THE PROBLEM OF COMPLIANCE IN PHTHISIOLOGY

Full Text

Характерной особенностью оказания медицинских услуг при туберкулезе является необходимость длительного и в большинстве случаев неоднократного лечения, что делает особенно актуальной проблему приверженности пациентов врачебным рекомендациям, включая и соблюдение ими медикаментозного режима. В исследованиях, посвященных комплаентности больных туберкулезом лиц, как правило, приводятся мнения врачей-фтизиатров, но не рассматриваются представления самих пациентов, а также терапевтов общесоматической сети по данному вопросу [1, 3, 4, 6, 7]. В то же время мнение пациентов о качестве лечебного процесса в настоящее время приобретает все большее значение; именно этой оценке ВОЗ уделяет особое внимание при характеристике медицинской услуги надлежащего качества [3, 7]. Методика исследования С учетом принятых в социологии медицины требований [2, 8] были составлены анкеты, с помощью которых в августе-октябре 2012 г. было проведено анонимное анкетирование 584 больных туберкулезом лиц (сплошные гнездовые выборки), 92 врачей-фтизиатров (метод основного массива), 144 терапевтов общесоматической сети (сплошные гнездовые выборки). Пациентов в возрасте до 60 лет было 505 (86,5%) человек, старше - 79 (13,5%); мужчин было 434 (74,3%), женщин - 150 (25,7%); среднее и среднее специальное об разование имели 502 (86,0%), незаконченное высшее и высшее - 82 (14,0%) человека. 56 (60,9%) врачей-фти-зиатров работали в стационарах, 36 (39,1%) - в диспансерах; со стажем работы менее 10 лет было 23 (25,0%) человека; 10 и более лет - 69 (75,0%). Среди терапевтов общесоматической сети 38 (26,4%) человек имели стаж работы менее 10 лет; 106 (73,6%) - 10 лет и более. Результаты исследования То, что они полностью соблюдают врачебные рекомендации, решили 76,5% больных туберкулезом лиц; по мнению еще 19,7% они следуют им частично. Всего 1,9% пациентов ответили, что они практически не соблюдают врачебные рекомендации и затруднились ответить остальные 1,7%. Достоверного влияния возрастного, гендерного и образовательного факторов на распределение ответов не выявлено. Таким образом, если ориентироваться исключительно на самооценки, то практически всех больных туберкулезом лиц (96,2%) можно считать комплаентными пациентами. Однако мнения фтизиатров о соблюдении врачебных рекомендаций больными туберкулезом были иными: только отдельные специалисты (4,3%) считали, что соблюдают врачебные рекомендации практически все больные; 54,4% врачей считали, что комплаентны около 50% пациентов и 33,7% отнесли к таковым 20-30% пациентов; 5,4% врачей думали, что соблюдают врачебные рекомендации только отдельные больные или 19 СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ, № 1(24), 2014 вообще никто (остальные 2,2% специалистов затруднились ответить на данный вопрос). Мнения терапевтов общесоматической сети о соблюдении больными туберкулезом врачебных рекомендаций были еще более пессимистическими: также только отдельные врачи (2,8%) считали, что практически все больные соблюдают врачебные рекомендации; треть (31,3%) врачей отнесли к комплаентным около 50% пациентов, и еще треть (33,3%) считали таковыми 20-30%; 24,3% терапевтов общесоматической сети вообще ответили, что соблюдают врачебные рекомендации только единицы или вообще никто (остальные 8,3% затруднились с оценками). Негативные оценки специалистов (как врачей-фти-зиатров, так и терапевтов общесоматической сети) ком-плаентности больных туберкулезом пациентов нашли свое отражение и при их ответах на другие вопросы анкет. В частности, врачи-фтизиатры при ответе на вопрос о трудностях, которые они испытывают при лечении профильных пациентов, чаще всего указывали на недисциплинированность и нарушения режима последними (88,0% врачей-фтизиатров), а также на их асоциальное поведение (в первую очередь алкоголизацию; 80,4%). Примечательно, что другие трудности выделялись в 2-3 раза реже (наличие сопутствующей патологии назвали 41,3%; частое побочное действие лекарств - 