Rak cherveobraznogo otrostka (osobennosti klinicheskogo techeniya, diagnostiki i lecheniya)

Abstract


Новообразования червеобразного отростка - чрезвычайно редкая опухолевая патология: общая доля среди всех злокачественных опухолей составляет менее 1%. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чаще всего обнаруживают в червеобразном отростке (45-75%). Аденокарцинома червеобразного отростка выявляется обычно случайно во время аппендэктомии, выполняемой по поводу острого или хронического аппендицита. Улучшить результаты лечения больных с карциноматозом брюшины (в том числе при раке червеобразного отростка) можно, сочетая циторедуктивные операции и внутрибрюшную химиотерапию в условиях гипертермии. Приводим собственные наблюдения больных раком червеобразного отростка в сроки с 1998 по 2005 г. (всех больных наблюдали в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН). Общее число прослеженных нами больных составило 16 (9 мужчин, 7 женщин). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, средний возраст составил 54 года, таким образом, данная патология червеобразного отростка более характерна для лиц старше 40 лет. Рак червеобразного отростка - редкая и трудно диагностируемая опухолевая патология аппендикса, однако следует отметить, что врачам других специальностей, особенно общим хирургам, необходимо в плане дифференциального диагноза помнить об этом заболевании и проявлять онкологическую настороженность. Возможно, это улучшит качество диагностики и лечения этого заболевания, а следовательно, увеличит продолжительность жизни таких больных.

