THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN MEDICAL ORGANIZATIONS OF MOSCOW PUBLIC HEALTH CARE SYSTEM IN APPRAISALS OF PATIENTS AND PHYSICIANS

Full Text

Медико-социологические исследования Одним из главных направлений реформирования здравоохранения и решения широкого круга медико-социальных задач является переход от более затратного лечения в стационаре к оказанию медицинской помощи (МП) в амбулаторно-поликлиническом звене. При этом важнейшей целью реорганизации медицинского обслуживания является степень удовлетворённости широких слоев населения доступной и качественной первичной медико-санитарной помощью [1]. При оценке качества медицинской помощи ВОЗ рекомендует учитывать соблюдение медицинских технологий, оптимальность использования ресурсов, предупреждение риска травм и прогрессирования заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворённость пациента медицинским обслуживанием [2, 3]. Цель исследования заключалась в анализе оценки удовлетворённости населения г. Москвы качеством и доступностью МП в амбулаторно-поликлиническом звене в процессе реформирования отрасли. Вопросы доступности и качества МП всегда являлись приоритетными для граждан страны и медицинских работников. Законом установлена трёхуровневая система контроля качества и безопасности медицинской деятельности, устанавливающая пределы ответственности органов управления здравоохранением (государственный контроль), собственников медицинских организаций (ведомственный контроль) и самих медицинских организаций (внутренний контроль). Материалы и методы Кроме профессионального контроля организации МП, важно представлять оценку её доступности и качества самими потребителями услуг, в связи с чем проведено медико-социологическое исследование на принципах анонимности среди пациентов 9 поликлиник г. Москвы с помощью анкет, содержавших 28 вопросов. Было роздано 2700 анкет, возвращено 1737 (64,3%). В опросе участвовали 1088 (62,6%) женщин и 649 (37,4%) мужчин, из них рабочих и служащих - 684 (39,4%), учащихся и студентов - 131 (7,5%), пенсионеров - 679 (39,1%), временно неработающих граждан - 243 (14%). В этих же поликлиниках анонимный опрос, касающийся их профессиональной деятельности, был проведён среди 203 врачей. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы Statistica 6.0. Результаты исследования Наличие хронических заболеваний отметили 46,3% респондентов, их отсутствие - 36,8%, затруднились ответить - 16,9%. Известно, что уровень организации МП в значительной мере определяет оптимизм населения в оценке своего здоровья. В 70-80% случаев обнаруживается высокая степень соответствия самооценки и объективного состояния здоровья по данным медицинских карт [3]. Оценили состояние своего здоровья как хорошее 24,9%, как удовлетворительное - 44,4%. При этом суммарная доля тех, кто в целом позитивно оценивает своё здоровье, заметно превышает долю тех, кто оценивает его как неудовлетворительное (69,3 и 10,6% соответственно; р ≤ 0,01). В целом мужчины настроены более оптимистично, чем женщины (р ≤ 0,05). Так, среди мужчин только 12,6% оценили свое здоровье как неудовлетворительное, тогда как у женщин этот показатель составил 27,8% (р ≤ 0,05). Примерно в такой же пропорции мужчины дали более позитивную самооценку здоровья (р ≤ 0,05). Именно с такой завышенной оценкой своего здоровья, явно не совпадающей с реальными статистическими данными, некоторые авторы связывают одну из причин ранней смертности мужчин в России [4]. В табл. 1 обращает на себя внимание высокий уровень удовлетворённости (90,8%) пациентов всех социальных групп качеством скорой медицинской помощи (СМП): оперативностью решения лечебно-диагностических и организационных вопросов, их эффективностью. Отрицательно отозвались об оказанной скорой медицинской помощи лишь 4,7% респондентов, затруднились с ответом 4,5%. Удовлетворённость населения качеством медицинского обслуживания в поликлиниках и стационарах достигнута примерно в половине случаев (53,2 и 58,9%), соответственно, хотя имелись внутригрупповые различия (см. табл. 1). Наиболее высокую степень доверия медицинскому обслуживанию в поликлинике и стационаре высказали пенсионеры, что видно по числу выставленных ими удовлетворительных и неудовлетворительных оценок. Работу стационаров и