27,2%; отсутствие эффективных лекарств - 25,0%; на данный вопрос, как и на следующие, можно было дать несколько ответов). Среди причин неэффективности курсов химиотерапии 80,4% фтизиатров назвали асоциальное поведение пациентов; 68,5% - низкую приверженность к лечению (лекарственную устойчивость выделили 85,9%; запущенность туберкулезного процесса - 73,9%). Ведение асоциального образа жизни пациентами и низкая приверженность их к лечению также назывались фтизиатрами и в качестве основных причин рецидивов туберкулеза - такую точку зрения высказали 85,9 и 51,2% специалистов соответственно (среди других, наиболее частых причин, фигурировали низкий материальный доход значительной части населения - 79,3%; психосоциальные стрессы - 56,5%; неудовлетворительные условия труда и быта - 52,2%; отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общемедицинской сети - 48,9%; наличие лекарственной устойчивости - 46,7%; низкая резистентность организмов многих людей - 41,3%; недостаточное взаимодействие противотуберкулезной и общемедицинской служб - 26,1%; недостаточное взаимодействие гражданских и пеницитарных противотуберкулезных служб - 25,0%; низкое качество противотуберкулезного лечения - 19,6%). В качестве основных причин рецидивов туберкулеза 70,1% терапевтов общесоматической сети выделяли ведение асоциального образа жизни данным контингентом больных и 54,2% - низкую приверженность их к лечению (среди других, наиболее частых причин, они в свою очередь выделили низкий материальный доход значительной части населения - 73,6%; неудовлетворительные условия труда и быта - 57,3%; психосоциальные стрессы - 43,1%; наличие лекарственной устойчивости - 36,1%; низкую резистентность организмов многих людей - 34,0%; недостаточное взаимодействие гражданских и пеницитарных противотуберкулезных служб - 28,5%; низкое качество противотуберкулезного лечения - 16,0%). Заключение Проведенное исследование позволяет сделать следующие основные выводы. Врачи-фтизиатры, как и терапевты общесоматической сети, крайне низко оценивают комплаентность больных туберкулезом лиц, что в целом соответствует встреченным в литературе оценкам врачебного сообщества. Однако подобный подход во многом способствует формальному оказанию медицинских услуг данной категории пациентов, так как, согласно социальной психологии, в случае даже только предполагаемой неудачи (например, недостаточно эффективного лечения, чаще всего прикладывается меньше усилий поскольку работает подсознательная защита: "я сделаю все, что могу и вдруг потерплю неудачу - значит, я несостоятелен"; если же были приложены не все усилия, то неудачу можно объяснить для себя тем, что не все возможное было сделано; тогда положительный Я-образ меньше пострадает, тем более что есть "такая прекрасная" возможность объяснять неудачу внешними факторами - "больные асоциальны и характеризуются низкой приверженностью к лечению". Также обращают на себя внимание диаметрально противоположные оценки врачей и больных туберкулезом лиц приверженности последних к лечению. Это свидетельствует о явно неэффективном взаимодействии в диаде врач-пациент, негативно сказывающемся на результатах лечебно-реабилитационного процесса в целом. Встает вопрос о необходимости психологического сопровождения лечебного процесса во фтизиатрии, которое, согласно полученным результатам, фактически отсутствует. Представляется, что ключевую роль в подобном взаимодействии должен играть медицинский (клинический) психолог, а ключевыми детерминантами направленности его работы и будет являться повышение комплаентности пациентов и коррекция стигматизирующих проявлений у врачей.

About the authors

S. A Yudin

The Volgograd state medical university of Minzdrav of Russia

Email: su1694@yandex.ru
400131 Volgograd, Russia

V. V Delarue

The Volgograd state medical university of Minzdrav of Russia

400131 Volgograd, Russia

A. S Borzenko

The Volgograd state medical university of Minzdrav of Russia

400131 Volgograd, Russia

References

Supplementary files