Puti uluchsheniya neposredstvennykh rezul'tatov khirurgicheskogo lecheniya yukstakardial'nogo raka

Full Text

С 2000 г. всем без исключения больным инвазивным раком желудка выполняли D3-лимфодиссекцию и накопили опыт 62 подобных вмешательств. D2-лимфодиссекция произведена 41 больному. Лимфатические узлы маркировали сразу после их удаления, используя для этих целей специальные планшеты, что позволяло картографировать лимфометастазы и изучать пути лимфометастазирования. Лимфометастазы выявлены в 61,2±4,8% случаев, что превышает частоту их диагностики в ходе операций типичного объема - 40,8±4,8% (p<0,05). Метастазы юкстакардиальных раков локализовались по обе стороны диафрагмы. Медиастинальные лимфометастазы обнаружены в 17,5±3,7% случаев. Основной путь метастазирования в лимфатические узлы брюшной полости направлен от паракардиальных лимфатических узлов (40,8±4,8% N+) к лимфатическим узлам вдоль левой желудочной артерии (35,0±4,7% N+) и чревного ствола (35,9±4,7% N+) и далее в парааортальные лимфатические узлы (16,1±4,7% N+). "Прыжковые" метастазы (от N1 к N3, изолированные N2) выявлены у 24 (38,7±6,2%) пациентов, что позволило скорректировать прогноз и стадию заболевания - она мигрировала в более запущенную III-IV. Мы считаем D3-лимфодиссекцию радикальной при N0-2, когда выполняется неравенство D>N, и условно-радикальной, когда D3=N3-M1, в 12 наших наблюдениях. Однако отказ этим больным в лечении полностью лишил их надежд на выздоровление и снизил бы общий показатель резектабельности на 5,5%. К принципиальным техническим приемам D3-лимфодиссекции относим обязательную спленэктомию, мобилизацию поджелудочной железы до ее головки, широкое вскрытие левого латероаортального пространства, обнажение левой почечной ножки для удаления лимфатических узлов №14, 16а1, 16а2, 16b1. Резекция поджелудочной железы на уровне ее головки в сочетании с широкой ретроперитонеумэктомией нередко не позволяла перитонизировать остатки железы, неблагоприятных последствий не отмечали. Всего комбинированные вмешательства выполнены у 139 больных, в том числе с резекцией 1 смежного с желудком органа - у 96, от 2 до 5 органов - у 43, что составило 30,9±3,9% от числа всех комбинированных операций и 16,2±2,3% от общего числа оперированных. Дополнительным объектом хирургической агрессии становились селезенка (95 случаев), диафрагма (42), поджелудочная железа (21), забрюшинное пространство (21), левый надпочечник (8), левая доля печени (6), легкое (3). Необходимо подчеркнуть, что у 19,0±4,3% больных, по данным послеоперационного морфологического исследования, выявлено "ложное прорастание" юкстакардиальной карциномы, т.е. воспалительная псевдоинвазия опухоли. Отказ от операции в таких случаях явно не обоснован и в этом смысле гипердиагностика дескриптора Т4 является трагически судьбоносной для пациентов. Активное использование методики мультивисцеральных резекций обнадеживает перспективами излечения дополнительный контингент больных. Средняя продолжительность операций при комбинированных мультивисцеральных резекциях желудка и гастрэктомиях составила 3 ч 56 мин ± 55 мин против 3 ч 32 мин ± 48 мин после операций со спленэктомией либо вмешательств типичного объема (p>0,05). Послеоперационные осложнения развились у 35 (25,2± 3,7%) больных, в том числе у 14 (32,6±7,1%) после резекций 2 органов и более, при типичных вмешательствах - у 28 (27,2±4,4%) пациентов (p>0,05). В послеоперационном периоде наблюдали лишь 4 (2,9±1,4%) случая панкреатита с легким клиническим течением, несмотря на высокий процент резекций поджелудочной железы - 20 (46,5±7,6%) из 43 мультивисцеральных резекций. При этом, резецируя железу субтотально, мы использовали лигатурный метод обработки ее среза. После комбинированных операций летальность составила 8,6±2,4% (12 случаев), с мультивисцеральной резекцией - 16,3±5,6% (7), p>0,05, после резекций типичного объема - 10,7±3,0% (11), p>0,05. Причинами летальных исходов как после мультивисцеральных резекций, так и после вмешательств стандартного объема чаще являлись терапевтические заболевания (9,2% против 5,5%), чем хирургические осложнения (6,9% против 4,5%). Таким образом, выполнение комбинированных операций в специализированных стационарах позволяет сдержать рост послеоперационных осложнений и летальности в границах недостоверных различий с типичными вмешательствами и повышает