Odnomomentnye mastektomii i laparoskopicheskie ovariektomii v lechenii raka molochnoy zhelezy

Full Text

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) в течение последних десятилетий возрастает среди женского населения, создавая серьезную социально-экономическую проблему. В XXI веке в мире ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев заболевания, а затраты на лечение только в США оцениваются в 6,6 млрд дол. В этих условиях актуальны программы, сопровождающиеся не только повышением качества медицинской помощи, но и экономической эффективностью. Одномоментное исполнение радикальной мастэктомии (РМЭ) и лапароскопической овариэктомии (ЛОЭ) при распространенном гормонозависимом РМЖ представляется нам одним из путей реализации данного направления. Мы поставили целью настоящей работы изучение клинических и фармакоэкономических аспектов такого хирургического подхода. С 1997 по 2007 г. нами выполнено 228 РМЭ и овариэктомий (ОЭ) в разных сочетаниях. Первую контрольную группу составили 62 больных, оперированных в объеме РМЭ и открытой овариэктомии (ООЭ). Вторая контрольная группа представлена 58 пациентками, которым произведены РМЭ и одномоментные ООЭ. Третью контрольную группу составили 32 женщины, перенесшие РМЭ и ЛОЭ в интервале. В четвертую основную группу вошли 76 пациенток после одномоментных РМЭ и ЛОЭ. Следует отметить случайное распределение наблюдений по группам, продиктованное исключительно хирургическими тенденциями в клинике. К раннему периоду работы относится набор группы раздельных РМЭ и ОЭ открытым способом. Позже в связи с интенсификацией хирургической деятельности эти операции стали выполняться в один этап. Еще позже хирургия РМЖ в нашей клинике была дополнена эндовидеохирургической составляющей. Таким образом, происходил тотальный отбор всех пациенток, нуждающихся в гормональной абляции, сначала в первую контрольную, далее во вторую и третью контрольную и позже в основную группу. Это обстоятельство позволило надеяться на относительную однородность групп по основным характеристикам (табл. 1). Собственные наблюдения составили 228 лиц женского пола в возрасте 41,8±7,5 года. Их относительную молодость предопределяли современные показания к овариэктомии, когда объектом лечения становятся фертильные (197 больных) либо пременопаузальные (31 больная) женщины с гормонозависимым РМЖ. Наши пациентки страдали преимущественно узловым (207 больных) инфильтрирующим протоковым или дольковым (222 больные) РМЖ IIб–IV стадии, не отличались выраженной сопутствующей патологией и опухолевым истощением, 30 из них имели в анамнезе 45 чревосечений. Наличие спаечного процесса в брюшной полости, особенно в гипогастральном регионе, мы расценивали как значимый фактор, могущий внести коррективы в хирургическую тактику и результаты сочетанных операций. В 99 случаях хирургический этап являлся первым в комбинированной терапии РМЖ. У 91 пациентки проведена предоперационная дистанционная гамма-терапия, у 38 – неоадъювантная полихимиотерапия. Возрастные различия по группам оказались статистически недостоверными. Однако тенденция "омоложения" контингента основной группы отражает лишь нашу большую активность последних лет в выполнении хирургической кастрации молодым больным на основании объективных данных иммуногистохимического метода. Ранее, не будучи вооруженными точными представлениями и ориентируясь лишь на косвенные признаки гормонозависимости, мы по понятным причинам сдержанно относились к ОЭ у самых молодых пациенток. Нам представляются случайными достоверные различия частоты пациенток с сердечно-сосудистой патологией в основной группе, поскольку, как указывалось выше, набор в группы происходил в разное время и не носил избирательного характера. Мы не отказывали больным по причине повышенного операционного риска и проводили то оперативное пособие, к которому были готовы на этапах нашего развития. Напомним, что в связи с относительной молодостью наших больных угрожающих состояний и случаев декомпенсации хронических заболеваний мы не наблюдали. Большее влияние на результаты, особенно в эндоскопических группах, могли оказать факты предшествующих операций на органах брюшной полости. Мы распределили случаи в зависимости от количества лапаротомий, предполагая, что повторные чревосечения усугубляют спаечный процесс и затрудняют последующие хирургические вмешательства. Группы наших наблюдений оказались схожими по числу предшествующих лапаротомий. Предоперационная дистанционная гамма-терапия и химиотерапия не сопровождалась тяжелыми осложнениями. Интервал между последним введением химиопрепарата и хирургическим вмешательством составил в среднем 15,2±1,2 дня. Получив умеренное количество легких осложнений в основной и двух контрольных группах, мы отметили частичный регресс опухоли в 52,3±8,1% случаев без продления предоперационного койкодня. Нами выполнено 228 радикальных мастэктомий. Циторедуктивные операции, а также хирургические вмешательства с формированием TRAM- или торакодорсального