СМП при всех имеющихся различиях показателей (р ≤ 0,05) все социальные категории респондентов оценивают примерно одинаково и в позитивном ключе. Наибольшее число претензий к качеству работы амбулаторно-поликлинического звена выразили люди трудоспособного возраста, что подтверждают и другие исследования. При этом больничная МП характеризуется как наиболее качественная и результативная [2]. Среди респондентов, не определившихся с оценкой качества различных видов МП, крайние позиции заняли учащиеся, студенты и пенсионеры, что, вероятно, соответствует их разному жизненному опыту. Фактор «жизненного опыта» проявился у пенсионеров и в виде практически двухвариантного ответа по поводу качества оказания медицинских услуг с весьма низкой долей людей, затруднившихся с ответом. Еще 10-15 лет назад результаты опроса пациентов заметно отличались, особенно в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург), где доля негативных отзывов о качестве МП достигала 59-72%, а положительных - всего 20-22% [3]. Однако в последние 3-4 года и в этих городах динамика удовлетворённости населения качеством МП имеет явную тенденцию к росту: в Москве - до 73,8 и даже 96,5%, в Санкт-Петербурге - до 88,3-92,5%, в Омске - до 65,4% . Наиболее высокие показатели неудовлетворённости АПП (75,4%), СП (59,1%) и СМП (52,2%) зафиксированы в Хабаровске [6]. В целом в стране в 2014 г. результатами медицинского обслуживания были удовлетворены 78% пациентов, а доля отмечавших низкую результативность лечебно-диагностических назначений сократилась, по сравнению с предыдущим годом, в среднем на 19,5%. При этом доступность АПП позитивно оценили 79,2% респондентов, негативно - 20,8% [7]. В Великобритании, где тоже высока доля общественных ресурсов в здравоохранении, удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи примерно соответствует российскому уровню (42 и 43%, соответственно). В Канаде, где, как и в России, система ОМС охватывает всё население страны и управляется централизованно, удовлетворённость качеством и доступностью медицинской помощи заметно выше (52 и 57%, соответственно). В США, несмотря на развитость высокотехнологичной медицинской помощи, удовлетворённость высказывают только 25% жителей по поводу её доступности и 48% - по поводу качества [8, 9]. Проведённый нами опрос граждан относительно имеющихся материальных возможностей для оплаты медицинских услуг выявил сравнительно небольшую долю платёжеспособных граждан: 9,4% против 56,2% с низким материальным достатком. Большинство (76,8%) опрошенных к переходу на платные формы медицинского обслуживания отнеслись негативно, особенно в группе пенсионеров (86,8%); 32,8% респондентов выразили готовность к неформальной оплате отдельных видов медицинских услуг/врачей в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Тем не менее, несмотря на фактически повсеместную практику оплаты медицинских услуг в разной форме и в разных объёмах, абсолютное большинство опрошенных (93,2%) оценили её отрицательно. Важно, что несмотря на наличие рынка предоставления медицинских услуг в частных медицинских учреждениях, качество лечения за плату в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения все респонденты оценивают несравнимо выше (в среднем 3,6:1). Из отдельных видов платной МП самыми востребованными оказались услуги врачей-оториноларингологов (37%), неврологов (31%), офтальмологов (30%), педиатров (28%), акушеров-гинекологов (14%) и различных лабораторно-инструментальных диагностических служб (26%). При оценке качества оказания различных видов МП (табл. 2) очевидна удовлетворённость респондентов уровнем квалификации медицинских кадров, наличием постоянного врача и сложившимся доверием к его действиям, результативностью лечебно-диагностических действий, особенно в дневных стационарах (68,9%), больницах (73,7%) и при оказании скорой медицинской помощи (76,5%). При сравнительно одинаковом уровне материально-технической оснащённости во всех типах учреждений (63,2-69,3%), профессиональная подготовленность медицинского персонала и качество лечения в стационаре были оценены респондентами значительно выше, чем в поликлиниках в целом. Весьма негативно высказались пациенты в отношении доступности в поликлиниках врачей-специалистов (77,5%), диагностических служб (76,2%) и стационара одного дня (88,4%), отмечены проблемы с госпитализацией (67,6%). Независимо от возраста высоко оценена респондентами система электронной записи на приём к врачу (62,3-77,4%). Уровень недовольства пациентов наличием больших очередей на приём к врачу в стране примерно одинаков (31-53%) [2, 5]. Наибольшее время ожидания приёма отмечалось у оториноларингологов (6,3 дня), акушеров-гинекологов (3,2 дня), офтальмологов (2 дня) [10]. При оценке продолжительности ожидания приёма у врачей-терапевтов и специалистов отмечено уменьшение численности пациентов, сумевших попасть на приём в тот же день (37,5%) или в течение 1-3 дней (10%) [2, 7]. Несмотря на негативную оценку сроков ожидания приёма врача, в Москве при формировании пациентами предложений по совершенствованию работы поликлиник в качестве основных были выдвинуты другие, касающиеся увеличения числа узких специалистов (40,2%) и нормы времени приема врача (32,1%) [1]. Это подтверждают и другие авторы, считающие главной задачей усовершенствования организации МП не столько сокращение времени ожидания приема врача (18,1%), сколько расширение доступа к узкопрофильным специалистам (92,1%) [10, 11]. Сравнительно низкую эффективность МП многие пациенты связывают с низким уровнем квалификации врачей, на что указывают 71,7% респондентов в Хабаровске, 58% в Москве, 51,9% в Омске, 48% в Санкт-Петербурге, 43,3% в Самаре, 42% в Вологде [5, 6, 12]. Вместе с тем в 2014 г., по сравнению с предыдущим годом, в среднем на 19,5% уменьшилась доля пациентов, отмечавших низкую результативность лечебно-диагностических назначений [7]. Анализ обращаемости населения в течение всей жизни за различными видами МП выявил абсолютную превалентность амбулаторно-поликлинических учреждений (72,7%; р ≤ 0,005). Они оказались самыми востребованными во всех социальных группах населения. Доля обращений за СМП и СП была одинаковой как структурно в соответствующих группах обследованных, так и по уровню средних показателей (14,8-15,7%). Кроме пациентов в социологическом опросе участвовали 203 врача поликлиник с целью самооценки результатов собственной деятельности и выявления имеющихся на их взгляд проблем, затрагивающих профессиональную деятельность (табл. 3). В табл. 3 обращает на себя внимание единодушие врачей в необходимости повышения зарплаты и увеличения типовых отраслевых норм времени приёма одного пациента, снижения интенсивности труда медицинского персонала и сокращения части учётных форм медицинской документации с целью высвобождения времени и внимания врача, выделенного для конкретного пациента. Дефекты в оформлении медицинской документации сопряжены с финансовыми санкциями к медицинскому учреждению и, соответственно, к врачу, вследствие чего это звено в практике врача представляется, к сожалению, часто более важным, чем сам пациент. Решением этих вопросов мог бы стать единый нормативно-правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, исключение из них менее значимых форм с передачей под ответственное ведение среднего медицинского персонала, как в развитых странах. В среднем на работу с документами врач тратит 59% рабочего времени, на непосредственное взаимодействие с пациентом и постановку диагноза - 42% [5]. Среди основных мотивирующих факторов в работе наиболее часто врачи указывают достойную оплату труда (43,8-90%), удовлетворённость результатами работы (65,4%) и хороший коллектив (36,2%) [13]. Удовлетворены своей заработной платой в государственных организациях 46% врачей, в ведомственных - 42%, в частных - 28% [5, 13, 14]. Как новое явление абсолютное большинство врачей в качестве профессиональной проблемы называют и неуважительное отношение пациентов к медицинскому персоналу, что свидетельствует о значительной утрате доверия во взаимоотношениях пациентов и врачей. Ранее распространенные патерналистская и совещательная модели взаимоотношений в настоящее время нередко уступают место конфликтности и конфронтации медицинского персонала и пациентов, попыткам последних более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, что не может не сказываться на взаимопонимании сторон. Жалобы пациентов чаще связаны не с качеством МП, а с отсутствием сострадания и формализмом медперсонала. По мнению Л.И. Геращенко и А.В. Крещик [15], кризисная ситуация в системе отношений врач-пациент, рост претензий к врачу трансформируются в конфронтацию врач-общество и приобретает институциональный характер. Главными среди институциональных факторов, влияющих на формирование синдрома профессионального выгорания, являются падение престижа профессии и низкая оплата труда. В другом исследовании результаты своей работы положительно оценили 65,4% врачей стационаров, однако полную удовлетворённость отметили только 5,4% врачей, причём значимость этого фактора в мотивации врачебной деятельности оценили как наиболее существенную [13]. При изучении удовлетворённости врачей результатами своей работы следует принимать во внимание конкретные условия труда, уровень заработной платы, особенности функционирования медицинских организаций различных форм собственности. Так, врачи государственных и ведомственных ЛПУ в целом меньше удовлетворены своим трудом по сравнению с врачами частных медицинских организаций (56, 58 и 67% соответственно). Анализ же удовлетворённости врачей заработной платой показал, что в частных медицинских организациях полностью ею довольны 71% врачей, в ведомственных - 22%, в государственных - 11% [14]. По мнению опрошенных нами врачей более старшего возраста со стажем работы свыше 5 лет (68,1%), значительное число приемов пациентов в смену (до 30-35) неблагоприятно сказываются на психологических реакциях и физической усталости. Из молодых врачей признаки утомления к концу рабочего дня ощущают 31,9% (см. табл. 3). Весьма симптоматичным и настораживающим в нынешних условиях является желание половины врачей сменить профессию, более выраженное у молодых специалистов. Разочарование, неоправдавшиеся ожидания от профессиональной деятельности врача могут быть следствием накопления негативных социально-экономических и психологических факторов, низкой оплаты труда, ухудшением условий труда (материально-технического оснащения учреждений здравоохранения, организации деятельности медицинского работника, увеличения объёма работы и её усложнения), обесцениванием образа врача в массовом сознании, что лишает медицинских работников профессиональной перспективы, понуждает к смене профессии [15]. Качество выполняемой работы и молодые (85,3%), и более взрослые (76,4%) врачи оценили примерно одинаково и довольно высоко. В оценке же удовлетворённости результатами собственной работы более самокритичными оказались опытные врачи - как в признании полной удовлетворённости эффективностью лечебно-диагностических назначений, так и в её отсутствии (см. табл. 3). Заключение Исследование показало, что на фоне очевидных положительных сдвигов в ресурсном обеспечении государственных медицинских учреждений, внедрения новых технологий диагностики, лечения, реабилитации и профилактики удалось реализовать технологически насыщенную, ориентированную на пациента программу модернизации системы здравоохранения. Это нашло отражение в заметном росте позитивных откликов населения об уровне оснащённости высокотехнологичным оборудованием, обновлении материально-технической базы медицинских организаций. Важным и весьма показательным результатом медико-социологического исследования стала удовлетворённость населения уровнем квалификации медицинских кадров и результативностью лечебно-диагностических действий в амбулаторно-поликлиническом звене, в больницах и при оказании СМП. К положительным результатам проводимой модернизации здравоохранения относят респонденты и внедрение Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Хотелось бы отметить, что развитие информационных ресурсов, кроме цели создания единого электронного информационного пространства, объединяющего все звенья оказания МП, должно сопровождаться и целенаправленным информированием пациентов об их правах и перечне услуг, предоставляемых в рамках ОМС, на что справедливо указывают авторы [2, 10]. К негативным сторонам реорганизации здравоохранения можно отнести проблемы, связанные с доступностью предоставляемых в первичном звене медицинских услуг в виде очередей на приём к врачу-терапевту и специалистам, в лабораторно-диагностические службы, дневные стационары, заметного удлинения маршрута к месту получения медицинских услуг для большинства пациентов, прикреплённых к филиалам. В ином же смысле доступность как сама возможность обследования с помощью дорогостоящего современного оборудования оценивается пациентами исключительно положительно. Так, территориальная доступность оказалась важной только для 38% респондентов, большая же часть населения (55%) готова пренебречь ею ради улучшения качества МП [7]. Кроме территориальной, в числе наиболее важных для населения рассматривают проблему материальной доступности. Ясно, что уровень развития здравоохранения определяется объёмом его финансирования, и проводимую реорганизацию отечественного здравоохранения следует рассматривать как прямое следствие сокращения целевых государственных расходов, ограничений государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП. С другой стороны, результаты настоящего исследования свидетельствуют, что существенным ограничителем доступа к различным видам МП, адекватным возникающим потребностям, является неготовность всех социальных групп населения, в том числе и материально обеспеченных, к восполнению их недостатка за счёт платных услуг. Качество оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения респонденты всех групп оценивают несравнимо выше. Вызывают нарекания пациентов ограничения на получение бесплатных рецептов. В передовые выдвинулись вопросы низкой укомплектованности АПУ медицинскими кадрами, причём нехватка среднего медицинского персонала грозит перерасти в одну из наиболее значимых проблем. Весьма симптоматичным и настораживающим в нынешних условиях является желание у половины врачей сменить профессию, более выраженное у молодых специалистов. В качестве главных факторов, подталкивающих к подобному решению, врачи называют низкую заработную плату, укороченные нормы времени приёма пациентов, высокую интенсивность труда медицинского персонала и большое количество учётных форм медицинской документации. В немалой степени это происходит на фоне заметной утраты авторитета профессий медицинских работников, что явствует из высказываний пациентов, самих врачей и медицинских сестер. Одним из действенных шагов, способных изменить ситуацию, могло бы стать совершенствование системы ОМС с формированием тарифов, обеспечивающих возмещение реальных затрат ЛПУ на медицинские услуги и увеличение оплаты труда медицинскому персоналу. Формирующийся дефицит медицинских работников, уход квалифицированных кадров из государственных учреждений здравоохранения - важный фактор и признак ослабления государственного здравоохранения. Следует не допустить такого развития процесса, когда он стал бы неуправляемым, необратимым. Результаты проведённого исследования позволили выделить два варианта проблем в системе столичного здравоохранения, часть из которых обусловлена объективными причинами, и воздействие на них весьма ограничено или затруднено (объёмы финансирования государственных медицинских учреждений, дефицит медицинских кадров первичного звена здравоохранения, широкомасштабное внедрение порядков и федеральных стандартов оказания МП, регулирование медико-демографических процессов). Другая часть проблем связана с несовершенной организацией работы медицинских учреждений, их укомплектованностью, структурной диспропорцией сети учреждений первичной медико-санитарной помощи и госпитального звена и др. Именно на этой части проблем, доступных регулированию, должны быть сфокусированы стратегические планы совершенствования системы московского здравоохранения, обеспечивающие доступную и качественную медицинскую помощь населению.

About the authors

I. Ya Tadjiev

The state budget institution «The research institute of health care and medical management» of the Moscow health care department

Email: tadi321@mail.ru
doctor of medical sciences, professor, leading researcher of of the state budget institution «The research institute of health care and medical management» al management» of the Moscow health care department

A. V Belostotsky

The state official institution «The directorate on coordination of activities of medical organizations» of the Moscow health care department

115280, Moscow, Russia

S. S Budarin

The state budget institution «The research institute of health care and medical management» of the Moscow health care department

al management» of the Moscow health care department

References

Supplementary files