The justice as key principle of humanitarian model of quality management of health care system from position of sociology of medicine

Full Text

Проблема выявления, измерения, оценки и устранения неравенства и несправедливости в отношении здоровья остается нерешенной во всех странах мира [1, 2] . В стратегии ЕРБ ВОЗ по обеспечению справедливости в вопросах охраны здоровья было предусмотрено сокращение к 2000 г. различий в состоянии здоровья между странами и отдельными контингентами населения внутри стран на 25% [3, 4]. В основу этих задач положено убеждение в необходимости справедливого и равного использования ресурсов здравоохранения на благо всего населения. Принцип справедливости и равенства означает: ♦ равный доступ к имеющемуся обслуживанию и помощи при равной потребности; ♦ равное использование применительно к равной потребности; ♦ равное качество медицинской помощи для всех [5]. Наибольшее значение в обеспечении справедливости принадлежит третьей квалитативной составляющей, которая в методологическом плане имеет синтетическую сущность [6]. Цель исследования - оценить ситуацию в отношении качества медицинской помощи (КМП) в первичном звене здравоохранения на региональном уровне и определить пути ее улучшения на основе гуманитарной модели системы управления качеством с позиций социологии медицины. Материал и методы При выполнении исследования нами использовались структурный, процессуальный и результативный подходы к оценке качества лечебно-профилактической помощи [7]. Проведен анализ КМП населению Челябинской области в 2001-2010 гг. по материалам базы данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (ТФОМС ЧО). Дизайн исследования относится к типу клинического аудита по медицинской документации законченного случая в амбулаторно-поликлинической практике. Вневедомственная экспертиза КМП проводилась внештатными независимыми экспертами. Экспертиза КМП осуществлялась по единым методологическим принципам и технологии в соответствии с "Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Челябинской области", утвержденным совместным приказом ТФОМС ЧО и Главного Управления здравоохранения Челябинской области от 09.06.2000 г. № 165/1837. На каждый законченный случай оказания медицинской помощи был составлен "Акт экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного больного". C помощью компьютерной программы проведен анализ дефектов постановки диагноза, лечения, реабилитации, решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы, нарушения сроков лечения, перевода на следующий этап лечения, дефектов ведения медицинской документации. На основе ранжирования основных блоков экспертной оценки по их практической значимости через присвоение каждому блоку соответствующего удельного веса рассчитывали интегральный показатель дефектов (ПД). При обработке карты экспертной оценки на ЭВМ отмечались баллы. Частота дефектов диагностики, лечения и др., а также уровень их различий между изучаемыми группами населения являются индикаторами справедливости/несправедливости качества процесса оказания медицинской помощи. Динамика этих показателей за определенные периоды наблюдения характеризует позитивный или негативный результат проводимых мероприятий по улучшению КМП и эффективность использования ресурсов здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях. Динамика показателей КМП также является независимым измеримым индикатором справедливости или несправедливости в вопросах охраны здоровья. Анализ КМП проведен в административно-территориальных образованиях (ТО) с различным социально-медико-экономическим статусом, определяемым по следующим характеристикам: городской округ, муниципальный район, численность населения, уровень развития промышленного и сельскохозяйственного производства, экономики, образования, здравоохранения и других социальных структур. Проведено деление городских округов и муниципальных районов на четыре категории ТО, К I категории ТО (самой высокой), относится областной центр (г. Челябинск) с населением более 1 млн жителей, к II категории ТО - четыре больших городских округа с населением более 100 тыс., но менее 500 тыс. жителей (г. Магнитогорск, г. Златоуст, г. Копейск, г. Миасс), к III категории ТО - 14 городских округов с населением менее 100 тыс. в каждом, к IV категории ТО - 17 сельских муниципальных районов. Классификация категорий ТО основана на положениях закона Челябинской области от 28.01.1997 г. № 44-03 "Об