Осведомленность о подагре врачей первичного звена здравоохранения

Аннотация

Проведено анкетирование 50 участковых терапевтов и 21 ревматолога по вопросам диагностики и лечения больных подагрой. Результаты исследования подтверждают данные литературы о низкой осведомленности о подагре врачей первичного звена. Современные методы диагностики и лечения недостаточно используются врачами обеих специальностей.

Полный текст

В последние десятилетия во всем мире отмечается быстрый рост заболеваемости подагрой. Изменение образа жизни и высокая распространенность факторов риска развития подагры в популяции способствуют быстрому повышению показателей общей и первичной заболеваемости в России и большинстве стран мира [1, 2]. Традиционно считается, что подагра встречается у 1-3% населения развитых стран, преимущественно у мужчин старше 45 лет, однако в современной литературе имеются сведения о снижении возраста дебюта подагры и учащении случаев развития подагры у женщин [3]. Подагра, как и многие другие ревматические болезни, часто является причиной инвалидности у людей трудоспособного возраста [4]. Важная особенность подагры - отрицательное влияние на продолжительность жизни. Это заболевание обоснованно рассматривают как фактор риска развития ранней эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, следствием которых являются смертельные кардиоваскулярные катастрофы [5-9]. Таким образом, высокая распространенность, постоянный рост заболеваемости, ранняя инвалидизация, ухудшение качествл жизни и высокий риск смерти свидетельствуют о высокой социальной значимости подагры [10] и требуют усовершенствования методов выявления, ранней диагностики и оптимизации тактики ведения больных. Несмотря на хорошо изученные механизмы развития и особенности клинической картины заболевания, подагра диагностируется поздно. Большинство отечественных и зарубежных исследователей указывают на сроки установления правильного диагноза от 6 до 8 лет от начала заболевания [11-13]. Наиболее вероятной причиной поздней диагностики подагры являются многочисленные совершаемые врачами диагностические ошибки, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 68% [14]. Факты неправильной диагностики отмечали у каждого пятого больного подагрой [15]. По данным В.Г. Барсковой и соавт. [15], одна из основных причин поздней диагностики подагры - незнание общепринятых рекомендаций, диагностических и классификационных критериев заболевания. Нередко больные длительное время не направляются к ревматологу, что также приводит к повышению частоты хронических форм заболевания. Среди ошибок в ведении таких больных чаще всего встречаются назначение анальгетиков и мазей во время острого приступа подагры, применение пролонгированных форм глюкокортикоидов, что ведет к быстрой хронизации процесса, назначение аллопурино- ла во время приступа или, наоборот, неназначение при наличии прямых показаний [15]. На современном этапе заболевание достаточно хорошо изучено и при всех имеющихся в наличии технических возможностях современной медицинской науки нет никаких объективных причин для его поздней диагностики [15]. Многие пациенты с артритами обращаются прежде всего к участковому терапевту. Для своевременного установления диагноза требуются специальные знания и навыки, которыми врачи общей практики владеют недостаточно. Во всем мире семейные врачи с достоверно меньшей вероятностью ставят правильные и своевременные диагнозы ревматических болезней и менее эффективно с медицинской и экономической позиции управляют этими состояниями. Направление к ревматологу улучшает точность диагностики и исходы заболевания [17]. Позднее направление к специалисту может стать причиной увеличения тяжести состояния пациента и даже привести к стойкой утрате трудоспособности. От того, как осведомлены врачи общей практики о ранних симптомах артритов, насколько правильно они могут провести дифференциальную диагностику и направить больного к врачу-специалисту, например ревматологу, зависят в конечном счете исход заболевания и трудоспособность больного [18]. С учетом этого целью нашего исследования стала оценка знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы о подагре. Методика исследования Проведено анкетирование 50 врачей - участковых терапевтов и 21 ревматолога Иркутска с целью оценки уровня знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы о подагре. Исследование было организовано в соответствии с требованиями к такого рода исследованиям [19, 20]. Специально разработанная анонимная анкета включала вопросы о поле, возрасте, стаже работы, средней нагрузке, а также о принципах ранней диагностики, тактике лечения больных подагрой и проблемах ведения их на амбулаторно-поликлиническом этапе. В опросе терапевтов приняли участие 49 женщин и 1 мужчина в возрасте 25-70 лет, средний возраст 46±13,1 года (табл. 1). Средняя длительность врачебного стажа составила 20 лет (1-42 года). Смежные специальности имели 9 человек, среди смежных специальностей 7 человек - врачи общей практики, 1 специалист по гериатрии, 1 врач скорой медицинской помощи. Средняя нагрузка составила 4,8 пациента в час (4-8 человек). В опросе ревматологов приняли участие 20 женщин и 1 мужчина, средний возраст 40±9,1 года (25-65 лет). Средняя продолжительность врачебного стажа составила 13 лет (1-38 лет). Кроме основной, смежную специальность имеют 10 врачей: терапия - 6 человек, кардиология - 2 человека, профпатология - 1, функциональная диагностика 1. Средняя нагрузка составила 3,8 пациента в час. Данные о результатах исследования представлены в виде абсолютных и относительных величин. Статистическую обработку данных исследования выполняли в программном пакете Primer of Biostatistics (Glanz S., 1999). Различия оценивали по критериям z и %2, значимыми считали величины р < 0,05. Результаты исследования Подавляющее большинство терапевтов (94%) указывают, что к ним обращается не более одного больного подагрой в неделю, тогда как 67% ревматологов принимают от 2 до 5 больных. Возможно, это свидетельствует о большем доверии пациентов к специали- сту-ревматологу, лучше осведомленному о проблемах диагностики и лечения ревматических заболеваний. 80% терапевтов отмечают, что больные подагрой чаще обращаются к ним с клиническими признаками острого подагрического артрита, тогда как больше половины ревматологов (62%) указывают, что пациенты попадают к ним на исходе артрита, часто уже проходят терапию, и большинство (67%) имеют хроническую форму болезни. Врачи первичного звена здравоохранения обычно бывают недостаточно подготовлены по дифференциальной диагностике ранних артритов, и именно на этом этапе происходит основная потеря времени [18]. Типичная клиническая картина острого артрита одного плюснефалангового сустава стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз подагры. Тем не менее при атипичном течении болезни или по мере прогрессирования большое значение приобретают критерии диагноза, позволяющие врачу заподозрить и подтвердить наличие подагры. В настоящее время используют классификационные критерии Wallace (2000), одобренные ВОЗ (табл. 2). Они направлены именно на раннюю диагностику подагры [20]. Этих критериев придерживаются 62% ревматологов. Среди участковых терапевтов ими руководствуются лишь 6% опрошенных. Стойкая гиперурикемия-облигатный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты (МК) > 420 мкмоль/л, это точка супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы МК. В рекомендациях по диагностике подагры EULAR (2006) приведена новая позиция, в соответствии с которой предлагается считать гиперурикемией уровень МК>360 мкмоль/л (6 мг/дл). Эта позиция основана на результатах ряда исследований, показавших 4-кратное увеличение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное - у женщин, если уровень МК > 360 мкмоль/л [21]. При заполнении нашей анкеты верное значение уровня МК указали 48% ревматологов и 24% терапевтов. При ответе на вопрос, что является "золотым стандартом" диагностики подагры, 90% ревматологов указали выявление кристаллов моноурата натрия методом поляризационной микроскопии, также ответили 42% терапевтов (см. табл. 2). В соответствии с рекомендациями EULAR (2006) определенный диагноз подагры ставят при обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости [11, 21]. 52% терапевтов считают "золотым стандартом" выявление гиперурикемии. Хотя гиперурикемия является облигатным фактором риска развития подагры, сывороточный уровень МК не считается показателем, исключающим или подтверждающим подагру [22]. О недоступности поляризационного микроскопа в своей работе сообщили 100% опрошенных терапевтов и 86% ревматологов. К сожалению, немногие медицинские организации России имеют поляризационные микроскопы, позволяющие выявлять кристаллы уратов в синовиальной жидкости и тканях, что является важнейшим критерием диагноза подагры [1]. Бессимптомная гиперурикемия выявляется примерно у 2-5% мужчин в США, у 17% населения Франции, у 7% - Испании и у 19,3% - России [23]. По современным представлениям, бессимптомная гиперурикемия не нуждается в медикаментозном лечении, требуется лишь диета и коррекция сопутствующих заболеваний [16]. 56% терапевтов и 76% ревматологов не считают необходимой медикаментозную коррекцию гиперурикемии у лиц без подагры, 44% терапевтов считают целесообразным применение аллопуринола в данной ситуации. Большинство терапевтов и ревматологов (90 и 96% соответственно) регулярно определяют уровень МК у пациентов, но отмечают низкую явку больных на повторный прием - не более 40% от впервые пришедших. К сожалению, больные подагрой традиционно отличаются низкой приверженностью к лечению и скептическим отношением к терапии, особенно в межпри- ступный период [15]. Характеристика групп Таблица 1 Параметр Терапевты (п = 50) Ревматологи (п = 21) Соотношение мужчин : женщин 1:49 1:20 Средний возраст, годы 46±13,1 40±9,01 Средняя продолжительность трудового стажа, годы 20±12,5 13±9,02 Средняя нагрузка, число пациентов на приеме в час 4,8 3,8 92% терапевтов и 96% ревматологов предпочитают применять нестероидные противовоспалительные препараты для купирования острого подагрического артрита. Вместе с тем 56% терапевтов считают возможным назначение аллопуринола в острый период болезни, что является распространенной ошибкой в лечении подагры и ведет к увеличению тяжести артрита и негативному отношению больных к лечению аллопу- ринолом в дальнейшем. Среди участковых терапевтов 10% врачей не назначают больным подагрой аллопу- ринол, 26% считают, что прием аллопуринола можно прекратить после достижения нормоурикемии. В соответствии с современными рекомендациями больным подагрой показан постоянный длительный прием аллопуринола [16]. Известно, что при прекращении антигиперурикемической терапии сывороточный уровень МК быстро достигает прежних значений, что способствует прогрессированию и хронизации болезни. Правильный режим приема аллопуринола представили 72% терапевтов и 100% ревматологов. В связи с широкой распространенностью артериальной гипертензии в последние годы отмечается быстрый рост лекарственно-индуцированной подагры. Часто назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях диуретики и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты могут способствовать гиперурикемии. По современным представлениям, больным подагрой мочегонные препараты следует назначать только по жизненным показаниям [16]. О недопустимости назначения диуретиков при подагре осведомлены 86% терапевтов и 100% ревматологов. В соответствии с действующим в настоящее время порядком оказания медицинской помощи ревматологическим больным ведение пациентов с подагрой осуществляется участковым терапевтом после консульта- Таблица 2 Сравнение ответов врачей в группах Показатель Терапевты, % Ревматологи, % z Р Использование диагностических критериев Wallace 6 62 4,841 < 0,0001 Осведомлены о "золотом стандарте" диагностики подагры 42 90 3,458 < 0,0001 Верное значение уровня гиперурике- мии 24 48 2,012 0,036 Правильный режим 72 100 2,380 0,017 назначения аллопуринола ции и с рекомендациями ревматолога. С этим положением согласно подавляющее большинство терапевтов (88%) и 62% ревматологов. Зарубежные и отечественные исследователи сходятся во мнении, что подагра является хорошо управляемым заболеванием и поддается эффективному контролю при соблюдении современных рекомендаций по ведению. Заключение Результаты исследования подтверждают данные литературы о низкой осведомленности о подагре врачей первичного звена. Несмотря на ожидаемый более высокий уровень знаний о подагре ревматологов, наши результаты свидетельствуют о недостаточном использовании современных методов диагностики и лечения врачами обеих специальностей, а иногда и о заблуждениях в вопросах тактики ведения больных, что ведет к ухудшению их состояния и хронизации болезни. Возникает необходимость мер, направленных на повышение уровня знаний врачей о классификационных критериях и современных клинических рекомендациях по ведению больных подагрой на амбулаторно-поликлиническом этапе.