Full Text

Впервые рак червеобразного отростка описал A.Berger в 1882 г. [1]. Новообразования червеобразного отростка - чрезвычайно редкая опухолевая патология: общая доля среди всех злокачественных опухолей составляет менее 1%. Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чаще всего обнаруживают в червеобразном отростке (45-75%). Аденокарцинома червеобразного отростка выявляется обычно случайно во время аппендэктомии, выполняемой по поводу острого или хронического аппендицита. Относительная частота рака червеобразного отростка не превышает 0,02% [2]. На 18 000 аппендэктомий было обнаружено 48 опухолей червеобразного отростка (0,25%) [2], в том числе 3 аденокарциномы, 38 карциноидов, 5 метастатических опухолей, 1 фиброма, 2 ретикулобластомы и 4 полипа. Чаще всего опухоль локализуется в проксимальных 2/3 отростка, причем в 36-42% случаев наблюдается перфорация опухоли [3]. Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка, и встретились у 40 (0,8%) больных на 5000 операций [3]. Чаще всего (90%) обнаруживают карциноидную опухоль, значительно реже выявляется аденокарцинома червеобразного отростка. Рост опухоли происходит эндофитно. Опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Основной метод лечения - правосторонняя гемиколэктомия; 5-летняя выживаемость составляет 60% [3]. При гистологическом исследовании аденокарциномы червеобразного отростка регистрируют значительные колебания в продукции слизи [4], причем количество ослизненных и неослизненных аденокарцином приблизительно одинаково. Описаны случаи скиррозного и плоскоклеточного рака червеобразного отростка. Поскольку опухоль растет в просвет аппендикса, она может вызвать его обструкцию, воспаление и привести к развитию клинической картины острого аппендицита. Регионарными для проксимальных 2/3 червеобразного отростка являются лимфатические узлы, расположенные у основания отростка и по ходу правой половины толстой кишки. При поражении дистальной трети червеобразного отростка возможно метастазирование в лимфатические узлы брыжейки червеобразного отростка. Отдаленные метастазы встречаются в печени, яичниках, надпочечниках, большом сальнике, а при канцероматозе брюшины часто развивается псевдомиксоматоз [2]. В литературе приводится редкое наблюдение метастазирования рака молочной железы у мужчины в червеобразный отросток [1]. Автор считает, что процесс метастазирования был осуществлен через "путь Герота". Подобной же редкостью является метастазирование рака легкого в червеобразный отросток у 64-летнего пациента, перенесшего пневмонэктомию по поводу рака легкого [5]. Метастатическое поражение червеобразного отростка возможно при локализации первичной опухоли в поджелудочной железе, желудке, яичниках [6-8]. Следует также остановиться на такой опухолевой патологии червеобразного отростка, как мукоцеле. Некоторые авторы относят эту патологию к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению; встречается мукоцеле в 0,02-0,5% всех аппендэктомий. L. Timmermans и соавт. приводят два наблюдения мукоцеле червеобразного отростка - были выполнены аппендэктомия и резекция слепой кишки [9]. На наш взгляд, мукоцеле червеобразного отростка не относится к опухолям, так как эта так называемая ложная опухоль отростка представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка, в результате чего в просвете кисты накапливаются густые слизеподобные массы. Однако, несмотря на это, мукоцеле, так же как и слизистая аденокарцинома аппендикса, может привести к возникновению псевдомиксомы брюшной полости, в связи с чем заслуживает пристального внимания в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей аппендикса. Излияние содержимого кисты в брюшную полость может привести к имплантации и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, содержащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно протекающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюшной полости. С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом количестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной полости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества прозрачной, желтоватой или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У таких пациентов постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. Среди причин развития псевдомиксомы брюшины второе по частоте место (после опухолей яичников) занимает рак червеобразного отростка. Только хирургическое вмешательство позволяет надеяться на хороший эффект, а химио- и лучевая терапия, по мнению авторов, малоэффективны. Специального лечения псевдомиксомы брюшины не существует. Удаление слизеподобных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова продуцируют желеподобное содержимое. Болезнь, как правило, рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопами золота или платины). Больные с псевдомиксоматозом погибают в течение 1-2 лет. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка с развитием мукоцеле возможно распространение процесса по типу псевдомиксоматоза в забрюшинное пространство с образованием наружных свищей. В литературе приводится одно наблюдение осложненного течения рака червеобразного отростка (формирование наружной фистулы) [10]. По данным литературы, частота опухолей червеобразного отростка варьирует: при анализе 1866 экстренных аппендэктомий было выявлено 2 случая рака червеобразного отростка [11], а по данным N.Machado и соавт., на 1646 аппендэктомий, выполненных по поводу острого аппендицита, было выявлено 12 опухолей червеобразного отростка (0,72%) - 8 карциноидов, 2 мукоцеле и 2 аденокарциномы [12]. Первичный рак червеобразного отростка составляет 0,5% среди всех опухолей кишечника. P.Purvanov выделяет следующие морфологические формы: цистаденокарцинома муцинозная, аденокарцинома и аденокарциноид [13]. Операцией выбора при раке червеобразного отростка считают правостороннюю гемиколэктомию [14]. Редкие наблюдения цистаденокарциномы червеобразного отростка на фоне беременности приводят J.Efallo и соавт. Имеются сведения о 20 больных раком червеобразного отростка, 3 из которых была выполнена лапароскопическая, а 17 - "открытая" аппендэктомия [15]. Причем наличие опухолевых клеток в краях резекции было выявлено у 20% больных после лапароскопической операции и у 6% после открытого вмешательства. Синхронный рак ободочной кишки был диагностирован у 14% пациентов с новообразованиями червеобразного отростка. По мнению авторов, лапароскопические операции не приводят к значительному ухудшению прогноза по сравнению с «открытой» аппендэктомией. J.Coll считает аппендэктомию и правостороннюю гемиколэктомию адекватными оперативными вмешательствами при аденокарциноме червеобразного отростка. Выполнение правосторонней гемиколэктомии существенно не улучшает отдаленные результаты лечения [16]. В то же время, по мнению других авторов, правосторонняя гемиколэктомия приводит к улучшению показателей выживаемости по сравнению с аппендэктомией [5, 17]. Улучшить результаты лечения больных с карциноматозом брюшины (в том числе при раке червеобразного отростка) можно, сочетая циторедуктивные операции и внутрибрюшную химиотерапию в условиях гипертермии [18]. Приводим собственные наблюдения больных раком червеобразного отростка в сроки с 1998 по 2005 г. (всех больных наблюдали в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН). Общее число прослеженных нами больных составило 16 (9 мужчин, 7 женщин). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, средний возраст составил 54 года, таким образом, данная патология червеобразного отростка более характерна для лиц старше 40 лет. Длительность анамнеза заболевания варьировала от 1 мес до 2 лет и в среднем составила 6 мес. Трое больных были экстренно оперированы с предположительным диагнозом "острый аппендицит", 1 пациентка - по поводу пельвиоперитонита. В большинстве случаев больные предъявляли жалобы, не свойственные данной локализации и характеру патологии. В основном это неспецифические жалобы, такие как боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, боли в правом подреберье и правой подвздошной области, повышение температуры тела, боли внизу живота, увеличение живота в объеме, слабость. Однако такие жалобы не дают возможность заподозрить у больного наличие злокачественного поражения червеобразного отростка. В 4 случаях жалобы больных были обусловлены не первичной опухолью, а метастатическим поражением печени, яичников, влагалища, легких. В одном наблюдении отмечены проявления выраженного карциноидного синдрома - слабость, приливы, диарея, гиперемия лица. В связи с тем что характерных жалоб злокачественного поражения червеобразного отростка нет, большинство больных были направлены в РОНЦ с различными ошибочными диагнозами: тазовая внеорганная опухоль, рак желчного пузыря с метастазами по брюшине и в печени, рак желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), метастазы в яичники и печень без выявленного первичного очага, рак яичников, асцит; опухоль восходящей ободочной кишки с перфорацией, абсцессы забрюшинного пространства; опухоль толстой кишки с метастазами в легкое и др. Таким образом, анамнестические данные не позволили поставить правильный диагноз ни в одном случае. Только у больных, которые были экстренно оперированы, поставлен правильный диагноз, так как во время интраоперационной ревизии был обнаружен опухолевоизмененный червеобразный отросток и метастазы. На основании данных физикального обследования можно заподозрить опухоль червеобразного отростка: в основном это объемное пальпируемое образование в правой подвздошной области, в проекции правого латерального канала. Об опухолевой природе пальпируемого образования могут свидетельствовать размер (до 30 см), плотность, бугристость, неподвижность. У 1 пациента опухолевый инфильтрат распространялся на поясничную область. В шести случаях распространенного опухолевого процесса, преимущественно у женщин, физикальные данные, наоборот, способствовали постановке неправильного диагноза: например, увеличение живота в объеме, напряженный асцит, пальпируемая увеличенная печень и болезненность в правом подреберье, опухолевые образования в области придатков зачастую способствовали постановке диагноза рака яичников, метастатического поражения печени. В 1 наблюдении был поставлен ошибочный диагноз "рак желчного пузыря с метастазами в печень", несмотря на выраженный карциноидный синдром и пальпируемый опухолевый узел в правой подвздошной области. Проанализировав данные инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, колоноскопия, лапароскопия), следует сказать, что четких признаков, на основании которых можно было бы с уверенностью поставить диагноз опухоли червеобразного отростка, не выявлено ни в одном случае. Заподозрена опухоль аппендикса в одном случае при колоноскопии - выявлена отечность баугиниевой заслонки, инфильтрация и кровоточивость слизистой оболочки, в этом же случае по данным УЗИ в правой подвздошной области обнаружен узел, сливающийся со слепой кишкой, множественные метастазы в печени. У 1 больного согласно данным лапароскопии визуализирована восходящая кишка, а червеобразный отросток не был обнаружен, в связи с этим заподозрена опухоль ретроцекально расположенного отростка; у другого пациента выявлена псевдомиксома брюшной полости и заподозрен рак