The awareness of physicians of primary health care about gout

Abstract

The questionnaire was organized on sampling of 50 district therapists and 21 rheumathologists concerning issues of diagnostic and treatment of patients with gout. The results of study testify publication data about low awareness of physicians of primary health care about gout. The modern techniques of diagnostic and treatment are applied insufficiently by physicians of both specialties.

Full Text

В последние десятилетия во всем мире отмечается быстрый рост заболеваемости подагрой. Изменение образа жизни и высокая распространенность факторов риска развития подагры в популяции способствуют быстрому повышению показателей общей и первичной заболеваемости в России и большинстве стран мира [1, 2]. Традиционно считается, что подагра встречается у 1-3% населения развитых стран, преимущественно у мужчин старше 45 лет, однако в современной литературе имеются сведения о снижении возраста дебюта подагры и учащении случаев развития подагры у женщин [3]. Подагра, как и многие другие ревматические болезни, часто является причиной инвалидности у людей трудоспособного возраста [4]. Важная особенность подагры - отрицательное влияние на продолжительность жизни. Это заболевание обоснованно рассматривают как фактор риска развития ранней эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, следствием которых являются смертельные кардиоваскулярные катастрофы [5-9]. Таким образом, высокая распространенность, постоянный рост заболеваемости, ранняя инвалидизация, ухудшение качествл жизни и высокий риск смерти свидетельствуют о высокой социальной значимости подагры [10] и требуют усовершенствования методов выявления, ранней диагностики и оптимизации тактики ведения больных. Несмотря на хорошо изученные механизмы развития и особенности клинической картины заболевания, подагра диагностируется поздно. Большинство отечественных и зарубежных исследователей указывают на сроки установления правильного диагноза от 6 до 8 лет от начала заболевания [11-13]. Наиболее вероятной причиной поздней диагностики подагры являются многочисленные совершаемые врачами диагностические ошибки, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 68% [14]. Факты неправильной диагностики отмечали у каждого пятого больного подагрой [15]. По данным В.Г. Барсковой и соавт. [15], одна из основных причин поздней диагностики подагры - незнание общепринятых рекомендаций, диагностических и классификационных критериев заболевания. Нередко больные длительное время не направляются к ревматологу, что также приводит к повышению частоты хронических форм заболевания. Среди ошибок в ведении таких больных чаще всего встречаются назначение анальгетиков и мазей во время острого приступа подагры, применение пролонгированных форм глюкокортикоидов, что ведет к быстрой хронизации процесса, назначение аллопурино- ла во время приступа или, наоборот, неназначение при наличии прямых показаний [15]. На современном этапе заболевание достаточно хорошо изучено и при всех имеющихся в наличии технических возможностях современной медицинской науки нет никаких объективных причин для его поздней диагностики [15]. Многие пациенты с артритами обращаются прежде всего к участковому терапевту. Для своевременного установления диагноза требуются специальные знания и навыки, которыми врачи общей практики владеют недостаточно. Во всем мире семейные врачи с достоверно меньшей вероятностью ставят правильные и своевременные диагнозы ревматических болезней и менее эффективно с медицинской и экономической позиции управляют этими состояниями. Направление к ревматологу улучшает точность диагностики и исходы заболевания [17]. Позднее направление к специалисту может стать причиной увеличения тяжести состояния пациента и даже привести к стойкой утрате трудоспособности. От того, как осведомлены врачи общей практики о ранних симптомах артритов, насколько правильно они могут провести дифференциальную диагностику и направить больного к врачу-специалисту, например ревматологу, зависят в конечном счете исход заболевания и трудоспособность больного [18]. С учетом этого целью нашего исследования стала оценка знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы о подагре. Методика исследования Проведено анкетирование 50 врачей - участковых терапевтов и 21 ревматолога Иркутска с целью оценки уровня знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы о подагре. Исследование было организовано в соответствии с требованиями к такого рода исследованиям [19, 20]. Специально разработанная анонимная анкета включала вопросы о поле, возрасте, стаже работы, средней нагрузке, а также о принципах ранней диагностики, тактике лечения больных подагрой и проблемах ведения их на амбулаторно-поликлиническом этапе. В опросе терапевтов приняли участие 49 женщин и 1 мужчина в возрасте 25-70 лет, средний возраст 46±13,1 года (табл. 1). Средняя длительность врачебного стажа составила 20 лет (1-42 года). Смежные специальности имели 9 человек, среди смежных специальностей 7 человек - врачи общей практики, 1 специалист по гериатрии, 1 врач скорой медицинской помощи. Средняя нагрузка составила 4,8 пациента в час (4-8 человек). В опросе ревматологов приняли участие 20 женщин и 1 мужчина, средний возраст 40±9,1 года (25-65 лет). Средняя продолжительность врачебного стажа составила 13 лет (1-38 лет). Кроме основной, смежную специальность имеют 10 врачей: терапия - 6 человек, кардиология - 2 человека, профпатология - 1, функциональная диагностика 1. Средняя нагрузка составила 3,8 пациента в час. Данные о результатах исследования представлены в виде абсолютных и относительных величин. Статистическую обработку данных исследования выполняли в программном пакете Primer of Biostatistics (Glanz S., 1999). Различия оценивали по критериям z и %2, значимыми считали величины р < 0,05. Результаты исследования Подавляющее большинство терапевтов (94%) указывают, что к ним обращается не более одного больного подагрой в неделю, тогда как 67% ревматологов принимают от 2 до 5 больных. Возможно, это свидетельствует о большем доверии пациентов к специали- сту-ревматологу, лучше осведомленному о проблемах диагностики и лечения ревматических заболеваний. 80% терапевтов отмечают, что больные подагрой чаще обращаются к ним с клиническими признаками острого подагрического артрита, тогда как больше половины ревматологов (62%) указывают, что пациенты попадают к ним на исходе артрита, часто уже проходят терапию, и большинство (67%) имеют хроническую форму болезни. Врачи первичного звена здравоохранения обычно бывают недостаточно подготовлены по дифференциальной диагностике ранних артритов, и именно на этом этапе происходит основная потеря времени [18]. Типичная клиническая картина острого артрита одного плюснефалангового сустава стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз подагры. Тем не менее при атипичном течении болезни или по мере прогрессирования большое значение приобретают критерии диагноза, позволяющие врачу заподозрить и подтвердить наличие подагры. В настоящее время используют классификационные критерии Wallace (2000), одобренные ВОЗ (табл. 2). Они направлены именно на раннюю диагностику подагры [20]. Этих критериев придерживаются 62% ревматологов. Среди участковых терапевтов ими руководствуются лишь 6% опрошенных. Стойкая гиперурикемия-облигатный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты (МК) > 420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы МК. В рекомендациях по диагностике подагры EULAR (2006) приведена новая позиция, в соответствии с которой предлагается считать гиперурикемией уровень МК>360 мкмоль/л (6 мг/дл). Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4-кратное увеличение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное - у женщин, если уровень МК > 360 мкмоль/л [21]. При заполнении нашей анкеты верное значение уровня МК указали 48% ревматологов и 24% терапевтов. При ответе на вопрос, что является "золотым стандартом" диагностики подагры, 90% ревматологов указали выявление кристаллов моноурата натрия методом поляризационной микроскопии, также ответили 42% терапевтов (см. табл. 2). В соответствии с рекомендациями EULAR (2006) определенный диагноз подагры ставят при обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости [11, 21]. 52% терапевтов считают "золотым стандартом" выявление гиперурикемии. Хотя гиперурикемия является облигатным фактором риска развития подагры, сывороточный уровень МК не считается показателем, исключающим или подтверждающим подагру [22]. О недоступности поляризационного микроскопа в своей работе сообщили 100% опрошенных терапевтов и 86% ревматологов. К сожалению, немногие медицинские организации России имеют поляризационные микроскопы, позволяющие выявлять кристаллы уратов в синовиальной жидкости и тканях, что является важнейшим критерием диагноза подагры [1]. Бессимптомная гиперурикемия выявляется примерно у 2-5% мужчин в США, у 17% населения Франции, у 7% - Испании и у 19,3% - России [23]. По современным представлениям, бессимптомная гиперурикемия не нуждается в медикаментозном лечении, требуется лишь диета и коррекция сопутствующих заболеваний [16]. 56% терапевтов и 76% ревматологов не считают необходимой медикаментозную коррекцию гиперурикемии у лиц без подагры, 44% терапевтов считают целесообразным применение аллопуринола в данной ситуации. Большинство терапевтов и ревматологов (90 и 96% соответственно) регулярно определяют уровень МК у пациентов, но отмечают низкую явку больных на повторный прием - не более 40% от впервые пришедших. К сожалению, больные подагрой традиционно отличаются низкой приверженностью к лечению и скептическим отношением к терапии, особенно в межпри- ступный период [15]. Характеристика групп Таблица 1 Параметр Терапевты (п = 50) Ревматологи (п = 21) Соотношение мужчин : женщин 1:49 1:20 Средний возраст, годы 46±13,1 40±9,01 Средняя продолжительность трудового стажа, годы 20±12,5 13±9,02 Средняя нагрузка, число пациентов на приеме в час 4,8 3,8 92% терапевтов и 96% ревматологов предпочитают применять нестероидные противовоспалительные препараты для купирования острого подагрического артрита. Вместе с тем 56% терапевтов считают возможным назначение аллопуринола в острый период болезни, что является распространенной ошибкой в лечении подагры и ведет к увеличению тяжести артрита и негативному отношению больных к лечению аллопу- ринолом в дальнейшем. Среди участковых терапевтов 10% врачей не назначают больным подагрой аллопу- ринол, 26% считают, что прием аллопуринола можно прекратить после достижения нормоурикемии. В соответствии с современными рекомендациями больным подагрой показан постоянный длительный прием аллопуринола [16]. Известно, что при прекращении антигиперурикемической терапии сывороточный уровень МК быстро достигает прежних значений, что способствует прогрессированию и хронизации болезни. Правильный режим приема аллопуринола представили 72% терапевтов и 100% ревматологов. В связи с широкой распространенностью артериальной гипертензии в последние годы отмечается быстрый рост лекарственно-индуцированной подагры. Часто назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях диуретики и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты могут способствовать гиперурикемии. По современным представлениям, больным подагрой мочегонные препараты следует назначать только по жизненным показаниям [16]. О недопустимости назначения диуретиков при подагре осведомлены 86% терапевтов и 100% ревматологов. В соответствии с действующим в настоящее время порядком оказания медицинской помощи ревматологическим больным ведение пациентов с подагрой осуществляется участковым терапевтом после консульта- Таблица 2 Сравнение ответов врачей в группах Показатель Терапевты, % Ревматологи, % z Р Использование диагностических критериев Wallace 6 62 4,841 < 0,0001 Осведомлены о "золотом стандарте" диагностики подагры 42 90 3,458 < 0,0001 Верное значение уровня гиперурике- мии 24 48 2,012 0,036 Правильный режим 72 100 2,380 0,017 назначения аллопуринола ции и с рекомендациями ревматолога. С этим положением согласно подавляющее большинство терапевтов (88%) и 62% ревматологов. Зарубежные и отечественные исследователи сходятся во мнении, что подагра является хорошо управляемым заболеванием и поддается эффективному контролю при соблюдении современных рекомендаций по ведению. Заключение Результаты исследования подтверждают данные литературы о низкой осведомленности о подагре врачей первичного звена. Несмотря на ожидаемый более высокий уровень знаний о подагре ревматологов, наши результаты свидетельствуют о недостаточном использовании современных методов диагностики и лечения врачами обеих специальностей, а иногда и о заблуждениях в вопросах тактики ведения больных, что ведет к ухудшению их состояния и хронизации болезни. Возникает необходимость мер, направленных на повышение уровня знаний врачей о классификационных критериях и современных клинических рекомендациях по ведению больных подагрой на амбулаторно-поликлиническом этапе.