Preventivnaya limfodissektsiya pri rake gortani i gortanoglotki T3-4N0M0

Full Text

Комбинированный метод лечения при распространенном раке гортани и гортаноглотки, при котором предполагается облучение зон регионарного метастазирования, является общепризнанным. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, метод позволяет добиться 5-летней выживаемости в 66 и 47% в зависимости от распространенности поражения при раке гортани и в 59 и 43% при раке гортаноглотки. Основной причиной гибели этой группы больных после излечения первичного очага является отсроченная реализация регионарных метастазов, которые составляют 22% при раке гортани Т3N0М0 и 68% при раке гортани Т4N0М0, а при раке гортаноглотки 41 и 70% соответственно. В случае отсроченной реализации метастазов неоперабильными оказываются 2/3 пациентов. Проведение им консервативных методов лечения позволяет сохранить жизнь в отдельных случаях. Поэтому разработка и проведение превентивных операций на шее является актуальной задачей. Ни у кого не вызывает сомнения целесообразность выполнения превентивных операций на регионарных зонах метастазирования при раке гортани Т4N0М0 и при раке гортаноглотки Т3-4N0М0, что обосновывается высокой частотой отсроченной реализации метастазов. Наиболее трудно решить эту задачу при распространенности поражения гортани, соответствующей символам Т3N0М0. Мнение отечественных исследователей о целесообразности операций на регионарных зонах противоположно. Нужно согласиться с теми специалистами, которые считают, что в 80% операция будет выполнена напрасно. Вторая группа настаивает на операции, так как отсроченная реализация метастазов губительна для 60% наблюдаемых. На ЭВМ проанализированы результаты обследования и лечения 1090 больных раком гортани. У 141 больного анализу подвергнуты 46 общепризнанных клинических признаков, изучена степень злокачественности по Jakobsson (1973 г.) плоскоклеточного рака гортани (8 признаков по 32 градациям). Оказалось, что ни один из клинических или морфологических признаков не является абсолютным и не может быть основанием для планирования превентивной операции на шее. В многочисленных публикациях, посвященных хирургической профилактике регионарных метастазов, операция рекомендуется на основании 1-3 признаков. Выделены наиболее информативные признаки (Т.А.Белоус, А.И.Павловская) и объединены в решающие правила (Т.Г.Глазкова, 1986). С достоверностью 84% решающие правила помогают сформировать группу больных до начала лечения с высоким риском регионарного метастазирования. Неблагоприятными прогностическими факторами, влияющими на регионарное метастазирование, являются высокий темп роста опухоли, сопутствующее воспаление, молодой возраст пациента, локализация поражения в надскладочном и подскладочном отделах, инфильтративная и смешанная формы роста опухоли. Не оказывают существенного влияния на прогноз заболевания подвижность гортани, изъязвление опухоли, болевой симптом, локализация опухоли в складочном отделе гортани. Таким образом создана концепция для отбора больных с высоким риском регионарного метастазирования, которым показана превентивная шейная лимфодиссекция. Комплексная оценка информативности клинико-морфологических признаков, характеризующих опухолевый процесс, позволила провести проспективное исследование, в которое включены 207 больных раком гортани и гортаноглотки с распространенностью поражения Т4N0М0, а при распространенности, соответствующей символам Т3N0М0, - имеющие клинические признаки стеноза гортани (риск метастазирования 50%), поражение трех отделов гортани, неподвижность одной из половин гортани, явления некроза опухоли, распада, инфильтративный или инфильтративно-язвенный характер роста опухоли. Всем больным выполнены расширенные или расширенно-комбинированные операции. В 32,8% случаев без использования серийных срезов обнаружены микрометастазы в удаленной клетчатке шеи. Это высокий показатель, позволяющий утверждать, что выдвинутая концепция отбора больных оправдана. Трехлетняя выживаемость в анализируемых группах больных в результате выполнения расширенных операций высока и составляет 84,2±3,4% при рТ3-4N0М0 и 83,4±5,3% при рТ3-4N1М0. Разница в выживаемости статистически недостоверна, что еще раз подтверждает высокую эффективность использованного объема хирургического вмешательства. В сравнении с контрольной группой больных, обратившихся с метастазами N1, 3-летняя выживаемость составила 81,6±5,5% и 62,7±6,2% (т.е выживаемость улучшена на 20%).

About the authors

V P Boykov

References

Supplementary files