Vozmozhnosti ul'trazvukovoy tomografii pri otsenke mestnogo rasprostraneniya pervichnoy melanomy kozhi

Abstract


Проанализированы результаты ультразвукового исследования первичной меланомы кожи различной локализации у 140 больных. Выявлена зависимость ультразвуковой картины от толщины меланомы. Наиболее часто в исследовании встречались такие ультразвуковые характеристики первичной меланомы кожи, как однородная структура низкой эхогенности (85-65,9%) и веретенообразная форма (79-61,2%). Разработанные ультразвуковые семиотические признаки позволили определить границы опухоли и уже на дооперационном этапе с высокой степенью достоверности измерить ее толщину (rs=0,91; p<0,001), оценить степень местного распространения. Эти возможности ультразвукового метода способствуют своевременному выбору адекватного лечения и повышению уровня выживаемости больных меланомой кожи.

Full Text

Проанализированы результаты ультразвукового исследования первичной меланомы кожи различной локализации у 140 больных. Выявлена зависимость ультразвуковой картины от толщины меланомы. Наиболее часто в исследовании встречались такие ультразвуковые характеристики первичной меланомы кожи, как однородная структура низкой эхогенности (85-65,9%) и веретенообразная форма (79-61,2%). Разработанные ультразвуковые семиотические признаки позволили определить границы опухоли и уже на дооперационном этапе с высокой степенью достоверности измерить ее толщину (rs=0,91; p<0,001), оценить степень местного распространения. Эти возможности ультразвукового метода способствуют своевременному выбору адекватного лечения и повышению уровня выживаемости больных меланомой кожи. Введение Меланома составляет не более 10% в структуре злокачественных новообразований кожи, при этом на ее долю приходится до 80% всех летальных исходов от опухолей данного типа [1, 2]. Вместе с тем показатели заболеваемости меланомой кожи (МК) во всем мире удваиваются каждые 10-15 лет, в основном за счет лиц молодого возраста [3, 4]. Высокая смертность при меланоме обусловлена ее агрессивным течением c бурным лимфогенным и гематогенным распространением в регионарные лимфатические узлы, кожу, подкожную жировую клетчатку, головной мозг, легкие, печень и другие органы [5, 6]. Ключевым фактором в определении прогноза болезни, а также тактики лечения является характеристика первичной МК, в частности ее толщина по Breslow и уровень инвазии по Clark. По общепринятой методике эти показатели определяются при гистологическом исследовании после хирургического удаления опухоли и почти в 30% случаев возникает необходимость выполнения реэксцизии в соответствии со значением индекса Breslow [7, 8]. Таким образом, знание характеристик МК к началу лечения может оказать существенную помощь в выборе адекватного объема операции и, кроме того, повлиять на планирование адъювантной химио- и иммунотерапии еще на дооперационном этапе. Это позволило бы избежать повторных операций, сократить сроки и повысить эффективность лечения больных МК [9, 10]. В настоящее время решение подобных задач стало возможным благодаря использованию новых технологий в ультразвуковой (УЗ) диагностике и применению высокочастотных УЗ-датчиков. УЗИ является, пожалуй, одним из немногих неинвазивных методов, позволяющих изучить in vivo архитектуру кожи, подкожных тканей в норме и при патологических состояниях. Материалы и методы Проанализированы результаты УЗИ МК, выполненных за 2002-2005 гг. у 140 пациентов в условиях поликлиники ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В исследуемую группу включены 140 больных - 80 (57,1%) женщин и 60 (42,9%) мужчин в возрасте от 15 до 83 лет (средний возраст 51,9±13,5 года). Первичная опухоль была расположена на коже головы и шеи у 6 (4,3%) больных, туловища - у 73 (52,1%), верхней конечности - у 21 (15%), нижней конечности - у 40 (28,6%). По данным гистологического исследования, толщина первичной опухоли по Breslow у больных варьировала от 0,5 до 25 мм (медиана 3,2 мм; интерквартильный размах от 2 до 6 мм), уровень инвазии по Clark достигал I-V. УЗИ проводили на аппаратах Sonoline Adara (Siemens, Германия) и Aplio (Toshiba, Япония) линейными датчиками с частотой от 4 до 12 МГц. При исследовании анализировали УЗ-изображение МК, а также подкожной жировой клетчатки в прилежащих к опухоли отделах. Оценивали локализацию МК относительно слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, ее форму, основание, контуры, границы, структуру и эхогенность, а также наличие дистального эффекта УЗ-волн. После оценки УЗ-картины измеряли толщину МК в миллиметрах от наиболее поверхностной до наиболее глубокой границы опухоли. Во всех случаях полученные результаты были сопоставлены с данными гистологического исследования. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. В случае нормального распределения (p>0,05) для обработки и описания результатов исследования использованы параметрические методы анализа данных (средний показатель, среднее квадратическое отклонение). При отличии распределения от нормального (p<0,05) использованы непараметрические методы [медиана, 25 и 75 процентили (интерквартильный размах)] [11, 12]. Для оценки взаимосвязи определения уровня инвазии при УЗИ и гистологическом исследовании использован коэффициент ранговой корреляции Кендалла (τ). Для оценки соответствия УЗ-измерений толщины МК индексу Breslow применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Анализ однородности результатов УЗ-измерений толщины МК и индекса Breslow выполнен с использованием критерия Вилкоксона для проверки двух зависимых выборок. Для описания качественных параметров, характеризующих УЗ-картину изменений при МК, использована абсолютная и относительная частота встречаемости признака. Результаты В большинстве наблюдений [129 (92,1%) из 140] МК определялась отчетливо, была доступна для УЗИ. У 11 больных опухоль не удалось визуализировать из-за небольшой (менее 1 мм) толщины [6 (4,3%) наблюдений] или из-за выраженного отражения УЗ-лучей от корки на поверхности опухоли [5 (3,6%) наблюдений]. У больных с визуализируемыми опухолями были всесторонне изучены УЗ-семиотические признаки МК. В результе было установлено, что тонкие опухоли более однородные по УЗ-характеристикам. С увеличением толщины УЗ-картина становится вариабельной. Так, МК небольшой толщины в подавляющем большинстве случаев (менее 1,1 мм - 83% наблюдений, от 1,1 до 2 мм - 91%) имели веретенообразную форму, однородную структуру, низкую эхогенность. При толщине МК от 2,1 до 4 мм веретенообразная форма опухоли встречалась в 65,7%, овальная - в 28,6% случаев, грибовидная и неправильной формы - 2,9%, при толщине более 4 мм все указанные формы встречались примерно с равной частотой (31,2; 20,8; 27,1 и 20,8% соответственно). Опухоли толщиной до 2 мм в подаляющем большинстве наблюдений были однородные. При МК толщиной от 2,1 до 4 мм структура была неоднородная почти в 1/3 (31,4%) наблюдений. При толщине опухоли более 4 мм неоднородная структура встречалась в 2 раза чаще (66,7% наблюдений), чем однородная (33,3%). В целом наиболее часто в нашем исследовании встречались такие УЗ-характеристики МК, как однородная структура низкой эхогенности (85-65,9%) и веретенообразная форма (79-61,2%). Проанализированы особенности васкуляризации МК. В 43 (33,3%) наблюдениях с толщиной опухоли от 0,5 до 3 мм кровоток не регистрировался. В 86 (66,7%) наблюдениях при толщине опухоли от 1,2 до 28 мм (медиана 4,3 мм; интерквартильный размах от 3,1 до 6,7 мм) были зарегистрированы единичные или множественные сигналы кровотока в структуре МК или в подлежащих тканях. Нередко кровоток регистрировался в виде точечных сигналов, что не позволяло определить положение сосуда и соответственно достоверно оценить показатели скорости кровотока. По результатам дооперационных УЗ-измерений толщина МК варьировала от 0,6 до 25 мм (медиана 3 мм; интерквартильный размах от 2 до 5 мм). При этом по данным морфометрии толщина этих образований варьировала от 0,5 до 25 мм (медиана 3,2 мм; интерквартильный размах от 2 до 6 мм). Результаты УЗИ соответствовали данным гистологического исследования в 100 (77,5%) наблюдениях. В 17 (13,2%) случаях данные УЗ-измерений были занижены по сравнению с морфометрией. При этом МК располагались на широком основании, имели диаметр более 1,3 см и локализовались в пяточной области (3 больных), на плече (6 больных) и на спине (8 больных). В этих случаях разница в измерениях могла быть обусловлена потерей напряженности кожи после иссечения и соответственно сокращением тканей и увеличением толщины опухоли. В 12 (9,3%) случаях данные УЗИ превышали результаты морфометрии, что можно объяснить присутствием элементов предшествующего невуса (4 наблюдения) и лимфоцитарной инфильтрации в основании опухоли (3 наблюдения). В 5 случаях причиной различий в измерениях, возможно, было существенное сжатие тканей при подготовке к гистологическому исследованию. Анализ однородности результатов УЗ-измерений толщины МК и индекса Breslow с применением критерия Вилкоксона выявил отсутствие статистически значимых различий (p=0,106). Результаты измерений толщины МК при УЗИ с высокой степенью соответствовали данным гистологического исследования. Коэффициент корреляции (rs) составил 0,91 (p<0,001). Локализация МК относительно слоев кожи, определенная при УЗИ, соответствовала результатам гистологического заключения (уровень инвазии по Clark) у 112 (86,8%) больных. При этом в 87 (67,4%) случаях установлен II или III, в 14 (10,9%) - IV и в 11 (8,5%) - V уровень инвазии первичной опухоли. В 1 (0,8%) наблюдении МК III уровня инвазии по Clark при УЗИ ошибочно классифицировали как меланому IV уровня инвазии. В 13 (10,1%) случаях при УЗИ недооценили глубину прорастания опухоли. Из них в 9 случаях при гистологическом исследовании установлен IV, в 4 - V уровень инвазии. Еще в 3 (2,3%) наблюдениях по УЗ-изображению было затруднительно однозначно определить наличие или отсутствие вовлечения в опухолевый процесс дермы. По результатам гистологического исследования в одном из этих случаев опухоль классифицирована как МК III уровня инвазии по Clark, в двух случаях - IV уровня. Таким образом, при определении степени прорастания опухолью кожи и подкожной жировой клетчатки показатели информативности УЗИ составили: при II-III уровне инвазии - чувствительность 98,2%, специфичность 76,9%, точность 91,1%, при IV уровне инвазии - 60; 99,1 и 93%, при V уровне инвазии - 73,3; 100 и 96,9% соответственно. Коэффициент корреляции (τ) результатов УЗИ в определении глубины инвазии МК с данными гистологического исследования составил 0,81 (p<0,001). На УЗ-изображении в поверхностном слое кожи визуализируется солидное образование овальной формы, смешанной эхогенности. Глубокий контур достаточно ровный, прослеживается четко. Толщина образования по результатам дооперационных УЗ-измерений составила 4,8 мм. Заключение гистологического исследования: эпителиоидно-клеточная МК с изъязвлениями, преимущественно солидного строения. Определяются очаги фиброза в центральных отделах. В основании опухоли имеется тонкая полоска лимфоидной инфильтрации и лимфоидно-клеточный инфильтрат, содержащий меланофаги и большое количество пигмента. Уровень инвазии по Clark III. Толщина по Breslow 4,5 мм. УЗИ: в проекции эпидермиса и дермы визуализируется образование неоднородной, солидной структуры, состоящее из двух компонентов - поверхностного гипоэхогенного и подлежащего гиперэхогенного. Глубокий контур неровный, прослеживается нечетко. Отмечается деформация и инфильтрация подкожной жировой клетчатки. Толщина образования по результатам дооперационных УЗ-измерений составила 8 мм. Заключение гистологического исследования: пигментсодержащая веретеноклеточная МК с очагами малопигментной меланомы из невоидных клеток. Уровень инвазии по Clark V. Толщина по Breslow 8 мм. Обсуждение Проведенное нами исследование в значительной степени расширяет представление клиницистов о возможностях УЗ-диагностики при МК. Выявлена зависимость УЗ-изображения МК от ее толщины. Следует отметить, что до этого в доступной отечественной литературе мы не встречали сведений об УЗИ МК. Данные зарубежных авторов основывались на исследовании малочисленных групп больных, преимущественно на ранних стадиях болезни. Вследствие этого описание УЗ-картины МК было недостаточно полным. Изучение семиотических признаков МК позволило нам четко дифференцировать опухоль и определить степень местного распространения. Полученные результаты свидетельствуют о высокой точности УЗ-метода при оценке размеров и степени местного распространения МК. Следовательно, эти данные могут служить важной дополнительной информацией на этапе выработки тактики лечения. Вместе с тем следует отметить, что при изучении васкуляризации МК нами пока не выявлено клинически значимых визуальных характеристик опухоли. Однако, возможно, какие-либо закономерности в дальнейшем будут обнаружены. Таким образом, УЗИ у больных МК позволяет оценить структуру первичной опухоли, степень вовлечения слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, определить толщину опухоли, а также характер ее васкуляризации.

About the authors

M A Chekalova

G S Allakhverdyan

L V Demidov

N V Kokosadze

T K Kharatishvili

S A Khatyrev

References

  1. Eyre H.J, Smith R.A, Mettlin C.J. Melanoma and Nonmelanoma Skin. Cancer Med. Bast R.C, Kufe D.W, Pollock R.E, Weichselbaum R.R, Holland J.F, Frei E, Gansler T.S.
  2. Landis S.H, Murray T, Bolden S, Wingo P.A. Cancer statistics, 1999 CA. Cancer J Clin 1999; 49: 18-33.
  3. Мордовцева В. К вопросу о диагностике меланомы кожи. Леч. врач. 1999; 5: 10-11.
  4. Jemal A, Murray T, Samuels A et al. Cancer statistics 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5-26.
  5. Лалетин В.Г., Минакин Н.И., Кожевников А.Б. Диагностика и лечение меланомы кожи. Сиб. мед. журн. 1995; 1 (2): 43-9.
  6. Селюжинский И.В., Найденов Ю.Н. Некоторые вопросы диагностики и лечения меланомы кожи. Вестн. дерматол. и венерол. 1995; 2: 59-62.
  7. Breslow A. Thickness, cross - sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902-8.
  8. Lassau N, Koscielny S, Avril V-F et al. Prognostic Value of Angiogenesis Evaluated with High-Frequency and Color Doppler Sonography for Preoperative Assessment of Melanomas. An J Roentganol 2002; 178: 1547-51.
  9. Harland C.C, Kale S.G, Jackson P et al. Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by high - resolution ultrasound. Br J Dermatol 2000; 143 (2): 281-9.
  10. Pennasilico G, Santini A, Bono R et al. Preoperative ultrasonographic measurement of melanoma thickness with 20 MHz probe. Radiol Med (Torino). 1994; 88 (4): 388-91.
  11. Гланц С. Медико - биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1999.
  12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2003.

Statistics

Views

Abstract - 15

Cited-By


Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies