THE ACCESSIBILITY OF NEPHROLOGICAL CARE AS A PREDICTOR OF CHRONIC DISEASES OF KIDNEYS

Full Text

Теория и методология Социальный контекст и социальные механизмы формирования заболеваемости, продолжительности жизни и смертности населения определяют медико-демографическую ситуацию на глобальном и региональном уровнях. Социальные предикторы вносят значимый вклад в показатели общественного здоровья: заболеваемости, инвалидности и смертности населения [1]. Право на здоровье во всех его формах и на всех уровнях содержит право на доступность медицинской помощи без какой бы то ни было дискриминации [2]. Ст. 14 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека гласит: «Ввиду того, что достижение наивысших возможных стандартов здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать: доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, <...> поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага» [3]. В настоящее время здоровье выступает в роли одного из важнейших стратифицирующих факторов в российском обществе [4], что «актуализирует изучение влияния <…> социальных предпосылок на состояние здоровья населения» [5]. По данным международных популяционных исследований [6, 7], 10-14% населения в мире страдают хроническими болезнями почек (ХБП). В связи с высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом ХБП признаются одной из ведущих проблем современного здравоохранения. Невыявленные случаи ХБП намного быстрее приводят к терминальной хронической почечной недостаточности и требуют назначения заместительной почечной терапии. Известны современные классификации предикторов ХБП. В 2005 г. A.S. Levey и соавт. предложили классификацию основных предикторов ХБП, разделив их на повышающие восприимчивость, предикторы инициации, прогрессирования и терминальной стадии ХБП [8]. G.L. Barkis разделил факторы прогрессирования на традиционные и «новые», большинство которых являются биохимическими маркерами прогрессирования ХБП, чаще всего непосредственно участвующие в патогенетических механизмах прогрессирования [9]. Классификация предикторов, опубликованная в национальных рекомендациях 2012 г., основана на разделении предикторов риска развития и прогрессирования [10]. Принципиальным отличием данной классификации является разделение предикторов на модифицируемые и немодифицируемые, что имеет большое практическое значение. М.Ю. Швецов выделяет в отдельную группу предикторы прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений (большинство из которых модифицируемы) с возможными вариантами их коррекции (модификации) [11]. Однако ни одна из известных современных классификаций не рассматривает доступность медицинской помощи в ситуациях болезни в качестве предиктора ХБП. В наших исследованиях доступность медицинской помощи рассматривается в ракурсе социальных факторов макроуровня, представляющих собой наиболее широкий контекст предикторов здоровья [12]. Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к ресурсам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров [13]. Доступность имеет четыре аспекта: ♦недискриминация; ♦физическая доступность; ♦экономическая доступность (доступность по цене); ♦доступность информации. В данной статье впервые представлена разработанная Г.С. Петровым и соавт. типологизация доступности нефрологической медицинской помощи пациентам с ХБП: 1.Доступность превенции и/или минимизации предикторов возникновения ХБП. 2.Доступность управления модифицируемыми предикторами прогрессирования ХБП и нефропротекции. 3.Доступность заместительной почечной терапии пациентам с ХБП. Доступность превенции и/или минимизации предикторов возникновения ХБП В России существует программа диспансеризации населения, которую регламентирует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [14]. Основные маркеры ХБП - креатинин сыворотки крови и определение микроальбумина в моче - являются простыми и достаточно недорогими тестами, но не входят в данную программу. Введение в программу диспансеризации населения определения креатинина сыворотки крови и микроальбуминурии - одна из важных задач превенции ХБП. Превенция ХБП предполагает регулярное наблюдение терапевтом больных с перечисленными состояниями и, в случае выявления предикторов ХБП, направление их на обследование у нефролога. Доступность управления модифицируемыми предикторами прогрессирования ХБП и нефропротекции При ХБП для предупреждения прогрессирования заболевания возникает необходимость управления модифицируемыми факторами риска прогрессирования ХБП и нефропротекции. Нефропротективная стратегия строится на медикаментозной терапии, направленной на сбережение оставшихся функционирующих нефронов и на коррекции других факторов риска повреждения нефронов, таких как образ жизни, лечение основного нефрологического заболевания. В соответствии с приказом от 18 января 2012 года № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», оптимальным является наличие 1 нефролога амбулаторного приема на 50 тыс. населения. Так, в Саратовской области потребность составляет около 50 нефрологов, фактически в амбулаторной сети работают 6. Подобная ситуация наблюдается в большинстве регионов страны, кроме Московской и Ленинградской областей. Дефицит специалистов-нефрологов неблагоприятно сказывается на доступности нефрологической помощи, проведении нефропротективной терапии, что приводит к более быстрому прогрессированию снижения клубочковой фильтрации и более раннему появлению необходимости заместительной почечной терапии. Отрицательное влияние на доступность нефрологической помощи для пациентов с ХБП на додиализном уровне оказывают проживание в отдаленных районах, бедность, низкое образование и другие социальные предикторы, определяющие социальные ограничения регулярного обследования у нефролога [15]. Доступность заместительной почечной терапии пациентам с ХБП Заместительная терапия больным с ХБП показана при бесперспективности нефропротективной терапии и терминальной стадии болезни. Существуют 3 вида заместительной терапии при ХБП: ♦гемодиализ; ♦перитонеальный диализ; ♦трансплантация почки. Гемодиализ в большинстве стран мира является наиболее распространенным видом заместительной терапии при ХБП. Однако, в соответствии с расчетами [15], основанными на распространенности ХБП, общее количество пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, может колебаться в пределах 4,9-9 млн. Проведенные расчеты дают основания предположить, что минимум 2,3 млн пациентов не имеют возможности своевременно получить заместительную почечную терапию, что неизбежно увеличивает неблагоприятный исход. Интегральным показателем доступности диализной помощи является обеспеченность диализными методами на 1 млн населения. Так, по данным Российского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества, на начало 2014 г. обеспеченность заместительной почечной терапии в РФ составляла 245,7 пациента на 1 млн населения. В других странах обеспеченность заместительной почечной терапией выше: Албания - 340,5; Латвия - 600,3; Польша - 822,4; Турция - 870,2; Франция - 1175,1; Канада - 1183; США - 1976 на 1 млн населения [16]. По данным регистра Российского диализного общества, в Саратовской области данный показатель в 2014 г. составлял 158 пациентов на 1 млн населения при показателе в Поволжском федеральном округе (ПФО) - 254 на 1 млн населения. По нашим данным, в настоящее время обеспеченность диализными методиками в Саратовской области составляет 202 пациента на 1 млн населения, что ниже показателя по ПФО и по России. Низкая обеспеченность диализными методиками в России является следствием недостаточной выявляемости ХБП при ограничении доступности обследования для групп риска, а также ограничении доступности наблюдения у нефролога пациентов с ХБП. Пациенты с невыявленной ХБП чаще всего погибают под масками других диагнозов (чаще всего кардиологических). Одной из причин ограничения доступности заместительной почечной терапии для пациентов с ХБП является транспортная недоступность. Многие пациенты проживают в большом удалении от диализных центров. Положениями п. 6 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден один из основных принципов охраны здоровья - доступность медицинской помощи, который, в том числе, реализуется через организацию транспортной доступности для пациентов. В Саратовском регионе проблема транспортной доступности решается организацией транспортировки диализных пациентов, которую осуществляют центральные районные больницы (для областных пациентов) и поликлиники (для больных в г. Саратове). Одним из способов решения проблемы транспортной доступности является развитие методов заместительной почечной терапии больным с ХБП на дому: перитонеальный диализ и домашний гемодиализ. Заключение Доступность нефрологической помощи больным реализуется в доступности превенции и/или минимизации предикторов возникновения ХБП, управления модифицируемыми предикторами прогрессирования ХБП и нефропротекции, заместительной почечной терапии пациентам с ХБП. Ограничение доступности медицинской помощи больным является облигатным предиктором возникновения, прогрессирования и неблагоприятного прогноза ХБП.

About the authors

G. S Petrov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: petrovgs2007@yandex.ru
the post-graduate student of the Chair of Public Health and Health Care (with courses of Jurisprudence and History of Medicine) of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» 410012, Saratov, Russia

I. L Krom

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia; The Center of Medical Sociological Research

410012, Saratov, Russia; 410015, Saratov, Russia

M. V Erugina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The V.I. Razumovsky Saratov State Medical University» of Minzdrav of Russia

410012, Saratov, Russia

References

Supplementary files