Aktual'nye voprosy limfodissektsii u bol'nykh rakom grudnogo otdela pishchevoda

Abstract

Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к существующим химиотерапии, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным в лечении больных раком пищевода.С целью обоснования целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции шейно - надключичной области, средостения и забрюшинного пространства мы изучали особенности и частоту лимфогенного метастазирования рака внутригрудной локализации. Выполнение расширенной лимфодиссекции не только улучшает отдаленные результаты лечения, но и позволяет правильно определить истинную распространенность процесса.

Full Text

Н в р е м е н н ы й э ф ф е к т лучево й т е р а п и и дела ю т хирур н ы й характе р хирургическог о в м е ш ательства . гически й м ето д о с н о в н ы м в л е ч е н и и б о л ь н ы х р а к о м пи щ е П р и е м л е м ы е н е п о с р е д с тве н н ы е результат ы хирургичес вода . О п е р а т и в н о е в м е ш ательств о п о повод у рак а пи щ евод а внутригрудно й л о к а л и з а ц и и предполагае т детально е з н а н и е хирурго м а н а т о м и и б р ю ш н о й и плеврально й полости , а такж е в ы с о к и й уровен ь тех н и ч е с к о г о м астерства . О строактуаль н о й н а п р о т я ж е н и и нескольки х десятилети й б ы л а п р о б л е м а ф о р м и р о в а н и я надежно г о п и щ е в о д н о г о соустья . Э т о обстоя тельств о длительно е вре м я оставлял о в т е н и в о п р о с ы онко логическо й адекватност и хирургическог о доступа , уровн я р е з е к ц и и орган а и в о с о б е н н о с т и о б ъ е м а в м е ш ательств а н а ли м ф о к о ллекторах . В результат е отработк и тех н и ч е с к и х п р и е м о в в ы п о л н е н и я о д н о м о м е н т н о й р е з е к ц и и и пластик и пи щ евода , а так ж е созда ни я безопасн ы х и ф у н к ц и о н а л ь н о состоятельн ы х пи щ е водн ы х анасто м о зо в на м удалос ь сократит ь послеопераци о н н у ю летальност ь д о 8-9 %. Тако е гроз н о е и неко гд а ф аталь н о е осло ж н ение , ка к несос тоятель нос т ь ш во в п и щ еводног о анасто мо за , у ж е м н о г и е год ы относитс я к разряд у казуисти ческих . Те м н е м ене е отдаленн ы е результат ы хирургическо г о л е ч е н и я б о л ь н ы х р а к о м внутригрудног о отдел а пи щ евод а долго е вре м я б ы л и далек и о т ж елае мы х . М н о ги е п а ц и е н т ы , о п е р и р о в а н н ы е бе з учет а о н к о л о г и ч е с к о й адекватност и хирургическог о доступа , а так ж е бе з р а с ш и р е н н о й ли мфо дис секци и в средостени и и б р ю ш н о й полости , у м и р ал и в тече н и е п е р в ы х дву х ле т посл е лечения . Э то т показател ь б ы л обусловле н в ы соко й частото й л о к о р е г и о н а р н ы х р е ц и д и в о в заболева ни я в с р е д о с т е н и и и ш е й н о - н а д к л ю ч и ч н о й облас т и (с оответственн о 6 1 и 24 % ) [1]. П о д т е р м и н о м " рецидив " , н а на ш взгляд , м ы п о н и м а е м п о в т о р н о е появлени е опухол и в област и п е р в и ч н о г о очаг а и л и зо на х р е г и о н а р н о г о м етаста ког о лечени я и неудовле творе ннос т ь показателям и в ыжи вае м о ст и обусловил и в с е р е д и н е 90- х годо