аппендикса. УЗИ, КТ, МРТ позволяют судить о местной распространенности опухолевого процесса и отдаленном метастазировании, а не о поражении червеобразного отростка и в отдельных случаях высказать предположение о поражении слепой и восходящего отдела толстой кишки. Лапароскопия, выполненная у 5 больных, как один из наиболее достоверных методов диагностики опухолей не подтвердила своей значимости в диагностике опухолей червеобразного отростка. Однако лапароскопия дает четкое представление о метастатическом распространении опухолевого процесса и позволяет выполнить биопсию с целью морфологической верификации диагноза. Также нами было выявлено, что цитологическая верификация диагноза, как правило, не совпадала с окончательным гистологическим заключением. Таким образом, опухоли аппендикса - это, как правило, интраоперационные находки. У 15 из 16 прослеженных нами больных были выполнены оперативные вмешательства различного объема. Один пациент с диагнозом "карциноид червеобразного отростка" не был оперирован в связи с диссеминацией опухолевого процесса (метастазы в печени, по брюшине). Четверо пациенток были оперированы с предположительным диагнозом "рак яичников". Им были выполнены: экстирпация матки с придатками (2 случая) и надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника (2 больных). Во время интраоперационной ревизии был обнаружен опухолевоизмененный червеобразный отросток, в связи с чем была выполнена аппендэктомия (1 случай) и правосторонняя гемиколэктомия (1 случай). У 1 пациентки в возрасте 6 лет была выполнена экстренная аппендэктомия. При морфологическом исследовании был диагностирован рак червеобразного отростка. Через 8 лет по поводу метастазов в яичники выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. У 4 больных были выполнены операции в объеме правосторонней гемиколэктомии, и 1 пациент через 5 мес был повторно оперирован - произведено удаление большого сальника, иссечение париетальной брюшины боковых каналов и малого таза. Трое больных были экстренно оперированы по поводу "острого аппендицита" - выполнена аппендэктомия. У 1 пациента выполнено оперативное вмешательство по поводу псевдомиксомы брюшной полости - резекция купола слепой кишки с червеобразным отростком. Следовательно, у большинства прослеженных больных правильный предоперационный диагноз не был поставлен, лишь у 2 пациентов было высказано предположение о злокачественной опухоли червеобразного отростка. Далее мы приводим эти наблюдения. При окончательном морфологическом исследовании были обнаружены следующие формы злокачественных опухолей: карциноид, аденокарцинома со слизеобразованием (4), папиллярная аденокарцинома, муцинозная высокодифференцированная цистаденокарцинома (2), высокодифференцированная аденокарцинома (3), муцинозная цистаденокарцинома, умереннодифференцированная аденокарцинома (4). Из 16 больных у 7 опухолевый процесс был местно-распространенным. У 7 пациентов был первично-диссеминированный опухолевый процесс. Признаки диссеминации выявлены при обследовании до операции и во время интраоперационной ревизии. Чаще всего метастазы рака червеобразного отростка локализовались в печени, забрюшинных лимфатических узлах, по париетальной брюшине, в яичниках. У 2 пациентов были диагностированы метастазы в легких, а у 2 течение опухолевого процесса осложнилось псевдомиксомой брюшной полости и забрюшинного пространства. У 6 больных отдаленные метастазы были выявлены в различные сроки после оперативного вмешательства: 9 мес, 12 мес, 1 год и 3 мес, 2 года, 2 года и 6 мес, 8 лет. Локализация метастазов - печень, культя влагалища, легкие, забрюшинные лимфатические узлы, париетальная брюшина, подвздошная кость. У 1 пациента через 8 мес после операции выявлен имплантационный метастаз в послеоперационном рубце и ободочной кишке. При диссеминации рака червеобразного отростка больные получали противоопухолевое лекарственное лечение с использованием следующих препаратов: лейковорин, 5-ФУ, цисплатин, оксалиплатин, КАМПТО, кселода, интерферон, интрон А, элоксатин, тамоксифен. У 2 пациентов проводили лучевую терапию на ложе удаленной опухоли, сочетанную лучевую терапию по поводу метастазирования в культю влагалища. У 2 больных рак аппендикса сочетался с опухолями других локализаций: саркома мягких тканей правого бедра, остеома лобной кости, рак яичников. В качестве иллюстрации приводим два наблюдения рака червеобразного отростка. Больной Н., 47 лет, болен с февраля 2003 г., когда после операции, проведенной по месту жительства в связи с пупочной грыжей, отметил увеличение живота в объеме. При КТ брюшной полости выявлены киста селезенки, асцит. Рекомендовано динамическое наблюдение. 02.11.2004 г. госпитализирован в диагностическое отделение РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН для обследования и лечения. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, увеличение живота в объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Живот округлой формы, незначительно увеличен в объеме, при пальпации безболезненный во всех отделах. На 2 см ниже пупка имеется горизонтальный послеоперационный рубец длиной до 8 см без признаков воспаления. Проведено обследование: КТ брюшной полости: печень в размерах не увеличена, структура паренхимы ее не изменена. Вокруг печени, желудка и селезенки определяется жидкостной плотности структура. На фоне жидкости по брюшине определяются единичные мягкотканные узлы размерами 3,2 × 1,1 см в поперечнике. Селезенка неоднородная, в ее паренхиме определяется многокамерное образование размерами 6,3 × 5,5 см в поперечнике с рассеянными кальцинатами. Поджелудочная железа, почки, надпочечники без дополнительных объемных образований. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: полученные данные могут соответствовать псевдомиксоме брюшины, опухоли селезенки. УЗИ органов брюшной полости: асцит, диссеминированный процесс в брюшной полости - напластования на висцеральной и париетальной брюшине (миксома, мезотелиома). Учитывая данные обследования, предварительно был установлен клинический диагноз: псевдомиксома брюшины, киста селезенки. 22.11.04 г. больной был оперирован. При ревизии брюшной полости обнаружено тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины, которая покрыта множественными мелкими узловыми образованиями. Большой сальник утолщен до 3 см. В брюшной полости 3 л соломенного цвета асцитической жидкости с желеобразными массами. При дальнейшей ревизии выявлен утолщенный червеобразный отросток с колбовидно расширенной верхушкой. Выполнена аппендэктомия, резекция большого сальника. Макропрепарат: червеобразный отросток длиной 9 см, диаметр просвета 0,9 см с прилежащей клетчаткой, со стороны серозной оболочки кистоподобные структуры, заполненные коллоидоподобным содержимым до 0,5 см в диаметре. Сальник 3,6 × 1,5 × 1,5 см с множеством уплотнений практически по всей его площади, на разрезе представлен коллоидным веществом серого цвета. При срочном гистологическом исследовании в червеобразном отростке и прилежащей жировой ткани определяются расширенные железы, по данному материалу трудно дифференцировать аденокарциному и мукоцеле. При плановом гистологическом исследовании в червеобразном отростке выявлена картина муцинозной цистаденокарциномы, прорастающей в мышечную оболочку. В прилежащей брыжейке и сальнике - псевдомиксома. На 9-е сутки после операции проведен 1-й цикл монохимиотерапии: цисплатин 80 мг внутрибрюшинно, а на 15-е сутки проведен 2-й цикл по той же схеме. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан. Рекомендовано: прием тамоксифена по 20 мг/сут, 3 курса - интрон А 3 млн ЕД подкожно через день 10 инъекций с интервалом в 3 нед. 30.12.04 г. произведено контрольное УЗИ: в брюшной полости незначительное количество свободной жидкости. По передней поверхности левой доли печени кистозно-мягкотканное напластование до 1,5 см толщиной, по правой доле печени до 1,5 см, в воротах печени до 2 см. В селезенке кистозное образование 6,8 × 5,7 см с перегородками. В малом тазе брюшина с напластаваниями до 1,2 см толщиной. Забрюшинные лимфатические узлы не определяются. С 03.03.05 проведен 3-й цикл полихимиотерапии по схеме: цисплатин 400 мг 1-й день, адриамицин 50 мг 1-й день, этопозид 150 мг 1, 2, 3-й дни. При контрольном УЗИ органов брюшной полости от 06.04.05: количество свободной жидкости увеличилось. Вокруг печени по висцеральной и париетальной брюшине множественные отдельные напластования до 1,5 см толщиной. С 07.04.05 проведен 4-й цикл полихимиотерапии по схеме: цисплатин 400 мг 1-й день, адриамицин 50 мг 1-й день, этопозид 150 мг 1, 2, 3-й дни. УЗИ от 26.07.05: в брюшной полости значительный объем свободной жидкости, на капсуле печени множество диссеминантов до 1,2 см. В верхних отделах брюшина утолщена до 1,2 см, в нижних до 2,4 см. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. 27.07.05 выполнена лапароскопия, биопсия метастатических очагов с брюшины. Эвакуировано 2,5 л желеобразного содержимого бурого цвета. Дренирование брюшной полости. Планировалось проведение внутрибрюшной химиотерапии, от которой больной категорически отказался. В феврале 2006 г. больной повторно госпитализирован в РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН. Состояние удовлетворительное. По данным обследования (УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки) признаков прогрессирования не выявлено. 21.02.06 выполнена лапароскопия: отмечено значительное уменьшение желеобразных масс и диссеминантов по брюшине, эвакуировано 3,5 л асцитической жидкости. Рекомендовано внутрибрюшинно 10 введений роферона по 1 млн ЕД. Таким образом, диагноз псевдомиксомы брюшины требует тщательной ревизии червеобразного отростка для исключения первичной опухоли аппендикса. У мужчин первое по частоте место среди причин псевдомиксомы брюшины занимает рак червеобразного отростка. При массивной диссеминации опухолевого процесса объем операции может быть ограничен аппендэктомией и по возможности удалением метастатических опухолей. Оправдано проведение сочетанной внутрибрюшной и системной химиотерапии. Больной К., 44 года. Считает себя больным с января 2005 г., когда стали беспокоить постоянные боли в правой половине подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой и субфебрильной температурой тела. Больной был госпитализирован в городскую больницу Москвы, где выполнена лапароскопия, во время которой обнаружены опухолевоизмененный сальник, асцит. При гистологическом исследовании фрагмента сальника выявлена аденокарцинома кишечного типа. При обследовании первичный очаг не был найден. Проведено 4 цикла полихимиотерапии препаратами «Оксалиплатин» и «Кселода». При контрольном обследовании (МРТ, УЗИ) признаков диссеминации в брюшной полости не обнаружено. 8.11.05 появились боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 38 оС. Госпитализирован в диагностическое отделение РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. При УЗИ в илеоцекальном углу определяется инфильтрат 2,7 × 2,7 см и единичные лимфатические узлы в брыжейке тонкой кишки до 0,7 см. Количество лейкоцитов 15 × 109/л. С предположительным диагнозом "острый аппендицит", "рак червеобразного отростка?" больной был экстренно оперирован. Произведена лапаротомия. При ревизии - множественные мелкие диссеминанты по висцеральной и париетальной брюшине. В области илеоцекального угла - плотный малоподвижный инфильтрат, включающий слепую кишку, терминальный отдел подвздошной кишки. Инфильтрат интимно связан с париетальной брюшиной и распространяется в забрюшинное пространство. При попытке выделения инфильтрата вскрылся абсцесс (выделилось около 10 мл гнойного содержимого). Червеобразный отросток расположен ретроцекально, длиной около 7 см, утолщен, инфильтрирован, багрово-синюшной окраски. Стенками абсцесса являются слепая кишка, петля подвздошной кишки и клетчатка забрюшинного пространства. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза «бок в бок», дренирование брюшной полости двумя силиконовыми дренажами. Макроскопическое описание препарата: фрагмент толстой кишки длиной 30 см, состоящий из слепой кишки с червеобразным отростком приблизительно длиной 5 см, восходящей ободочной и части поперечной ободочной кишки, с фрагментами подвздошной кишки длиной 20 см и окружающей клетчаткой в едином блоке. На расстоянии 13 см от проксимального края резекции слизистая оболочка подвздошной кишки на участке 6,5 × 4,0 см зернистого вида, неподвижна по отношению к мышечному слою, с участками поверхностных изъязвлений. На разрезе стенка кишки неравномерно утолщена до 1 см за счет тяжей белесоватой плотной ткани. Червеобразный отросток вскрыт по длиннику, слизистая оболочка рыхлая, сероватого цвета. В области дистального отдела имеется полость диаметром 2 см с геморрагическим содержимым. Прилежащая клетчатка неравномерной плотности за счет тонких белесоватых тяжей. Слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении складчатая, серо-розовая. На серозной оболочке тонкой кишки единичные просовидные образования плотной консистенции, белого цвета, диаметром до 0,3 см. В клетчатке 6 лимфатических узлов плотноэластической консистенции. Микроскопическое описание: в червеобразном отростке разрастания умереннодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки с врастанием в фиброзированную клетчатку. В клетчатке, прилежащей к дистальной части червеобразного отростка и подвздошной кишки, отмечается образование абсцессов. В слизистой оболочке подвздошной и слепой кишки - выраженная гиперплазия лимфоидных фолликулов. В краях резекции препарата без элементов опухолевого роста. В серозной оболочке подвздошной кишки - единичные метастазы рака. Во всех исследованных лимфатических узлах - синус-гистиоцитоз, фолликулярная гиперплазия. Течение послеоперационного периода без особенностей. В настоящее время проведено 3 цикла полихимиотерапии по схеме: элоксатин 100 мг/м2 1 раз в 3 нед; кселода 2 г/м2/сут с 1-го по 14-й день с интервалом 1 нед. При контрольном обследовании после окончания лекарственного лечения признаков прогрессирования опухолевого процесса не обнаружено. Больному рекомендовано обследование через 3 мес. Анализ данного клинического наблюдения свидетельствует о том, что врачи общей лечебной сети забывают, что существует такое заболевание, как рак червеобразного отростка. В частности, у данного больного при лапароскопии был обнаружен опухолевоизмененный большой сальник, а при гистологическом исследовании биоптата выявлена аденокарцинома кишечного типа. Поскольку при обследовании больного была исключена опухолевая патология пищеварительного тракта, следовало подумать о возможном опухолевом поражении червеобразного отростка. В этом случае целесообразно было оперировать больного после лапароскопии и получения результатов морфологического исследования. Следует отметить высокую чувствительность опухоли к лекарственному лечению, несмотря на морфологическую форму опухоли и распространенность процесса. В связи с этим оправдано проведение химиотерапии у данной категории больных. Заключение На основании проведенного нами анализа можно сделать следующие выводы. Рак червеобразного отростка - чрезвычайно редкая патология (менее 1%, по данным литературы), которая встречается намного реже, чем карциноид, и по своему течению и прогнозу относится к неблагоприятным формам опухолей. В отличие от карциноида, диагноз которого можно предположить до операции на основании клинической картины, рак червеобразного отростка протекает часто скрыто либо атипично, что не дает возможности своевременно поставить правильный диагноз и соответственно определить объем оперативного вмешательства до операции. Рак червеобразного отростка - это интраоперационный диагноз. Заподозрить рак аппендикса также крайне затруднительно. В связи с этим к моменту установления точного диагноза больные, как правило, имеют диссеминированный процесс, поэтому однозначно говорить, что методом лечения во всех случаях является правосторонняя гемиколэктомия, на наш взгляд, не совсем правильно, так как только в единичных случаях выбор такого объема оперативного вмешательства является адекватным. При местно-распространенном опухолевом процессе предпочтительно выполнять комбинированные оперативные вмешательства. Больные с генерализованным опухолевым процессом нуждаются в химиолучевой терапии. Рак червеобразного отростка - быстро прогрессирующее опухолевое заболевание, что подтверждается сроками появления отдаленных метастазов, в среднем около 2 лет у взрослых и 8 лет у ребенка (единичный случай). Рак червеобразного отростка - редкая и трудно диагностируемая опухолевая патология аппендикса, однако следует отметить, что врачам других специальностей, особенно общим хирургам, необходимо в плане дифференциального диагноза помнить об этом заболевании и проявлять онкологическую настороженность. Возможно, это улучшит качество диагностики и лечения этого заболевания, а следовательно, увеличит продолжительность жизни таких больных.

