно воздействие диодным лазером 970 нм в импульсном режиме 1-2 сек х 3 раза и мощностью 1,5-2,0 Вт не приводит к деструктивным изменениям в тканях, окружающих оболочку кисты. С целью контроля безопасности режима лазерного воздействия у 43 пациентов с применением разработанной методики основной группы проводили лазерную термометрию на слизистой в области расположения патологического очага. Установлено, что при лазерной цистэкто-мии на поверхности десны возникает кратковременное (3,7 ± 0,1 сек) повышение температуры на 8,7 ± 2,1°C. Максимальное повышение температуры на слизистой оболочке переходной складки, а следовательно и верхнечелюстной пазухи во время проведения лазерной цистэктомии находилось в пределах 42,73 ± 0,16°C в течение 3,7 ± 0,10 сек. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о безопасности разработанного режима лазерного воздействия на оболочку кисты в импульсном режиме мощностью 2,0 Вт и постоянном режиме 3,0 Вт, 970 нм, диаметром световода 200-400 мкм с экспозицией 1-2 сек х 2-3 раза при использовании разработанного нами способа лечения одонтогенных кист диаметром до 2,0 см в области верхней и нижней челюстей любой локализации.

About the authors

N. V Semennikova

Altai Medical Institute for postgraduate education

Barnaul, Russia

E. S Tukenov

Novosibirsk State Medical University

Russia, Novosibirsk

Vladimir Ivanovich Semennikov

Altai Medical Institute for postgraduate education

Email: vsem32@mail.ru
Dr Med. Sci., Prof. Barnaul, Russia

References

Supplementary files