в интере с к глубоко м у и з у ч е н и ю о с о б е н н о с т е й л и м ф о г е н н о г о м етастазирова - н и я рак а пи щ евод а и подвел и на с к п е р е о ц е н к е онкологиче ско й адекватност и х и р у р г и ч е с к и х доступов . Анатомически е предпосылк и С огласн о с о в р е м е н н ы м представлениям, основ у котор ы е составля ю т ф унда м ентальн ы е анато м и ч е с к и е исследовани е отечественн ы х авторо в [2, 3], л и м ф а т и ч е с к а я систе м а пи щ е вод а характеризуетс я р а з н о п а п р а в л е н н о с т ы о о т в о д я щ ю л и м ф а т и ч е с к и х сосудов . О пухолевы е клетк и с т о к о м л и м ф ь с п о с о б н ы достигат ь о п р е д е л е н н ы х груп п ли мфо узлов , расп о л о ж е н н ы х в р а з л и ч н ы х зо на х - ш е й н о - н а д к л ю ч и ч н о й области , с р е д о с т е н и и и б р ю ш н о й полости . Н аиболе е развет в лен а по д слизиста я сеть , д р е н и р у ю щ а я с я в п р о д о л ь н ы е канал ы м ы ш е ч н о г о сло я ( рис . 1 ). С ледствие м о с о б е н н о с т е й с т р о е н и я стенк и пи щ евод а я в ляетс я в ы с о к и й потенциа л л и м ф о г е н н о г о м е т а с т а з и р о в а н ш п р и раке . В работа х зарубе ж н ы х авторо в показано , чт о уже п р и и н в а з и и опухоль ю подслизистог о сло я боле е че м у 40 9 б о л ь н ы х в ы явля ю тс я м етастаз ы в р е г и о н а р н ы е ли мф атиче ски е узл ы . П р о р а с т а н и е м ы ш е ч н о г о сло я влече т з а собо £ м етастатическо е п о р а ж е н и е л и м ф о у з л о в боле е че м в 80 9 случае в [4, 5] ( рис . 2) . В екто р ток а л и м ф ы о т верхнегрудног о отдел а пи щ евод : направле н сниз у вверх . Э т о создае т услови я дл я поражени е верхне м едиастинальн ы х ( п а р а э з о ф а г е а л ь н ых и паратрах е альн ы х) , а так ж е ш е й н ы х груп п л и м ф о у з л о в ( надкл ю чичн ы х п а р а э з о ф а г е а л ь н ых и п о ход у возвратно-гортанн ы х нер вов) . В ряд е случае в в ы явлен ы э к с т р а о р г а н н ы е ли мф атичес ки е сосуд ы о т верхнегрудног о отдел а пи щ евод а с нисходя щ и м т о к о м л и м ф ы к б и ф у р к а ц и о н н ы м и зад немедиас ти - н а л ь н ы м узла м . П р я м ы е э к с т р а о р г а н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е сосуд ы средне - груд но г о отдел а пи щ евод а одинаков о част о и м е ю т восходя щ е е и н и с х о д я щ е е н а п р а в л е н и е - к л и м ф а т и ч е с к и м узла м н и ж н е й трет и ш ейно-надкл ю ч и ч н о й , м едиастинально й и абд о м и н а л ь н о й зо н . О т нижне груд но г о отдел а пи щ евод а э к с т р а о р г а н н ы е ли м ф а т и ч е с к и е сосуд ы несу т л и м ф у п р е и м у щ е с т в е н н о к регио н а р н ы м л и м ф а т и ч е с к и м узла м б р ю ш н о й полости : п р а в ы м и лев ы м паракардиальным, м ало й к р и в и з н ы и лево й ж елудоч н о й артерии . В н е к о т о р ы х н а б л ю д е н и я х о т м е ч е н ы п р я м ы е л и м ф а т и ч е с к и е п р о т о к и к группа м узло в п о ход у о б щ е й печ е н о ч н о й и с е л е з е н о ч н о й артерий . Ч аст ь п р я м ы х экстраор га н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х сосудо в имее т восходя щ е е направле ни е к узла м зад не г о средостения , б и ф у р к а ц и о н н о й з о н ы и ш е й н о - н а д к л ю ч и ч н о й области . В н а с тоя щ е е вре м я в о м н о г и х клиника х м и р а дл я рак а пи щ евод а принят а к л а с с и ф и к а ц и я р е г и о н а р н ы х и отдаленн ы х груп п л и м ф а т и ч е с к и х узло в Я п онског о об щ еств а п о изуче н и ю заболева ни й пи щ евод а (J SE D , 1978 ) . Материал ы и метод ы С цель ю о б о с н о в а н и я целесообразност и в ы п о л н е н и я рас ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и ш е й н о - н а д к л ю ч и ч н о й области , средостени я и з а б р ю ш и н н о г о пространств а м ы изучал и о с о б е н н о с т и и частот у л и м ф о г е н н о г о м етастазировани я рак а внутригрудно й локализации . О с н о в н ы м видо м х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш ательств а явля лис ь о д н о м о м е н т н а я субтотальна я р е з е к ц и я и пластик а пи щ евод а ш и р о к и м ж е л у д о ч н ы м стебле м , п р о в е д е н н ы м в задн е м с р е д о с т е н и и в л о ж е удаленног о пи щ евода , с ф о р м и р о вание м п и щ е в о д н о - ж елудочног о а н а с т о м о з а в купол е пра вог о ге м и торакс а и з к о м б и н и р о в а н н о г о л а п а р о т о м н о г о и п р а в о с т о р о н н е г о т о р а к о т о м н о г о доступо в ( о п е р а ц и я т и п а Л ь ю иса ) . Э то т досту п н е т о л ь к о позволяе т б е з о п а с н о вып о л н и т ь адекватну ю п о у р о в н ю р е з е к ц и и п и щ е в о д а и ф ор м и р о в а н и ю соусть я о п е р а ц и ю , н о и создае т о п т и м а л ь н ы е услови я дл я в ы п о л н е н и я п о с л е д о в а т е л ь н о й р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и . В з а в и с и м о с т и о т о б ъ е м а л и м ф о д и с с е к ц и и вс е о п е р а ц и и подразделялис ь н а с т а н д а р т н ы е двухзональн ы е (2 S ) , рас ш и р е н н ы е двухзональн ы е (2F ) и р а с ш и р е н н ы е трехзо наль - н ы е (3 F ) . Н а а б д о м и н а л ь н о м э т а п е в о все х случая х в ып олня лас ь л и м ф о д и с с е к ц и я в объеме , а н а л о г и ч н о м о б ъ е м у D 2 дл я рак а п р о к с и м а л ь н о г о отдел а ж елудка . П р и о п е р а ц и я х с т р е х з о н а л ь н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й удалялис ь надкл ю чич н ы е и глубоки е ш е й н ы е л и м ф о у з л ы , п р и ч е м о б я з а т е л ь н о с о б е и х с т о р о н . Д а н н у ю к л а с с и ф и к а ц и ю п р е д л о ж и л а Н lele ( 1995 ) ( рис . 3) . С ледуе т подчеркнуть , чт о т е р м и н "ста ндар т ны е операци ] определяе т н е м и н и м а л ь н о н е о б х о д и м ы й объе м в м е ш ате л ства , а л и ш ь отра ж ае т в ы п о л н я е м ы й объе м л и м ф о д и с с е ц и и в соответстви и с п о н и м а н и е м п р о б л е м ы н а определе ] н о м этап е вре м ени . В п е р и о д с 199 5 п о 199 8 г . в торакаль н о м отделени и РО Н б ы л о о п е р и р о в а н о 8 6 б о л ь н ы х р а к о м пи щ евод а внутригр у н о й л о к а л и з а ц и и в возраст е о т 4 6 д о 7 0 лет , с о о т н о ш е ш м у ж чи н и ж е н щ и н - 3 : 1 . В 96 % случае в отмечалс я плоскок л т о ч н ы й ра к р а з л и ч н о й с т е п е н и д и ф ф е р е н ц и р о в к и , в оста л н ы х - аденокарцино м а . У 6 б о л ь н ы х н а этап е предоперац ] о н н о г о обследовани я б ы л в ы явле н ра к верхнегрудног о от д л а пи щ евода , у 6 0 - среднегрудног о и у 2 0 пациенто в о п хол ь локализовалас ь в н и ж н е груд н о м отдел е (та бл . 1 ). В се м б о л ь н ы м в ы п олнялас ь о п е р а ц и я тип а Л ь ю ис а с р а ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й в р а з л и ч н о м объеме : 2 ¥ - у ( больн ы х , ЗИ - у 17 . Морфологическое исследование Л ю б о й к о р р е к т н ы й анали з результато в хирургическог о л ч е н и я в о н к о л о г и и обязательн о предполагае т четко е мо ] ф о л о г и ч е с к о е исследовани е удаленног о препарат а с м а р к р о в к о й л и м ф а т и ч е с к и х узлов . П атологоанато м у к р а й н е с л о ж н о в ы делит ь в удалени е комплекс е органо в р а з л и ч н ы е с м е ж н ы е структур ы . Ещ е б < ле е п р о б л е м а т и ч н о определит ь принадлежност ь тог о и ; и н о г о ли м ф о узл а к о п р е д е л е н н о й группе . Во з никае т н е о ходи м о ст ь тес н о г о сотрудничеств а о п е р и р у ю щ е г о хирур1 детальн о з н а ю щ е г о о с о б е н н о с т и о п е р а ц и и , и морфоло1 способног о дат ь и с т и н н у ю оценк у о б н а р у ж е н н ы х м а к р о с к пически х и з м е н е н и й . В н а ш е й к л и н и к е о п е р и р у ю щ и й хирур г посл е операц г п р о и з в о д и т в ы резк и все х удаленн ы х л и м ф а т и ч е с к и х узл е аккуратн о м аркиру я их . И н ф о р м а ц и я вноситс я в специаль ь р а з р а б о т а н н ы й дл я этог о с т а н д а р т и з о в а н н ы й блан к п р о т кол а м о р ф о л о г и ч е с к о г о исследования . М акроскопическ < исследовани е вкл ю чае т о п р е д е л е н и е ф о р м ы рост а опухо л глуби н у п р о р а с т а н и я стенк и пи щ евода , р а с с т о я н и е о т п р к с и м а л ь н о й и дистально й л и н и и р е з е к ц и и и т.д. П осл е это : п а т о м о р ф о л о г п р о в о д и т эта п м и к р о с к о п и ч е с к о г о иссле д вани я ( рис . 4) . Тако е детально е о п и с а н и е удаленног о препарат а ж представляетс я к р а й н е ва жным . Э т о позволяе т п р а в и л ь н о у та нови т ь стади ю р а с п р о с т р а н е н н о с т и опухолевог о п р о ц е са, к о р р е к т н о анализироват ь к л и н и ч е с к и й м атериа л и ад е ватн о планироват ь б о л ь н о м у дальней ш у ю тактик у л е ч е н ш Результат ы Ан али з собственн ы х к л и н и ч е с к и х н а б л ю д е н и й подтв е ди л в ы с о к и й потенциа л л и м ф о г е н н о г о м етастазирова ш рак а пи щ евода . П р и п р о р а с т а н и и м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и сте : к и пи щ евод а (Т2 ) м етастаз ы о б н а р у ж е н ы в 84 , 2 % случаев . В влечени е в опухолев ы й п р о ц е с с о к р у ж а ю щ и х структу р ( Т проявилос ь л и м ф о г е н н ы м и м етастаза м и у 89 , 5 % пациент е С н и ж е н и е частот ы п о р а ж е н и я л и м ф а т и ч е с к и х узло в в гр у п е больн ы х с п р о р а с т а н и е м а д в е н т и ц и и (Т З ) , воз мож к связан о с н е к о т о р ы м и и з д е р ж к а м и статистическог о м ето , из-з а ограниченног о количеств а набл ю дений . О тсутстви е собственн ы х клинически х н а б л ю д е н и й н е позволил о на м судит ь о характер е тече ни я и м етастазировани я опухолей , п р о р а с т а ю щ и х тольк о слизисту ю оболочк у и п о д с л и з и с т ы й 1 сло й (Т ) (та бл . 2) . П редставленн ы е в табл . 2 д а н н ы е на гляд н о показыва ю т , чт о подавля ющ е е боль ш инств о пациенто в подвергаетс я хирургическом у л е ч е н и ю с р а с п р о с т р а н е н н ы м и стадия м и заотмече н в ы соки й показател ь л и м ф о г е н н о г о м етастазирова н и я ка к в средостении , та к и в б р ю ш н о й полости . Н а п р и м е р п р и рак е верхнегрудног о отдел а пи щ евод а у 16 , 7 % больн ы ? м етастаз ы б ы л и в ы явлен ы в ли м ф о узла х п о ход у лево й желуд о ч н о й артерии . Л и м ф о к о л л е к т о р ы ш е и поражалис ь в 509* случае в п р и рак е верхнегрудног о и в 8 , 3 % п р и рак е средне - груд но г о отдела . Бол е е развернут о эт и показател и отра ж ен ь в табл . 3 . 4 болевани я (Т З , Т 1 в 76 , 7 % случае в и г^ - в 89 % ) . О б н а р у ж енн ы е у ряд а больн ы х в duc t u s t ho racic u s внутри - И сследовалас ь частот а п о р а ж е н и я р а з л и ч н ы х груп п ли м ф околлекторо в в зависи мо ст и о т уровн я п о р а ж е н и я пи щ ево да . Д л я опухоле й внутригрудно й л о к а л и з а ц и и л ю бог о уровн я просветны е раков ы е э м б о л ы побудил и на с удалят ь прото г н а п р о т я ж е н и и и в блок е с параэзофагеально й клетчаткой . Б нас тоя щ е е вре м я в клиник е торакаль но й онкологи и PO H L эт о обязательн ы й эта п оперативног о в м е ш ательства . В сери и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й " прыга ю щ и е м етастаз ы " в ы явлен ы у 3 0 пациентов , т о ест ь в 4 1 % случаев . О тдель н о б ы л о п р о а н а л и з и р о в а н о количеств о ли мфо уз ло в в зависи мо ст и о т вид а л и м ф о д и с с е к ц и и (та бл . 4) . Э то т показател ь так ж е являетс я весь м а ва жны м и в известно й мер е отра ж ае т степен ь радикализм а в м е ш ательства . О т но ш е н и е числ а п о р а ж е н н ы х м етастаза м и узло в к об щ е м у количе ств у удаленн ы х , п о работа м зарубе ж н ы х авторов , к р о м е тог о слу жи т з н а ч и м ы м прогностически м ф а к т о р о м [ 12] . Д л я сравнени я показателе й п о с л е о п е р а ц и о н н ых осло я н е н и й и летальност и д о п о л н и т е л ь н о б ы л а изучен а груп г больн ы х с объемо м л и м ф о д и с с е к ц и и 2S, о п е р и р о в а н н ы х 199 0 г . Н е о б х о д и м о подчеркнуть , чт о в м е ш ательства , нац< л е н н ы е л и ш ь н а р е з е к ц и ю орган а и удалени е тольк о ucpi эзо ф агеальн ы х и п а р а к а р д и а л ь н ых л и м ф а т и ч е с к и х узл о н а м и в ып олня ю тс я крайн е редк о из-з а сугуб о паллиативно г и х характера . Ан али з н е п о с р е д с т в е н н ы х результато в хирургическ и в м е ш ательст в в исследуемы х группа х показал , чт о у п а ц и е ! то в с р а с ш и р е н н ы м и в м е ш ательства м и (2 F и 3F ) н е отмече н о явног о увеличени я п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й п о с р а в н е н и ю с о с т а н д а р т н ы м и о п е р а ц и я м и (2 S ) - соответст в е н н о 4 3 и 35 % . П р и это м в 84 % случае в отмечалис ь "те ра певтические " ( н е требу ю щ и е хирургическог о пособия ) осло ж н ения , боль ш инств о и з к о т о р ы х приходитс я н а дол ю п н е в м о н и й . Л етальност ь посл е о п е р а ц и й с р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й н и ж е таково й посл е стандартн ы х опера ц и й ( 6 , 0 п р о т и в 7 , 3 % ; табл . 5) . В н а с тоя щ е е вре м я иде т н а к о п л е н и е клиническог о м атери ал а в соответстви и с о п и с а н н о й о п е р а т и в н о й м етодикой , и чере з н е к о т о р о е вре м я м ы надеемс я получит ь результат ы 5 - летне й в ыжи вае мо сти . О д н а к о у ж е сейча с становитс я ясно , что , удаля я п о р а ж е н н ы е р е г и о н а р н ы е л и м ф о к о л л е к т о р ы , м ы сни ж ае м вероятност ь в о з н и к н о в е н и я л о к о р е г и о н а р н ы х рецидиво в опухол и и п о э т о м у вправ е о жи дат ь улуч ш ени я пока зателе й в ы ж и вае м о ст и у э т о й категори и больн ы х . Обсуждени е П р и л ю б о м уровн е п о р а ж е н и я пи щ евод а л и м ф о г е н н ы е м етастаз ы мо гу т обнару жи ватьс я в р а з н ы х зо на х средосте ни я и б р ю ш н о й полости , а п р и п о р а ж е н и и верхне - и л и сред - не груд но г о отдело в - и в ш е й н о - н а д к л ю ч и ч н ы х л и м ф о к о л - лекторах . С ледовательно , вески м аргу м енто м в польз у пре вентивно й л и м ф о д и с с е к ц и и являетс я в ы сока я частот а метастатическог о п о р а ж е н и я абдо мин альн ы х , м едиастиналь - н ы х и ш е й н ы х ли мфо узлов , част о п р и и х м а к р о с к о п и ч е с к о й интактности . П р и э т о м н е о б х о д и м о отметит ь ни зку ю достоверност ь качественно й о ц е н к и и з м е н е н и й в ли м ф о узла х н а этап е и н т р а о п е р а ц и о н н о й ревизии . П о н а ш и м данн ым , д о 35 % л и м ф а т и ч е с к и х узлов , р а с ц е н е н н ы х ка к интактные , п р и последу ю щ е м м о р ф о л о г и ч е с к о м исследовани и оказа лис ь м етастатически ми , а о к о л о 10 % ли мфо узлов , расценен н ы х ка к м етастатические , оказалис ь гиперплазирова н н ы м : Э т и ц и ф р ы свидетельству ю т о в ы с о к о й степен и субъективи : м а и н т р а о п е р а ц и о н н о й ревизии , да ж е в ы п о л н я е м о й о п ы н ы м и хирургах ми . В сво ю очередь , п о д о б н ы й субъективи з подтверждае т н е о б х о д и м о с т ь у н и ф и к а ц и и м етодик и в ь п о л н е н и я а б л а с т и ч н о й р е з е к ц и и пи щ евод а с м о н о б л о ч н ы удаление м зо н р е г и о н а р н о г о м етастазирования . О чевидно , чт о удалени е р е г и о н а р н ы х л и м ф о у з л о в дол ж н б ы т ь н е о т ъ е м л е м ы м к о м п о н е н т о м радикально й резекц и пи щ евод а п о повод у рака . О б это м свидетельству ю т резу ш тат ы веду щ и х к л и н и к мир а - показател и в ы ж и вае мо ст и бол ] н ы х с р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й в 2 раз а превосход и таков ы е у п а ц и е н т о в бе з удалени я р е г и о н а р н ы х ли мфо узл е [ 1, 5, 7]. Н а о с н о в а н и и анализ а результато в р а н д о м и з и р о в а н н ы исследовани й б о л ь ш и н с т в о исследователе й в ы деля ю т д с п о л н и т е л ь н ы й к р и т е р и й р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесс а количеств о п о р а ж е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов . Вп ерв ь это т п р о г н о с т и ч е с к и й к р и т е р и й вве л D . Sk i nne r в 198 6 г . o i редели в " критическо е число " м етастатически х ли мф атиче < ки х узлов , к о т о р о е соответствуе т 4 . П р е в ы ш е н и е " критиче < ког о числа " свидетельствуе т о б условно й радикальност и в ь п о л н е н н о й о п е р а ц и и с в ы с о к о й вероятность ю б ы стро г развити я ге м атогенн ы х м етастазов . В ы п о л н е н и е р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и н е толь к улуч ш ае т отдаленн ы е результат ы лечения , н о и позвол ж п р а в и л ь н о определит ь и с т и н н у ю р а с п р о с т р а н е н н о с т ь пр с цесса . С р а с ш и р е н и е м о б ъ е м а стандартно й ли мфо диссе ] ц и и м н о г и е к л и н и к и столкнулис ь с и з м е н е н и е м стади и пр с цесс а в сторон у увеличения . Тако е и з м е н е н и е стади и в з ; виси м о ст и о т увеличени я о б ъ е м а л и м ф о д и с с е к ц и и получи л на зва ни е " ф е н о м е н а м и г р а ц и и стадии " ил и " ф е н о м е н W : R oge rs" . Н аиболе е част о м и г р а ц и я стади и происходил а в т е случаях , когд а посл е стандартног о объем а л и м ф о д и с с е к ц и н е б ы л и в ы явлен ы м етастаз ы , тогд а ка к в следу ющ е м , н о т < ж е р е г и о н а р н о м л и м ф о к о л л е к т о р е определялс я м етаст а Таки м образом , н е п р е м е н н ы м условие м точ н о г о определ < ни я стади и являетс я обязательно е в ы п о л н е н и е р а с ш и р е н и е л и м ф о д и с с е к ц и и с п о с л е д у ю щ и м п о д р о б н ы м м о р ф о л о п ческих м исследование м удаленног о препарата . Вывод ы . Ра к пи щ евод а характеризуетс я в ы с о к и м р а н н и м поте ! ц и а л о м л и м ф о г е н н о г о м етастазирования . . П р и рак е пи щ евода , н е з а в и с и м о о т л о к а л и з а ц и и пораж» ния , отмечаетс я з начи тель на я вариабельност ь м етастазир < вани я и появля ю тс я " п р ы г а ю щ и е м етастаз ы " в р а з л и ч и в группа х р е г и о н а р н ы х ли м ф о узлов . - Радикально е х и р у р г и ч е с к о е в м е ш ательств о п р и pa i внутригрудног о отдел а п и щ е в о д а д о л ж н о с т а н д а р т н о вкл ю чат ь р а с ш и р е н н у ю л и м ф о д и с с е к ц и ю б р ю ш н о й полости , за - б р ю ш и н н о г о п р о с т р а н с т в а , б и л а т е р а л ь н о с р е д о с т е н и я , а п р и л о к а л и з а ц и и опухол и в верхне - и среднегрудно м отде ла х так ж е ( п о п о к а з а н и я м ) и билатеральну ю ш е й н у ю диссек - ц и ю . Н а и б о л е е п о л н о отвечае т с ф о р м у л и р о в а н н ы м требова н и я м о п е р а ц и я тип а Л ь ю иса , п р и н е о б х о д и м о с т и допол ненна я двухсторонне й ш е й н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й . . О б я з а т е л ь н ы м условие м т о ч н о г о у с т а н о в л е н и я стади и являетс я п о д р о б н о е гистологическо е исследовани е ка к пер в и ч н о й опухоли , та к и все х удаленн ы х л и м ф о узлов , п е р и э з о - ф а г е а л ь н о й клетчатк и и груд но г о л и м ф а т и ч е с к о г о протока .