About the authors

D V Komov

O V Kolesova

E A Ivanova

References

  1. Шодмонходжаев Н.У. Метастазирование злокачественных опухолей. Вып. 2, Душанбе, 1979; с. 58-61.
  2. Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М, 1970.
  3. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002.
  4. Роттенберг А.Л. Арх. анат. 1962; 43 (8): 96-8.
  5. Menon N.K. Postgrad Med J 1980, Jun; 56 (656): 448-50.
  6. Левченко А.М., Васечко В.Н., Ерусалимский Е.Л. Клин. хирургия. 1985; 5: 56-7.
  7. Смотрова И.А. и др. 1979; 41 (11): 71-3.
  8. Filik L et al. Int J Gastrointest Cancer 2005; 36 (1): 59-60.
  9. Timmermans L, Dewulf E, Vielle G. Acta Chir Belg 1991; 91 (2): 59-62.
  10. Jagdish S, Ninan S, Pai D et al. Indian J Gastroenterol 1996, Jan; 15 (1): 31.
  11. Zagorski K, Prokopowicz D, Panasiuk A. Wiad Lek 1992; 45 (13-14): 486-9.
  12. Machado N.O, Chopra P, Paude G. Trop Gastroenterol 2004; 25 (1): 36-9.
  13. Purvanov P. Khirurgiia (Sofiia) 1997; 50 (4): 46-9.
  14. Druart M.L, Crener K, Absil B et al. Acta Chir Belg 1999, Dec.; 99 (6): 303-5.
  15. Berger A, Berl. Klin. Wschr. 1882; Bd. 19: S. 616.
  16. Coll J.R. Surg Edinb 1990, Aug.; 35 (4): 270.
  17. Reenalda P.E, Bruggink E.D. Tumors of the appendix. Neth J Surg 1984; 36 (2): 54-6.
  18. Vaira M, Scuderi S et al. Minerva Chir 2002; 57 (5): 597-605.

Statistics

Views

Abstract - 24

Cited-By


Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies