Эпидемиология, факторы риска, диагностика и микробиология гнойного пиелонефрита: систематический обзор и метаанализ данных, часть 1

В данной статье представлена первая часть систематического обзора и метаанализа, посвященного проблеме гнойного пиелонефрита.

Цель: проанализировать эпидемиологию, предрасполагающие факторы, особенности диагностики и микробиологические характеристики гнойного пиелонефрита (ГП) – осложненной формы острого пиелонефрита, сопровождающейся гнойным расплавлением почечной паренхимы, сепсисом или местными гнойными осложнениями.

Методы. Проведен систематический обзор 46 исследований (1981–2024 гг.) по осложненному пиелонефриту. В обзор включены клинические серии (наблюдательные и одно рандомизированное исследование) с ≥10 пациентами, описывающие распространенность, факторы риска, клиническое течение, диагностические подходы, микробиологию, лечение и исходы тяжелого пиелонефрита. Данные суммированы качественно; выполнен метаанализ ключевых показателей (летальность, необходимость хирургических вмешательств) методом случайных эффектов.

Результаты. Острый пиелонефрит (ОП) – одна из наиболее частых тяжелых инфекций мочевой системы (ежегодная заболеваемость – 15–17 случаев на 10 000 женщин и 3–5 на 10 000 мужчин). В большинстве случаев течение относительно благоприятное, однако у 20–30% пациентов развиваются осложненные формы. Предрасполагающими факторами выступают сахарный диабет, обструкция мочевых путей, пожилой возраст, мужской пол, иммунодефицит и беременность. Так, диабет выявляется у 30–35% госпитализированных с пиелонефритом (против 10–15% при неосложненном течении), а при эмфизематозном пиелонефрите до 75–95% больных – диабетики. Наличием мочекаменной болезни обусловлено 20% эпизодов осложненного пиелонефрита. Пожилые (>65 лет) и мужчины болеют реже, но тяжелее: мужчины составляют лишь 25% пациентов с ОП, однако у них чаще развиваются абсцессы и сепсис. ГП характеризуется выраженной клинической картиной: высокая лихорадка (>39 °С у 70% пациентов), озноб (50–60%), нередко – септический шок (25–30% при поступлении). У 15–20% тяжелых случаев отсутствуют локальные симптомы (боли в боку, дизурия). Лабораторно отмечаются лейкоцитоз >15×10^9/л (80% случаев) либо, напротив, лейкопения <4×10^9/л при развитии ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) (20–30%), резко повышен С-реактивный белок (>100 мг/л). Инструментальная диагностика имеет решающее значение: ультразвуковое исследование выявляет гидронефроз и пионефроз, однако компьютерная томография (КТ) с контрастированием – «золотой стандарт» для обнаружения абсцессов и газообразования. Основные возбудители осложненного пиелонефрита – грамотрицательные энтеробактерии (преимущественно Escherichia coli – 60–75%, Klebsiella pneumoniae – 10–15%, Proteus mirabilis – 5–10%); при этом в 10–30% случаев обнаруживаются штаммы с широкой лекарственной устойчивостью (ESBL-продуценты и др.). Полимикробная этиология встречается примерно у 5–10% тяжелых пиелонефритов.

Выводы. Гнойный пиелонефрит – относительно редкое, но опасное осложнение инфекции почек. Его развитие тесно связано с факторами риска (диабет, обструкция и др.). Для улучшения исходов необходимы раннее выявление таких пациентов, своевременное проведение визуализирующих исследований для диагностики гнойных осложнений, а также учет вероятной антибиотикорезистентности возбудителей при эмпирической терапии (тактика лечения и результаты рассматриваются во второй части обзора).