Prognosticheskie faktory effektivnosti lecheniya retsidiva raka yaichnikov IV stadii

Full Text

Лечение рецидива IV стадии рака яичников (РЯ) остается одной из сложных проблем онкогинекологии. Это обусловлено значительным распространением опухоли, осложнениями первичного лечения, наличием опухолевой интоксикации у большого числа пациенток как при диагностике первичного РЯ IV стадии, так и при рецидиве заболевания. Кроме того, выбор метода лечения рецидива РЯ является достаточно трудной задачей вследствие значительного количества прогностических факторов. По данным разных авторов, имеются значительные различия в оценке роли определенных признаков при прогнозировании исхода РЯ [1-3]. Недостаточно однозначными остаются мнения по поводу хирургических вмешательств при рецидивах РЯ. Было продемонстрировано, что при выполнении повторных циторедуктивных операций статистически значимо увеличивается выживаемость больных рецидивным РЯ [4, 5]. В то же время в других исследованиях не получено доказательств эффективности комбинированного лечения рецидивов РЯ [6, 7]. Кроме того, вследствие тяжелого соматического состояния у значительного числа больных рецидивом РЯ IV стадии и побочных эффектов терапии в рутинной практике достаточно часто приходится оценивать соотношение показателей возможной эффективности и осложнений лечения. Цель исследования: оценка прогностических факторов выживаемости и их использование при выборе программы лечения рецидивов РЯ IV стадии. Материал и методы Проведено когортное исследование эффективности лечения рецидивов IV стадии РЯ у 55 больных за 17,5 года в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Различные программы лечения рецидива РЯ IV стадии проведены 31 больной. У 24 больных проведена только симптоматическая терапия вследствие наличия противопоказаний или отказа пациенток от противоопухолевого лечения. Временной интервал рецидива определяется согласно Международному консенсусу по раку яичников 1998 г.: ранний рецидив - в период лечения или в течение 4 мес после завершения терапии, промежуточный - от 4 до 12 мес, поздний - позже 12 мес. В качестве основного критерия эффективности лечения выбрана общая 3-летняя выживаемость (временной интервал от диагностики рецидива до летального исхода), так как более 3 лет не пожила ни одна больная. В ходе исследования также оценивали опухолевый ответ по RECIST критериям. Временную характеристику рецидива определяли согласно Международному консенсусу по лечению РЯ [1]. Статистическую обработку результатов проводили методами непараметрической статистики по программе "Statistica 6,0" с расчетом относительных величин; лог-ранк-теста, 2-стороннего точного критерия Фишера, χ2; построением кривых Каплана-Майера и модели относительных рисков Кокса. Сравниваемые группы между собой не были связаны. Поправку на множественность сравнений при пошаговом анализе выживаемости не вводили. Критическим значением являлось p=0,05. Дизайн исследования На первом этапе для выявления прогностических факторов выживаемости при лечении рецидива РЯ была построена модель независимых рисков Кокса (n=31). В качестве независимых признаков выбраны гистологический тип и степень дифференцировки опухоли, уровень радикальности первичной операции, клинический ответ опухоли при первичном лечении, временная характеристика рецидива, операции и клинический ответ опухоли при лечении рецидива, а также клинические особенности проявления рецидива. В качестве независимых признаков исключены схема химиотерапии, уровень опухолевого ответа, объективный ответ, наличие II линии химиотерапии, так как имелась прямая устойчивая корреляция этих признаков с клиническим ответом опухоли. Полученная модель независимых рисков Кокса была устойчивой (p<0,001). На втором этапе исследования для проверки полученной гипотезы прогностических признаков и выявления дополнительных факторов, ассоциирующихся с более высокой выживаемостью при лечении рецидива IV стадией РЯ, больные были разделены на 2 группы. Группу 1 составили 10 человек после проведения противоопухолевого лечения с достоверно различной выживаемостью по сравнению с группой больных, получавших симптоматическую терапию. Во 2-й группе была 21 пациентка после проведения противоопухолевого лечения, которая не отличалась по выживаемости от больных, лечившихся только симптоматической терапией. Разделение проводилось пошаговым анализом попарного сравнения выживаемости исследуемых групп и группы больных, получавших симптоматическую терапию. Результаты Анализ модели рисков Кокса при рецидиве РЯ показал, что независимыми прогностическими факторами общей выживаемости являются степень радикальности первичной операции, временная характеристика рецидива, наличие асцита, локализация метастазов вне грудной и брюшной полостей, клинический ответ опухоли на проводимую цитостатическую терапию при лечении рецидива. Не выявлено значения повторных циторедуктивных и паллиативных операций при рецидиве РЯ как прогностических факторов. При анализе характеристик 1 и 2-й групп оперированных больных был выявлен ряд признаков, ассоциированных с увеличением общей 3-летней выживаемости. Больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по нескольким клиническим характеристикам рецидива РЯ. Группа с более высокой выживаемостью характеризовалась большим числом промежуточных и поздних рецидивов. В этой группе промежуточный рецидив был у 4 (40%) больных, поздний - у 2 (20%) и ранний - у (40%). Во 2-й группе промежуточный рецидив был у 4 (19%) пациенток, поздних рецидивов не было, а ранний рецидив диагностирован у 17 (81%) больных. Асцит выявлен у 3 (30%) больных 1-й группы больных и у 13 (62%) 2-й группы. Локализация метастазов вне грудной и брюшной полостей превалировала в 1-й группе - у 3 (30%) больных - по сравнению со 2-й. Во 2-й группе не было пациенток с метастазами вне грудных и брюшных полостей. По гистологическому типу, степени дифференцировки опухоли, другим клиническим признакам, в том числе и наличию кишечной непроходимости группы статистически значимо не различались. При анализе хирургического лечения в этих группах получены статистически значимые различия по показателям степени радикальности первичной операции - размер остаточной опухоли. В 1-й группе первичные операции завершились отсутствием макроскопической остаточной опухоли в брюшной полости у 2 (20%) больных, с макроскопической остаточной опухолью - у 8 (80%). Диагностических лапаротомий в этой группе не было. Во 2-й группе после первичной операции у 19 (90,5%) пациенток была макроскопическая опухоль в брюшной полости, а у 2 (9,5%) объем хирургического вмешательства был ограничен диагностической лапаротомией. По показателям наличия повторных циторедуктивных, комбинированных, паллиативных операций, операций на толстой и тонкой кишке эти группы достоверно не различались.

About the authors

A I Mel'ko

I I Ushakov

E F Kira

V O Shamkina

R A Gaytukieva

References

Supplementary files