административно-территориальном устройстве Челябинской области" (в редакции от 08.06.2000 № 126-03, от 18.12.2003 № 211-03). Медико-социальная составляющая ТО характеризуется инфраструктурой и уровнем медицинских организаций (МО). По степени снижения квалификационных характеристик устанавливается четыре уровня МО. Определение уровня МО включает оценку следующих характеристик: мощности по объему оказываемой медицинской помощи в поликлинике, ресурсов (кадровые, финансовые, материально-технические, информационные), уровня сертифицированных медицинских услуг и квалификации врачебного, среднего медицинского персонала (высшая, I и II категории), укомплектованности штатов, наличия нормативной и организационно-методической документации. Оценивается внедрение новых методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, соответствие их стандартам. Также учитываются показатели работы амбулаторно-поликлинических и стационарных структурных подразделений МО, показатели ведомственного и вневедомственного контроля КМП и заключение членов экспертной комиссии во время лицензирования. Из 176 МО, зарегистрированных в системе ОМС Челябинской области на 01.01.2001 г., в анализ были включены 141 МО, в которых первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывалась участковыми педиатрами, участковыми терапевтами и другими спе- Таблица 1 Структура уровней МО в территориальных образованиях разных категорий Уровень МО Категория статуса территориального образования I II III IV абс. % абс. % абс. % абс. % 1 21 53,8 1 2,9 - - - - 2 18 46,2 32 91,4 26 56,5 - - 3 - - 2 5,7 8 17,4 18 85,7 4 - - - - 12 26,1 3 14,3 Всего 39 100 35 100 46 100 21 100 Качество медицинской помощи циалистами. Проведен анализ 254 383 актов экспертиз КМП, в том числе 42 998 актов КМП, оказанной врача- ми-педиатрами, и 61 860 - врачами-терапевтами, по материалам базы данных ТФОМС ЧО. Результаты обрабатывали с использованием лицензионных пакетов прикладных статистических программ "Statistica for Windows" и SPSS-12. Выборку случаев для экспертизы КМП осуществляли с помощью компьютерной программы случайных чисел и в соответствии с критериями Положения об экспертизе КМП. При определении достоверности различий между группами использовался критерий согласия %2 , точный метод Фишера при малых выборках. Показатели частоты дефектов КМП представлены в интенсивных показателях 1:100 экспертиз. Критический уровень статистической значимости различия (p) был принят равным менее 0,05. Результаты исследования Система здравоохранения Челябинской области характеризуется выраженной типологической неоднородностью инфраструктуры медицинских организаций в разных административно-территориальных образованиях. В инфраструктуре ТО I категории доминируют МО 1-го (53,8 %) и 2-го (46,2%) уровней, в ТО II категории - МО 2-го уровня (91,4%), в ТО III категории - МО 2-го (56,5%), 3-го и 4-го уровней вместе взятых (43,5%) и в То IV категории - МО 3-го (85,7%) и 4-го (14,3%) уровней (табл. 1). Специализированных детских МО (поликлиники и больницы) в ТО I категории было 17, в ТО II категории - 7, в ТО III и IV категорий детские МО отсутствовали. Такие особенности инфраструктуры МО в территориальных образованиях являются одной из причин существенных различий КМП, оказываемой всеми специалистами, участковыми врачами-педиатрами и терапевтами. Таблица 2 Частота дефектов КМП при оказании амбулаторно-поликлинической помощи всему населению в разных ТО в 2001-2010 гг. Категория ТО Всего экспертиз качества Всего ДК ДК с ПД > 0,04 ДК диагностики ДК лечения абс. 1:100 абс. 1:100 абс. 1:100 абс. 1:100 I 103 522 20 148 19,5 7921 7,6 2124 2,0 3033 2,9 II 73 219 40 412 55,2 11 645 15,9 4304 5,9 5144 7,0 III 51 432 48 476 94,2 15 168 29,5 4755 9,2 7126 13,9 IV 26 209 29 354 113,1 8403 32,4 3051 11,6 4222 16,1 Всего 254 382 138 390 54,4 43 137 17,0 14 234 5,6 19 525 7,7 Quality of medical care % Общие дефекты Щ Дефекты ЭК с ПД>0,04 ШЖ Дефекты диагностики Щ Дефекты лечения Рис. 2. Частота дефектов КМП, оказанной врачами-терапев- тами в поликлиниках ТО разных категорий за 2001-2010 гг. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 62,2 29,8 21,7 19,2 11,2 34,3 TO I TO I Рис. 1. Частота дефектов КМП, оказанной врачами-педиатра- ми в поликлиниках ТО разных категорий за 2001-2010 гг Общие дефекты Дефекты диагностики ,1,2 1.8 TO I 41,0 Ш1 Дефекты ЭК с ПД>0,04 ЦЦ Дефекты лечения TO IV 12,2 Частота дефектов КМП в амбулаторно-поликлинической практике различных ТО за 2001-2010 гг. представлена в табл. 2. Общая частота дефектов КМП (ДК), оказанной детскому и взрослому населению всеми специалистами первичного звена здравоохранения, частота дефектов КМП с ПД > 0,04, частота дефектов диагностики и лечения достоверно последовательно возрастают от ТО I к ТО IV. Наибольшее значение имеет оценка частоты ДК диагностики и ДК лечения. Эти показатели были самыми низкими в областном центре (ТО I) и свидетельствуют о высоком уровне КМП. Однако уже в ТО II частота общих дефектов КМП была выше в 2,8 раза (р < 0,01), частота дефектов с ПД > 0,04 - в 2,1 раза (р < 0,01), дефектов диагностики - в 2,95 (р < 0,01), лечения - в 2,4 раза (р < 0,01), чем в ТО I. Самой высокой частота дефектов была в сельских муниципальных районах (ТО IV). Ведущими фигурами ПМСП являются участковые врачи-педиатры и участковые врачи-терапевты. Поэтому оценка КМП, оказываемой врачами этих специальностей в разных ТО, имеет наиболее важное значение. На рис. 1 и рис. 2 показана частота дефектов КМП, оказываемой участковыми педиатрами и участковыми терапевтами. Среди детей увеличивается частота всех видов дефектов от ТО I до ТО IV категории. Различия сравниваемых показателей частоты ДК КМП статистически значимы. В ТО II по сравнению с ТО I частота общих дефектов КМП выше в 3,3 раза (р < 0,01), частота дефектов с ПД>0,04 в 2,6 раза (р < 0,01), дефектов диагностики в 4,2 (р < 0,05) и дефектов лечения в 2,8 раза (р < 0,05). Общая частота дефектов КМП, оказываемой участковыми врачами-педиатрами, статистически значимо ниже во всех ТО по сравнению с частотой дефектов КМП, оказываемой участковыми врачами-терапевтами (p < 0,05; рис. 1, рис. 2). Общая закономерность роста всех видов дефектов КМП, оказываемой терапевтами, имеет такую же направленность, как у педиатров и всех специалистов вместе взятых. Проведен анализ КМП детям в зависимости от уровня МО. Минимальная частота дефектов наблюдается в МО 1-го и 2-го уровней ТО категории I: ДК с ПД > 0,04-4,8 и 4,3 (1:100) соответственно, ДК диагностики 1,4 и 1,2, ДК лечения 2,4 и 1,8 соответственно. Максимальная частота дефектов КМП была в МО 3-го и 4-го уровней в ТО категорий III и IV следующей: ДК с ПД > 0,04-29,8 и 31,3 (1:100), ДК диагностики 8,1 и 12,4 и ДК лечения 21,7 и 23,5 соответственно. При одинаковом 2-м уровне МО наблюдаются статистически достоверные различия в частоте дефектов между ТО II и ТО I: общее число ДК - 40,9 и 11,2 (p < 0,01), ДК с ПД > 0,04 - 11,8 и 3,4 (р < 0,01), ДК диагностики - 5,4 и 1,2 (p < 0,05), ДК лечения - 7,7 и 1,88 (р < 0,01) соответственно. Полученные данные показывают, что на КМП влияют категория ТО и уровень МО. Таким образом, значительное неравенство в качестве диагностики и лечения пациентов педиатрами, терапевтами и другими специалистами в первичном звене здравоохранения выявляется уже в ТО II, нарастает в ТО III и еще больше - в ТО IV. Полученные данные свидетельствуют о нарастании неравенства и нарушении принципа справедливости в отношении КМП детскому и взрослому населению в ПМСП. В рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" с 2006 г. значительно увеличились финансовые и материальные ресурсы для развития ПМСП, обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи и развития информационных технологий. Расходы на здравоохранение в 2001- 2010 гг. выросли в 7,1 раза. Обеспеченность участковыми врачами-педиатрами увеличилась с 8,7 до 10,4 врачей на 10 тыс. населения, участковыми терапевтами - с 2,8 до 3,4 врача на 10 тыс. населения. В участковой службе произошло повышение заработной платы врачей в 2,6 раза и медицинских сестер в 2 раза. Это свидетельствует о положительных результатах реализации проекта "Здоровье" в отношении доступности медицинской помощи и повышения укомплектованности участковыми врачами-педиатрами и терапевтами службы ПМСП и оплаты их труда. Вместе с тем ежегодный 10-летний анализ КМП в первичном звене здравоохранения выявил парадоксальный рост числа дефектов КМП, обозначенный нами как феномен субоптимизации. На педиатрических участках МО частота ДК с ПД > 0,04 снижалась в ТО всех четырех категорий с 2001 г. по 2005 г. (рис. 3). Однако с 2006 г. начался парадоксальный рост ДК в ТО категорий II, III и IV. Наиболее выраженный рост наблюдался в сельских муниципальных районах (ТО IV). Последовательное снижение частоты дефектов без парадоксального роста происходило в ТО I (областной центр), где она снизилась с 10 на 100 экспертиз качества в 2001 г. до 2 на 100 в 2010 г. Рис. 3. Динамика частоты дефектов КМП с ПД > 0,04, оказанной участковыми врачами-педиатрами в поликлиниках ТО разных категорий за 2001-2010 гг. Частота дефектов с ПД > 0,04 в ТО категории IV в 2001 г. была в 3 раза выше, чем в ТО I, в 2010 г. частота дефектов в этих же сельских районах стала выше в 17 раз, чем в ТО I. Такую же направленность и соотношение между ТО разных категорий имели показатели динамики дефектов КМП, оказываемой участковыми врачами терапевтами (рис. 4). Обсуждение В период 2006-2010 гг. динамика частоты дефектов КМП была неоднозначной на педиатрических и терапевтических участках в ТО различных категорий: в ТО I и II произошло снижение частоты всех ПД КМП детскому и взрослому населению, в ТО III и IV имело место увеличение общего числа дефектов, дефектов с ПД > 0,04, дефектов диагностики и лечения. Эти данные свидетельствуют о нарастании неравенства и нарушении принципа справедливости в отношении здоровья людей, проживающих в ТО III и IV категорий, о нерациональном и неэффективном использовании ресурсов, а также возникшем по ряду причин феномене субоптимизации [7]. Дополнительные выплаты получили медицинские работники первичного звена, в то время как повышения оплаты труда других специалистов поликлиник и стационаров не произошло. При этом некоторые специалисты прошли первичную переподготовку и стали работать на педиатрических и терапевтических участках. Сложилось ложное представление о том, что КМП в первичном звене здравоохранения зависит только от работников первичного звена, а не от специалистов и врачей других служб, у которых пациенты проходят углубленное обследование и получают рекомендации по лечению и профилактике [8]. Для формирования квалифицированного участкового врача-педиатра, терапевта нужны многие годы напряженного труда и постоянное самообразование. В эти годы в связи с внедрением порядков и стандартов диагностики, лечения, профилактики, требования к врачам возросли. К причинам снижения КМП следует отнести и отсутствие Рис. 4. Динамика частоты дефектов КМП с ПД > 0,04, оказанной участковыми врачами-терапевтами в поликлиниках ТО разных категорий за 2001-2010 гг. системы аудита качества в здравоохранении, и несовершенство модели управления качеством. Уровень КМП, оказываемой участковыми педиатрами, был выше (число дефектов ниже), чем у терапевтов. Эти данные имеют важное значение для совершенствования системы управления КМП и кадровыми ресурсами в ПМСП. Одной из причин неудовлетворительного здоровья населения является несовершенство моделей управления качеством системы здравоохранения: административно-бюрократической, профессиональной и индустриальной [8-11]. Данные модели управления качеством не адекватны новой парадигме модернизации системы здравоохранения, принципам доказательной профилактики, доказательного общественного здравоохранения и основным позициям социологии медицины. Моделирование в социологии является одним из эффективных средств познания и управления обществом и его сферами [12]. Оно позволяет решать задачи создания оптимально функционирующих систем, призванных наилучшим образом осуществлять процессы управления. Общим в процессах управления является антиэнтропийная направленность, т. е. противодействие процессам дезорганизации путем упорядочения всех компонентов системы. Результаты математического системно-энтропийного анализа показывают, что рост распространенности и степени выраженности ФР НИЗ сопровождается увеличением энтропии [13]. С целью улучшения здоровья нации, оптимизации системы здравоохранения и борьбы с процессами дегуманизации нами разработана концепция гуманитарной модели управления качеством системы здравоохранения на основе принципа справедливости [8]. Концепция включает методологическое и фактическое обоснование необходимости разработки новой модели, цели и задачи, принципы, структуру, финансирование, программы, систему аудита качества, перспективы дальнейшего развития в виде продукта новых организационных форм. Модель выполняет также мировоззренческую функцию сотворчества в гармонизации междисциплинарного подхода при управлении качеством [14]. Она имеет существенные отличия от административно-бюрократической, профессиональной и индустриальной моделей управления качеством. Гуманитарная модель не отторгает другие модели, она включает их на основе гуманитарных ценностей в отношении личности, ее прав и интересов. Модель управления качеством названа гуманитарной, поскольку