Vozmozhnosti ul'trazvukovoy tomografii pri otsenke mestnogo rasprostraneniya pervichnoy melanomy kozhi

Full Text

Проанализированы результаты ультразвукового исследования первичной меланомы кожи различной локализации у 140 больных. Выявлена зависимость ультразвуковой картины от толщины меланомы. Наиболее часто в исследовании встречались такие ультразвуковые характеристики первичной меланомы кожи, как однородная структура низкой эхогенности (85-65,9%) и веретенообразная форма (79-61,2%). Разработанные ультразвуковые семиотические признаки позволили определить границы опухоли и уже на дооперационном этапе с высокой степенью достоверности измерить ее толщину (rs=0,91; p<0,001), оценить степень местного распространения. Эти возможности ультразвукового метода способствуют своевременному выбору адекватного лечения и повышению уровня выживаемости больных меланомой кожи. Введение Меланома составляет не более 10% в структуре злокачественных новообразований кожи, при этом на ее долю приходится до 80% всех летальных исходов от опухолей данного типа [1, 2]. Вместе с тем показатели заболеваемости меланомой кожи (МК) во всем мире удваиваются каждые 10-15 лет, в основном за счет лиц молодого возраста [3, 4]. Высокая смертность при меланоме обусловлена ее агрессивным течением c бурным лимфогенным и гематогенным распространением в регионарные лимфатические узлы, кожу, подкожную жировую клетчатку, головной мозг, легкие, печень и другие органы [5, 6]. Ключевым фактором в определении прогноза болезни, а также тактики лечения является характеристика первичной МК, в частности ее толщина по Breslow и уровень инвазии по Clark. По общепринятой методике эти показатели определяются при гистологическом исследовании после хирургического удаления опухоли и почти в 30% случаев возникает необходимость выполнения реэксцизии в соответствии со значением индекса Breslow [7, 8]. Таким образом, знание характеристик МК к началу лечения может оказать существенную помощь в выборе адекватного объема операции и, кроме того, повлиять на планирование адъювантной химио- и иммунотерапии еще на дооперационном этапе. Это позволило бы избежать повторных операций, сократить сроки и повысить эффективность лечения больных МК [9, 10]. В настоящее время решение подобных задач стало возможным благодаря использованию новых технологий в ультразвуковой (УЗ) диагностике и применению высокочастотных УЗ-датчиков. УЗИ является, пожалуй, одним из немногих неинвазивных методов, позволяющих изучить in vivo архитектуру кожи, подкожных тканей в норме и при патологических состояниях. Материалы и методы Проанализированы результаты УЗИ МК, выполненных за 2002-2005 гг. у 140 пациентов в условиях поликлиники ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. В исследуемую группу включены 140 больных - 80 (57,1%) женщин и 60 (42,9%) мужчин в возрасте от 15 до 83 лет (средний возраст 51,9±13,5 года). Первичная опухоль была расположена на коже головы и шеи у 6 (4,3%) больных, туловища - у 73 (52,1%), верхней конечности - у 21 (15%), нижней конечности - у 40 (28,6%). По данным гистологического исследования, толщина первичной опухоли по Breslow у больных варьировала от 0,5 до 25 мм (медиана 3,2 мм; интерквартильный размах от 2 до 6 мм), уровень инвазии по Clark достигал I-V. УЗИ проводили на аппаратах Sonoline Adara (Siemens, Германия) и Aplio (Toshiba, Япония) линейными датчиками с частотой от 4 до 12 МГц. При исследовании анализировали УЗ-изображение МК, а также подкожной жировой клетчатки в прилежащих к опухоли отделах. Оценивали локализацию МК относительно слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, ее форму, основание, контуры, границы, структуру и эхогенность, а также наличие дистального эффекта УЗ-волн. После оценки УЗ-картины измеряли толщину МК в миллиметрах от наиболее поверхностной до наиболее глубокой границы опухоли. Во всех случаях полученные результаты были сопоставлены с данными гистологического исследования. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. В случае нормального распределения (p>0,05) для обработки и описания результатов исследования использованы параметрические методы анализа данных (средний показатель, среднее квадратическое отклонение). При отличии распределения от нормального (p<0,05) использованы непараметрические методы [медиана, 25 и 75 процентили (интерквартильный размах)] [11, 12]. Для оценки взаимосвязи определения уровня инвазии при УЗИ и гистологическом исследовании использован коэффициент ранговой корреляции Кендалла (τ). Для оценки соответствия УЗ-измерений толщины МК индексу Breslow применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Анализ однородности результатов УЗ-измерений толщины МК и индекса Breslow выполнен с использованием критерия Вилкоксона для проверки двух зависимых выборок. Для описания качественных параметров, характеризующих УЗ-картину изменений при МК, использована абсолютная и относительная частота встречаемости признака. Результаты В большинстве наблюдений [129 (92,1%) из 140] МК определялась отчетливо, была доступна для УЗИ. У 11 больных опухоль не удалось визуализировать из-за небольшой (менее 1 мм) толщины [6 (4,3%) наблюдений] или из-за выраженного отражения УЗ-лучей от корки на поверхности опухоли [5 (3,6%) наблюдений]. У больных с визуализируемыми опухолями были всесторонне изучены УЗ-семиотические признаки МК. В результе было установлено, что тонкие опухоли более однородные по УЗ-характеристикам. С увеличением толщины УЗ-картина становится вариабельной. Так, МК небольшой толщины в подавляющем большинстве случаев (менее 1,1 мм - 83% наблюдений, от 1,1 до 2 мм - 91%) имели веретенообразную форму, однородную структуру, низкую эхогенность. При толщине МК от 2,1 до 4 мм веретенообразная форма опухоли встречалась в 65,7%, овальная - в 28,6% случаев, грибовидная и неправильной формы - 2,9%, при толщине более 4 мм все указанные формы встречались примерно с равной частотой (31,2; 20,8; 27,1 и 20,8% соответственно). Опухоли толщиной до 2 мм в подаляющем большинстве наблюдений были однородные. При МК толщиной от 2,1 до 4 мм структура была неоднородная почти в 1/3 (31,4%) наблюдений. При толщине опухоли более 4 мм неоднородная структура встречалась в 2 раза чаще (66,7% наблюдений), чем однородная (33,3%). В целом наиболее часто в нашем исследовании встречались такие УЗ-характеристики МК, как однородная структура низкой эхогенности (85-65,9%) и веретенообразная форма (79-61,2%). Проанализированы особенности васкуляризации МК. В 43 (33,3%) наблюдениях с толщиной опухоли от 0,5 до 3 мм кровоток не регистрировался. В 86 (66,7%) наблюдениях при толщине опухоли от 1,2 до 28 мм (медиана 4,3 мм; интерквартильный размах от 3,1 до 6,7 мм) были зарегистрированы единичные или множественные сигналы кровотока в структуре МК или в подлежащих тканях. Нередко кровоток регистрировался в виде точечных сигналов, что не позволяло определить положение сосуда и соответственно достоверно оценить показатели скорости кровотока. По результатам дооперационных УЗ-измерений толщина МК варьировала от 0,6 до 25 мм (медиана 3 мм; интерквартильный размах от 2 до 5 мм). При этом по данным морфометрии толщина этих образований варьировала от 0,5 до 25 мм (медиана 3,2 мм; интерквартильный размах от 2 до 6 мм). Результаты УЗИ соответствовали данным гистологического исследования в 100 (77,5%) наблюдениях. В 17 (13,2%) случаях данные УЗ-измерений были занижены по сравнению с морфометрией. При этом МК располагались на широком основании, имели диаметр более 1,3 см и локализовались в пяточной области (3 больных), на плече (6 больных) и на спине (8 больных). В этих случаях разница в измерениях могла быть обусловлена потерей напряженности кожи после иссечения и соответственно сокращением тканей и увеличением толщины опухоли. В 12 (9,3%) случаях данные УЗИ превышали результаты морфометрии, что можно объяснить присутствием элементов предшествующего невуса (4 наблюдения) и лимфоцитарной инфильтрации в основании опухоли (3 наблюдения). В 5 случаях причиной различий в измерениях, возможно, было существенное сжатие тканей при подготовке к гистологическому исследованию. Анализ однородности результатов УЗ-измерений толщины МК и индекса Breslow с применением критерия Вилкоксона выявил отсутствие статистически значимых различий (p=0,106). Результаты измерений толщины МК при УЗИ с высокой степенью соответствовали данным гистологического исследования. Коэффициент корреляции (rs) составил 0,91 (p<0,001). Локализация МК относительно слоев кожи, определенная при УЗИ, соответствовала результатам гистологического заключения (уровень инвазии по Clark) у 112 (86,8%) больных. При этом в 87 (67,4%) случаях установлен II или III, в 14 (10,9%) - IV и в 11 (8,5%) - V уровень инвазии первичной опухоли. В 1 (0,8%) наблюдении МК III уровня инвазии по Clark при УЗИ ошибочно классифицировали как меланому IV уровня инвазии. В 13 (10,1%) случаях при УЗИ недооценили глубину прорастания опухоли. Из них в 9 случаях при гистологическом исследовании установлен IV, в 4 - V уровень инвазии. Еще в 3 (2,3%) наблюдениях по УЗ-изображению было затруднительно однозначно определить наличие или отсутствие вовлечения в опухолевый процесс дермы. По результатам гистологического исследования в одном из этих случаев опухоль классифицирована как МК III уровня инвазии по Clark, в двух случаях - IV уровня. Таким образом, при определении степени прорастания опухолью кожи и подкожной жировой клетчатки показатели информативности УЗИ составили: при II-III уровне инвазии - чувствительность 98,2%, специфичность 76,9%, точность 91,1%, при IV уровне инвазии - 60; 99,1 и 93%, при V уровне инвазии - 73,3; 100 и 96,9% соответственно. Коэффициент корреляции (τ) результатов УЗИ в определении глубины инвазии МК с данными гистологического исследования составил 0,81 (p<0,001). На УЗ-изображении в поверхностном слое кожи визуализируется солидное образование овальной формы, смешанной эхогенности. Глубокий контур достаточно ровный, прослеживается четко. Толщина образования по результатам дооперационных УЗ-измерений составила 4,8 мм. Заключение гистологического исследования: эпителиоидно-клеточная МК с изъязвлениями, преимущественно солидного строения. Определяются очаги фиброза в центральных отделах. В основании опухоли имеется тонкая полоска лимфоидной инфильтрации и лимфоидно-клеточный инфильтрат, содержащий меланофаги и большое количество пигмента. Уровень инвазии по Clark III. Толщина по Breslow 4,5 мм. УЗИ: в проекции эпидермиса и дермы визуализируется образование неоднородной, солидной структуры, состоящее из двух компонентов - поверхностного гипоэхогенного и подлежащего гиперэхогенного. Глубокий контур неровный, прослеживается нечетко. Отмечается деформация и инфильтрация подкожной жировой клетчатки. Толщина образования по результатам дооперационных УЗ-измерений составила 8 мм. Заключение гистологического исследования: пигментсодержащая веретеноклеточная МК с очагами малопигментной меланомы из невоидных клеток. Уровень инвазии по Clark V. Толщина по Breslow 8 мм. Обсуждение Проведенное нами исследование в значительной степени расширяет представление клиницистов о возможностях УЗ-диагностики при МК. Выявлена зависимость УЗ-изображения МК от ее толщины. Следует отметить, что до этого в доступной отечественной литературе мы не встречали сведений об УЗИ МК. Данные зарубежных авторов основывались на исследовании малочисленных групп больных, преимущественно на ранних стадиях болезни. Вследствие этого описание УЗ-картины МК было недостаточно полным. Изучение семиотических признаков МК позволило нам четко дифференцировать опухоль и определить степень местного распространения. Полученные результаты свидетельствуют о высокой точности УЗ-метода при оценке размеров и степени местного распространения МК. Следовательно, эти данные могут служить важной дополнительной информацией на этапе выработки тактики лечения. Вместе с тем следует отметить, что при изучении васкуляризации МК нами пока не выявлено клинически значимых визуальных характеристик опухоли. Однако, возможно, какие-либо закономерности в дальнейшем будут обнаружены. Таким образом, УЗИ у больных МК позволяет оценить структуру первичной опухоли, степень вовлечения слоев кожи и подкожной жировой клетчатки, определить толщину опухоли, а также характер ее васкуляризации.

About the authors

M A Chekalova

G S Allakhverdyan

L V Demidov

N V Kokosadze

T K Kharatishvili

S A Khatyrev

References

Supplementary files