Sovremennye vozmozhnosti lekarstvennoy terapii operabel'nogo raka molochnoy zhelezy (po materialam St. Gallen, 2005)

Full Text

Несомненные успехи как клинической, так и экспериментальной онкологии привели за последнее время к еще большему пониманию биологии и возможных вариантов течения рака молочной железы. Достижения молекулярно-биологических наук в значительной степени продемонстрировали взаимосвязь ключевых прогностических факторов с чувствительностью к определенной терапии, а также с прогнозом и отдаленными результатами. Так, открытие нескольких фундаментальных мутаций в семействе генов BRCA (BRCA1 и BRCA2) позволило идентифицировать принципиально отличные в прогностическом отношении раки. Если для BRCA1-ассоциированных опухолей типичным является присутствие стероидных рецепторов, высокая экспрессия циклина Е и GMP, низкая экспрессия циклина D, р27 и АКТ, выраженность мутации р53 и частичной амплификации myc, а также отрицательный HER2-neu, то BRCA2-раки характеризуются высокими уровнями рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также низкой степенью злокачественности [1-3]. Знание подобных фактов привело, с одной стороны, к интенсификации скрининговых программ, с другой - к расширению превентивных мероприятий (профилактические мастэктомии, овариэктомии), рекомендуемые для данной категории пациенток. Обнаружение так называемых tumor stem cells, возможно, обладающих органоспецифичным потенциалом прогрессии, - новое направление разработки специфической терапии [4-6]. Широкое использование иммуногистохимических методик и моноклональных антител позволяет определять так называемые микрометастазы (размером не более 0,2 см в регионарных лимфатических узлах и костном мозге). Это меняет отношение к тактике адъювантного лечения и прогнозу, особенно при первично-операбельном раке молочной железы [7-10]. Открытие факторов опухолевого ангиогенеза и установление факта корреляции активаторов и ингибиторов плазминогена урокиназного типа с прогнозом заболевания пополнило панель предсказательных прогностических критериев [11, 12]. Однако ни один из вышеописанных показателей не является таким достоверным критерием чувствительности к лечебному воздействию, как рецепторы к стероидным гормонам в опухоли [13-17]. Тактические подходы к лечению ранних форм рака молочной железы связаны прежде всего с выполнением оперативного вмешательства, основной задачей которого является наиболее возможный локальный контроль болезни с наилучшими отдаленными результатами. Консервативная хирургия, ставшая «золотым стандартом» операций, имеет некоторые ограничения и не выполняется при мультифокальном характере поражения. В этой связи перспективным направлением многие авторы считают более широкое внедрение так называемых кожесберегающих мастэктомий. Однако подобная методика требует тщательного отбора больных и более детального наблюдения за ними [18, 19]. Возможным решением проблемы увеличения количества кандидатов на органосохранную операцию является применение предоперационной системной терапии [20, 21]. Применение лучевой терапии при операбельном раке молочной железы прежде всего связано с осуществлением контроля за локальным рецидивированием, особенно после органосохранных операций [22]. Облучение зон регионарного метастазирования и грудной стенки после мастэктомии - вопрос спорный, особенно если учитывать малый риск местных рецидивов, эффективность системной терапии и возраст больных [23, 24]. Также неоднозначна трактовка оптимального интервала от момента выполнения операции до начала лучевой терапии. Существуют работы [25], показавшие увеличение числа локальных рецидивов при увеличении интервала, прошедшего до начала облучения. Рак молочной железы является уникальной опухолью, в большинстве своем отличающейся высокой чувствительностью не только к локальным, но и к системным (химиотерапия, эндокринотерапия, биотерапия) воздействиям. Если химио- и эндокринотерапия считаются стандартными вариантами как нео-, так и адъювантного лечения, то применение моноклональных антител, или биотерапия, может стать принципиально новым способом улучшения результативности лечения [26-29]. Перспективность данных исследований несомненна. Однако «золотым стандартом» адъювантного лечения остаются химио- и эндокринотерапия. Кардинальными факторами выбора той или иной комбинации является определение категории риска и эндокриночувствительность опухоли. Ниже мы приводим категории риска и эндокринной чувствительности рекомендуемые для операбельного рака молочной железы. Таким образом, учет как категории риска, так и эстрогеночувствительности, позволяет определиться в модели лечебных воздействий. • независимо от категории риска эндокринная терапия может использоваться только при наличии или потенциальном наличии рецепторов к стероидным гормонам в опухоли; • за последнее время прослеживается четкая тенденция все более широкого применения ингибиторов ароматазы в качестве адъювантной терапии больных операбельным раком молочной железы постменопаузального возраста; • активно изучается эффективность ингибиторов ароматазы в группе пременопаузальных больных. Появление таких нестероидных ингибиторов ароматазы II типа, как Анастрозол (Аримидекс™ фармацевтическая компания «АстраЗенека»), позволило значительно увеличить контингент больных, которым можно назначать данные препараты без риска возникновения серьезных побочных эффектов [30-32]. В последних рекомендациях St. Gallen по использованию эндокринотерапии при операбельном раке молочной железы ингибиторы ароматазы рассматриваются как препараты адъювантной терапии в группе постменопаузальных больных [33-35]. Их применение также возможно для пременопаузальных пациенток при высокой эндокриночувствительности, но с обязательным выключением функции яичников. Подобная тенденция весьма перспективна и удобна в практическом применении.

About the authors

V P Letyagin

I V Vysotskaya

References

Supplementary files