она обращена к человеческой личности, к правам, интересам, потребностям человека в отношении укрепления и сохранения его здоровья. Понятие "гуманитарный" предусматривает также действия государства, системы права, общества в целом и всех его сфер (экономика, промышленность, сельское хозяйство, образование, здравоохранение, наука, культура, СМИ и т. д.), направленные на улучшение физического, ментального здоровья, социального благополучия, качества жизни человека. Ключевой принцип гуманитарной модели управления качеством - принцип справедливости, он утверждает основное правило, предписывающее способ реализации задач на пути к достижению цели. Справедливость в вопросах охраны здоровья населения нашей страны можно обеспечить путем совершенствования гуманитарной модели управления качеством в соответствии с позициями социологии медицины. В России в настоящее время созданы предпосылки для успешного решения данной стратегической задачи. В Конституции Российской Федерации принципам справедливости и равенства отведена основополагающая роль. В соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" все застрахованные лица имеют право на бесплатное получение доступной и качественной медицинской помощи. Необходимость обеспечения данного принципа в здравоохранении и медицине органично вплетается в стратегию "Строительство социальной справедливости", сформулированную Президентом Российской Федерации В.В. Путиным в 2013 г. в Ростове-на-Дону на форуме Общероссийского народного фронта. Общечеловеческая категория справедливости является одной из семи главных православных добродетелей. Соблюдение ее предусмотрено и в других религиозных конфессиях. В разработанной нами гуманитарной модели управления качеством акцент сделан на вопросы выявления, измерения, оценки, обеспечения справедливости в отношении здоровья на государственном и региональном уровнях. При таком подходе впервые выявлен и описан феномен субоптимизации в отношении медицинской помощи сельскому населению [8]. Дети и взрослые, живущие в неблагоприятных социально-экономических условиях сельской местности, имеют более высокие показатели заболеваемости и смертности, нежели городские жители [15, 16]. Люди, живущие в неблагоприятных условиях и районах, несут наибольшее бремя плохого здоровья и нуждаются в максимальной по объему медицинской и профилактической помощи. В реальной жизни они менее всех других могут рассчитывать на высокий уровень медико-санитарной помощи [17]. Данное явление получило наименование "обратного закона медико-санитарного обслуживания". Выводы 1. В ТО категории I (областной центр) в первичном звене здравоохранения частота всех видов дефектов КМП была самой низкой. Наблюдался достоверный рост частоты всех видов дефектов КМП от ТО категории I к категориям II, III, IV (сельские муниципальные районы). Quality of medical care 2. Выявлен парадоксальный рост частоты всех видов дефектов КМП в период выполнения приоритетного национального проекта "Здоровье" с 2006 по 2010 г. в ТО III и IV категорий. 3. Парадоксальный рост частоты дефектов КМП, обозначенный как феномен субоптимизации, обусловлен несовершенством системы управления КМП и нерациональным распределением ресурсов здравоохранения. 4. Разработана концепция гуманитарной модели управления качеством системы здравоохранения на основе принципа обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. 5. Предложены характеристики и критерии для идентификации четырех категорий административнотерриториальных образований и четырех уровней медицинских организаций. С позиций социологии медицины основными факторами, влияющими на уровень обеспечения справедливости в оказании медицинской помощи надлежащего качества в первичном звене здравоохранения, являются социально-медико-экономический статус административно-территориального образования, уровень медицинской организации и модель системы управления качеством медицинской помощи. Финансирования исследования не было. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

N. G Kaleva

The territorial foundation of mandatory medical insurance of the Chelyabinskaia oblast

Author for correspondence.
Email: KalevaNG@mail.ru

candidate of medical sciences, chief specialist of department of public and research institutions

454000 Chelyabinsk, Russia

O. F Kalev

The Yujno-Uralskii state medical university of Minzdrav of Russia

Email: info@eco-vector.com
454094 Chelyabinsk, Russia

References

Supplementary files