лоскута из настоящего исследования исключены. Табл. 1 отражает наш подход в ракурсе современной тенденции постепенного отказа от операций Холстэда в пользу вмешательств, сохраняющих грудные мышцы. Мы полагаем, что размеры первичной опухоли (дескриптор Т), состояние регионарных лимфатических узлов (дескриптор N) мало влияют на течение послеоперационного периода в случаях, когда молочная железа с лимфометастазами удалена без пластических приемов, а следовательно, без дополнительной угрозы краевых некрозов и иных специфических осложнений. Безусловное прогностическое значение критериев "T" и "N" и долгосрочная перспектива пациенток в нашей работе не изучались. Таким образом, при анализе непосредственных результатов операций стадия заболевания представляются малозначимой, если операции происходят по стандарту, а больные не изнурены распадающимися раками, кровотечениями из них, длительной лихорадкой и прочими осложнениями. Эти рассуждения позволили нам не приводить в данной публикации громоздкую таблицу равномерного TNM – распределения по группам наблюдений. Стандартным объектом определения рецепторов эстрогенов и прогестеронов является удаленная опухоль молочной железы и/или ее лимфометастазы. В случае одномоментных операций нам требовалось располагать убедительными данными о гормональном статусе опухоли на старте лечения. Для этого мы получали в амбулаторном режиме материал для полноценного морфологического заключения, пунктируя опухоль специальной системой MBD-23. На рис. 1 представлен общий вид устройства и этапы его использования. Из 143 пункций, выполненных нами системой MBD-23, в 131 (91,6±2,3%) случае диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически после однократной биопсии. Еще в 9 случаях потребовалась повторная биопсия. Лишь у 3 больных мы не смогли верифицировать диагноз. В этих случаях лечение начинали с секторальной резекции молочной железы, а чувствительность метода биопсии системой MBD-23 составила 98%. В 83 случаях на ранних этапах работы абсолютными данными о рецепторном статусе опухоли мы не располагали, осторожно ориентируясь на косвенные признаки в показаниях к ОЭ – местно-распространенный РМЖ на фоне яркого "женского фенотипа", диффузный РМЖ, РМЖ на фоне лактации, рак второй молочной железы у лиц с отягощенным семейным анамнезом; при метастазирующих формах – отсутствие выраженной симптоматики метастазирования, локализация гематогенных метастазов в коже, мягких тканях, костях скелета, наличие эффекта от предыдущей гормонотерапии. В 145 наших наблюдениях гормональный статус опухоли был определен и, назначая ОЭ, мы руководствовались международными консенсусными документами (St.Hallen, 2005). Эти рекомендации в целом признаны всеми авторитетными специалистами, что избавляет нас от необходимости их цитирования. На их основании и с учетом опыта нашей клиники (более 20 000 больных РМЖ) мы предлагали ОЭ лицам с высоким риском прогрессирования (4 лимфометастаза и более, 1–3 лимфометастаза при гиперэкспресси гена Her 2 nev), а также при наличии 2 факторов промежуточного риска и более (возраст моложе 35 лет, низкая либо умеренная дифференцировка опухоли G2–3, T≥2, 1–3 регионарных лимфометастаза, опухолевая инвазия сосудов). При наличии единственного предиктора промежуточного прогноза отдавали предпочтение медикаментозной овариальной супрессии (золадекс). Таким образом, наша клиника прошла традиционный путь от применения ОЭ "по наитию" на основании косвенных признаков ее целесообразности до обоснованного и дифференцированного назначения овариальной супрессии по абсолютным показаниям. Частое применение мастэктомий по Маддену в основной группе снизило риск обильной лимфореи до 2 случаев – 2,6±0,8% с 11 – 17,7±4,9% (1-я контрольная группа); 3 – 5,2±2,9% (2-я контрольная группа); 3 – 9,4±5,2% (3-я контрольная группа). Лимфостаз верхней конечности на стороне операции мы отметили по одному разу в первой (1,6±1,6%) и во второй контрольной группе (1,7±1,7%). Нагноение или частичное расхождение краев кожной раны после мастэктомий мы получили соответственно в 4 (6,45±3,1%), 2 (3,4±2,4%), 1 (3,1±3,1%) случае в контрольных группах и дважды (2,6±1,8%) в основной группе наблюдений. Выраженность воспалительных изменений в ране была незначительной, их легко купировали местной санацией и антибиотикотерапией в течение 7–10 сут. Констатируя сравнительное сходство непосредственных результатов мастэктомий в группах наблюдений, мы полагаем, что мастэктомия, являясь не полостной и относительно простой операцией, не привносила особенностей в стандартное ведение больных после вмешательства и не требовала дополнительных усилий по реабилитации пациентов. Данное обстоятельство позволяло нам зафиксированные в последующем различия относить на счет абдоминального этапа лечения – овариэктомии. Средняя длительность выполнения ООЭ в нашей клинике составила 47 мин, при этом почти половина временных затрат приходилась на вскрытие и ушивание брюшной стенки. Эндовидеохирургические вмешательства потребовали в среднем 38 мин. Разница не существенна. С накоплением опыта временные затраты на ЛОЭ уменьшились с 50 до 30 мин. Мы разделяем известное мнение о доступности данного вмешательства широкому кругу, в том числе и начинающим хирургам. Так или иначе, в нашей клинике одномоментные операции быстро вошли в состав рутинных, не вызывающих повышенного внимания. ЛОЭ у 12 больных выполнены на фоне 23 предшествующих чревосечений. Отклоняясь от стандартных ориентиров внедрения лапаропортов (рис. 2), мы не отметили повышенной сложности ОЭ и корреляции между количеством предшествующих лапаротомий и интенсивностью интраперитонеального спайкообразования. Иными словами, отказ от эндовидеохирургического вмешательства у ранее лапаротомированных больных абсолютно не обоснован. В основной группе мы выполнили одну конверсию по поводу неубедительного гемостаза, избежав других осложнений. Осложнения после ООЭ возникали сравнительно чаще – у 6 (9,6±3,7%) из 62 пациенток в 1-й контрольной группе и у 5 (8,6±3,7%) из 58 – во 2-й. Различия с частотой осложнений основной группы статистически достоверны (p<0,05). Перечень полученных заболеваний по группам представлен нагноением лапаротомной раны – во всех 6 случаях из 1-й контрольной группы и в 3 – из 2-й. Кроме того, во 2-й контрольной группе после ООЭ в интервале наблюдали однажды пневмонию и еще 1 раз – истечение геморрагического отделяемого по дренажу, ликвидированное гемостатической терапией. Итак, всего после полного курса хирургического пособия поэтапно или в один этап мы получили осложнений в 1-й контрольной группе 22 (35,5±6,1%) из 62, во 2-й – 10 (17,2±5,0%) из 58, в 3-й – 4 (12,5±5,8%) из 32 и в основной – 4 (5,3±2,6%) из 76 случаев. Показатели основной группы лучше контрольных со статистической достоверностью (p<0,05). Потребность в медикаментозной поддержке после операций иллюстрирует табл. 2. Из представленных данных следует, что одновременные РМЭ и ЛОЭ достоверно уменьшают частоту и длительность назначения основных лекарственных средств, исключают необходимость антибиотикотерапии в пользу антибиотикопрофилактики. После ООЭ пациентки активизировались в течение 2–3 дней, а длительность нахождения в стационаре составила в среднем 15±2 сут. После ЛОЭ спустя 5–6 ч больные начинали подниматься, а к вечеру в день операции самостоятельно обслуживали себя. Выписка, как правило, происходила на 2–4-е сутки (по усредненным подсчетам – 3,2±0,8 сут). Таким образом, эндовидеохирургические технологии не увеличивали общего послеоперационного койкодня (p<0,05) при одномоментной РМЭ и ОЭ и уменьшали его при операциях в интервале. Сокращение длительности пребывания в стационаре, экономия медикаментозных средств снижают финансовые затраты на лечение в целом. Основная формула расчета стоимости стационарного лечения представлена далее, вспомогательные (расчет оплаты труда медицинского персонала и оборота койки) опущены. Wк.д.=V (1+D) (1+C) (1+F) +М +I +Z + R, где Wк.д. – стоимость одного койкодня, V – оплата труда медицинского персонала в расчете на 1 день, D – коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат, С – коэффициент отчислений на социальное страхование, F – коэффициент накладных расходов (по формуле 4), М – стоимость медикаментов и перевязочных средств, I – стоимость мягкого инвентаря, Z – стоимость питания, R – амортизационные отчисления использованного оборудования. В итоге мы оценили курсовые затраты на оказание помощи одному больному из 1-й контрольной группы – 34 406,3 руб., из 2-й – 20 012,9 руб., из 3-й – 18 528,7 руб. и из основной – 14 653,5 руб. Объектом для одномоментной РМЭ и ЛОЭ при гормонозависимом РМЖ без лимфометастазов мы считаем пациенток, сочетающих как минимум 2 признака из перечисленных: Т≥2, умеренная или низкая дифференцировка опухоли молочной железы, перитуморальная инвазия сосудов, возраст до 35 лет. Наличие регионарных лимфометастазов, по нашему мнению, является достаточным обоснованием операций данного объема. Метод амбулаторной трепанобиопсии опухоли системой MBD-23 отличается простотой исполнения и высокой чувствительностью последующего иммуногистохимического исследования – 98%. Одномоментная РМЭ по Маддену и ЛОЭ сопровождается уменьшением общего числа послеоперационных осложнений с 12,5±5,8 – 35,5±6,1% в группах контроля до 5,3±2,6% (p<0,05), сокращает сроки госпитализации на 3–15 сут в сравнении с операциями в интервале, ускоряет реабилитацию пациенток и хорошо сочетается с адъювантным и неоадъювантным химиолучевым лечением. Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не исключают возможности ЛОЭ, а необходимость конверсии возникала в 1,3±1,3% случаев. Одномоментные РМЭ и ЛОЭ экономически эффективны и снижают себестоимость лечения на 19 752,8 руб. в сравнении с РМЭ и ООЭ в интервале, на 5359,4 руб. – в сравнении с РМЭ и одномоментной ООЭ, на 3875,2 руб. в сравнении с РМЭ и ЛОЭ в интервале.

About the authors

R A Khvastunov

A V Kireev

I V Nikol'skiy

V A Suvorov

Supplementary files