показатель резектабельности на 13,1%. Эзофагопластика На реконструктивном этапе применяли различные варианты пластики пищевода. В 116 случаях произведена гастропластика с использованием целого желудка у 81 больного и желудочного стебля у 35. Последний вариант самый мобильный и адаптированный к высоким резекциям пищевода. Его использовали, как правило, через правосторонний трансплевральный доступ. Еюнопластику выполняли у 137 больных, оперируя внеплеврально либо через левосторонний трансплевральный доступ. В 42 (30,7±3,9%) случаях, удлиняя трансплантат, перевязывали от 1 до 5 тонкокишечных артерий. В 3 случаях некроза тонкой кишки, убедившись в абсолютной непригодности тонкокишечной пластики при мелкопетлистой еюнальной ангиоархитектонике и высоких резекциях пищевода, отдали предпочтение колопластике. Использовали при этом правую половину ободочной кишки однократно, в остальных случаях отдавали предпочтение трансплантату из левой половины на левых либо средних ободочных сосудах без неудачных результатов. Пищеводные анастомозы формировали методами Цацаниди, Сапожкова-Юдина, Сигала, в последнее время отдав безоговорочное предпочтение способу Давыдова, который выгодно отличается простотой, скоростными характеристиками, надежностью. На 169 случаев мы получили 1,8% фатальных разгерметизаций соустий. Заключение Непосредственные результаты вмешательств при юкстакардиальном раке (процент послеоперационных осложнений и летальности, показатели резектабельности и операбельности) могут быть улучшены дифференцированным применением всего многообразия хирургических доступов и всех способов одномоментной эзофагопластики с наиболее надежными вариантами пищеводных соустий. Современные методы мультивисцеральных резекций и D3-лимфодиссекции способствуют корректировке стадии заболевания, повышают показатели резектабельности и не сопровождаются достоверным ростом послеоперационных осложнений и летальности. Хирургия юкстакардиального рака в настоящее время является актуальной научной проблемой и притягательной хирургической задачей, поскольку, с одной стороны, результаты лечения и сегодня являются небезупречными, с другой - расположение опухолей на стыке брюшной и плевральной полостей открывает широкие перспективы для неординарных решений и хирургических импровизаций. Так как хирургический метод занимает основное место в лечении этой патологии [1, 2], постоянным объектом исследований является проблема улучшения его результатов, которые далеки от желаемых. Показатели операбельности и резектабельности значительно уступают таковым при раке желудка, а послеоперационная летальность редко бывает ниже 15% [3-5]. В этой связи целью нашего исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения юкстакардиального рака. Мы определили круг основных направлений нашей работы и планировали повысить показатели операбельности и резектабельности за счет применения всех многообразных доступов к кардиоэзофагеальной зоне. Внедрением принципиальной расширенной лимфодиссекции и мультивисцеральных резекций мы рассчитывали добиться адекватности резекционного этапа и скорректировать стадию заболевания. Задачу снижения послеоперационной летальности мы решали оптимизацией вариантов эзофагогастропластики и методов формирования пищеводных соустий. Материалы и методы В торакоабдоминальном отделении нашей клиники с 1995 по 2005 г. наблюдалось 358 больных аденокарциномой кардиоэзофагеального перехода. Радикальные операции выполнены 266 больным, в том числе типичные вмешательства - 103, комбинированные - 60, расширенно-комбинированные - 103. Симптоматические операции по эндопротезированию опухолей (32) и паллиативные шунтирующие резекции (29) из исследования исключены. В итоге показатель операбельности составил 91,3% (отношение оперированных к количеству госпитализированных), резектабельности - 81,3% (отношение оперированных радикально к общему количеству операций). Среди 266 больных, составивших группу наблюдения, мужчин было 211 (79,3±2,5%), женщин - 55 (20,7±0,5%) в возрасте от 30 до 79 лет. Более 60% пациентов на момент лечения имели IIIA-IV стадию заболевания (ТNМ, 1997; JGCA, 1998). Сопутствующие заболевания имели 60% пациентов. Кардиоэзофагеальный рак выявлен в 118 (44,4±3%), гастроэзофагеальный - в 148 (55,6±3%) случаях. Рост опухоли до абдоминального сегмента пищевода наблюдали у 94 (35,3±2,9%), до диафрагмального - у 47 (17,7±2,3%), до наддиафрагмального - у 57 (21,4±2,5%), до ретроперикардиального - у 62 (23,3±2,6%) и до подбронхиального - у 6 (2,3±0,9%) больных. Гастрэктомий выполнено 137 (51,5± 3,1%), проксимальных резекций желудка - 116 (43,6± 3,0%), гастроэзофагэктомий - 13 (4,9±1,3%). Тактика дифференцированного применения различных доступов к зоне кардиоэзофагеального перехода, пораженного раком Мы отвергли позицию приверженности к одному излюбленному доступу и планировали, изучив достоинства каждого подхода, применять по принципиальным соображениям все их многообразие, добиваясь в конкретной ситуации максимальных преимуществ. Оценивали объективные критерии - глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД). Комбинированный доступ - лапаротомию с правосторонней торакотомией - использовали в 87 (32,7±3,1%) случаях, отметив удобство мобилизации средне- и верхнегрудного отдела пищевода при формировании анастомоза в проекции корня легкого и выше. Манипуляции с нижнегрудным пищеводом осложнялись увеличением ГР (с 136,9±11,4 до 177,2±4,8 мм, p<0,05), сужением УОД (с 48,3±2,1 до 28,3±3,3о, p<0,05) и УНООД (с 85,4±3,7 до 40,7±4,7о, p<0,05). Таким образом, основным показанием для правостороннего трансплеврального подхода мы сочли высокие резекции пищевода, когда опухолевая инвазия распространяется до ретроперикардиального его сегмента и выше. Главным недостатком подхода является необходимость формирования трансплантата в ходе лапаротомного этапа без четких данных о его необходимой длине, которая окончательно определяется уровнем резекции пищевода после торакотомии. Средняя продолжительность принудительного коллапса правого легкого составила 50±16 мин. Комбинированный абдоминоторакальный доступ слева использовали у 124 (46,6±3,1%) пациентов, когда уровень формирования анастомоза, как правило, располагался в проекции нижней легочной вены. В 12 (9,7±2,7%) случаях мы столкнулись с существенными трудностями, когда по необходимости пищевод пересекали высоко и анастомоз формировали в глубоком и узком пространстве средостения под дугой аорты. Параметры доступа также ухудшаются в области аортокавального промежутка при выполнении забрюшинной лимфодиссекции (ГР 153,3±5,6 мм, УОД 37,8±4,8о, УНООД 55,5±4,9о). В этой связи мы модифицировали стандартный доступ, дополнив его разрезом по средней линии живота с обхождением пупка слева и установкой в нижнем углу раны ретрактора проф. М.З.Сигала. Достоверно (p<0,05) улучшились пространственные соотношения в ране (ГР 125±9,1 мм, УОД 71,1±4,6о, УНООД 81,7±5,4о). Иногда мы оказывались в тяжелых ситуациях, когда, выполнив верхнесрединную лапаротомию с обхождением мечевидного отростка в положении больного на спине, обнаруживали не распознанную ранее инвазию рака желудка на пищевод. Конверсия в классический левосторонний абдоминоторакальный доступ была уже невозможна. В этой связи мы разработали и внедрили левосторонний трансплевральный подход, продолжая разрез к пятому межреберью, где и выполняли торакотомию с широкой диафрагмотомией и резекцией реберной дуги, не изменяя положения больного. Параметры доступа практически не отличались от таковых при классическом варианте, за исключением случаев аортальной конфигурации сердца больного, сужавшего УОД до 27о. Левое легкое из акта дыхания не выключали. Неоспоримыми преимуществами левосторонних торакофренолапаротомий остаются непревзойденные удобства для комбинированных мультивисцеральных резекций и точное соотнесение длины трансплантата с уровнем его должного перемещения к линии резекции пищевода. К абдоминомедиастинальному доступу с верхнесрединной лапаротомией и сагиттальной диафрагмотомией по проф. А.Г.Савиных прибегли в 55 (20,7±2,5%) случаях, в последнее время резко сузив показания случаями абсолютной непереносимости торакотомии при минимальной опухолевой инвазии абдоминального сегмента пищевода. Доступ серьезно компрометирован невозможностью отступления от опухоли пищевода более 3 см. Однако таким образом нам удалось внеплеврально прооперировать 29 больных. Оценка их операбельности была близка к отметке, за которой следует отказ в хирургическом лечении из-за выраженной сердечно-легочной патологии. В итоге общий показатель операбельности возрос на 8,1%.

About the authors

R A Khvastunov

A Yu Shereshkov

A I Ivanov

A Yu Mudryy

References

Supplementary files