Press-reliz Na XIII Rossiyskom kongresse onkologov obsudili sostoyanie epidemiologicheskoy programmy skrininga HER2-statusa u zhenshchin, bol'nykh rakom molochnoy zhelezy (RMZh), a takzhe preimushchestvai perspektivy targetnoy terapii preparatami Gertseptin i Avastin

Abstract

Full Text

В рамках XIII Российского конгресса онкологов со- стоялся сателлитный симпозиум компании «Ф.Хоффманн–Ля Рош Лтд.» «Биомаркеры и таргет- ная терапия» под председательством чл.-кор. РАМН Г.А.Франка. В рамках симпозиума были представлены док- лады проф. Е.Н.Имянитова (Россия), проф. Г.А.Франка (Россия), проф. Й.Древса (Германия). Евгений Наумович Имянитов, руководитель от- дела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург) – Как Вы оцениваете состояние эпидемиологической программы скрининга HER2-статуса у жен- щин, больных РМЖ? – Исходя из объективных экономических реалий, в России потребление как Герцептина (трастузумаба), так и ос- тальных дорогостоящих препаратов гораздо ниже, чем в странах Европы и Северной Америки. В тех государствах, где затраты на лечение Герцептином покрываются стра- ховкой, функционирует большое число (несколько десят- ков) лабораторий. Эти лаборатории достаточно загруже- ны, работают на полную мощность, и, как следствие, диаг- ностика идет с достаточной воспроизводимостью, ее лег- че контролировать и вообще выполнять. Количество ла- бораторий у нас в стране примерно такое же, как, напри- мер, в Германии, но препарата гораздо меньше, поэтому и тесты делаются эпизодически, лаборатории не загружены. Если прибегнуть к бытовому примеру, то ни один пациент не захочет оперироваться у хирурга, у которого мало пра- ктики. В этом я вижу сейчас основную проблему. Но ее в одночасье не решить. Здесь нужна последовательная госу- дарственная политика. – Но какое-то улучшение ситуации все-таки на- блюдается? Да, конечно, потому что 10 лет назад вообще ничего не было. А сейчас и препараты появились благодаря гос- программам, и, как следствие, появилась диагностика. В общем, рывок очевиден, причем качественный. - Самым распространенным методом диагности- ки онкогена HER2 в России сейчас является иммуно- гистохимический метод. Какие еще методы суще- ствуют? Онкоген HER2 может определяться такими способами, как иммуногистохимия, FISH (fluorescent in situ hybridization), CISH (chromogenic in situ hybridization), ко- личественная полимеразная цепная реакция (ПЦР). Имму- ногистохимический метод позволяет выявить количество и локализацию белка. К его минусам можно отнести плохую воспроизводимость и отсутствие внутренних стандартов. Флюоресцентная гибридизация (FISH) детек- тирует количество копий гена (амплификации). Хромо- генная гибридизация (CISH) – это фактически то же са- мое, что и флюоресцентная гибридизация, но чтобы сде- лать этот тест, нет необходимости в самом дорогом ком- поненте оборудования – флюоресцентном микроскопе. Преимущества метода в том, что он доступен практически в любой морфологической лаборатории (на «обычном оборудовании»), на этом тесте видна морфология ткани и дольше сохраняется сигнал. Его недостаток в том, что он менее количественный, чем флюоресцентный – диапазон свечения краски менее количественный. Есть и еще один метод – выявление амплификации он- когенов посредством ПЦР в режиме реального времени. Этот метод сейчас практически не применяется, но ис- пользовать его можно. ПЦР длительное время считалась полуколичественным методом, а сейчас, благодаря введе- нию ПЦР в режиме реального времени, есть возможность измерять количество генов с очень высокой точностью. Внедрение этих новых методов и даже переход на них возможны. Нет никаких ограничений, почему бы этого нельзя было сделать. Это чуть сложнее, чуть дороже. Но ведь и препарат (Герцептин) дорогой, его нужно расходо- вать правильно. Так или иначе, именно онкоген HER2 вошел в историю как прототип интеграции молекулярной диагностики в клиническую онкологию. Однако не все HER2-позитив- ные пациенты отвечают на терапию Герцептином. Поэто- му сейчас идет интенсивный экспериментальный поиск остальных маркеров, которые позволяют увеличить ин- формативность диагностики. – Какой из механизмов действия Герцептина – их, как известно, четыре – обеспечивает высокую вы- живаемость больных РМЖ? – По этому поводу сейчас ведется спор между специалистами. Самый известный механизм действия – первый: ин- гибирование передачи сигналов с рецептора HER2. Угне- тая сигналы, Герцептин блокирует деление, инвазию, ме- тастазирование. Во-вторых, HER2 активно участвует в ан- гиогенезе, поэтому угнетение HER2 препятствует васкуля- ризации опухоли. Третий механизм – Герцептин предот- вращает формирование гиперактивного фрагмента HER2 (p95) за счет утраты внеклеточного домена HER2-рецеп- тора. Наконец, четвертый механизм – способность акти- вировать иммунный ответ. Дело в том, что иммунная сис- тема способна распознавать и убивать клетки, с которыми связываются антитела. Когда антитело связывается с ре- цептором, то вне всякого контекста функционального уг- нетения HER2 это связывание является сигналом для иммунного ответа. Таким образом, антитело, которое при- крепилось к рецептору, играет роль «флажка», который привлекает иммунные клетки и вызывает неспецифиче- ские иммунные реакции. Этот механизм действия препа- рата врачи-онкологи знают меньше всего. А мне очень нравятся работы, где выдвигается гипотеза о том, что именно те больные лучше отвечают на лечение антитела- ми, у которых лучше активирован иммунный статус. Если изначально большее предпочтение отдавалось ин- гибированию сигналов, то я с большим интересом отно- шусь к иммунному механизму действия. Есть данные, что степень угнетения HER2-сигналов у Герцептина даже меньше, чем у других ингибиторов этого рецептора, а им- мунный механизм играет решающую роль. В частности, есть опыты, которые показывают, что в опухоли, на кото- рую воздействует Герцептин, очень высок уровень ин- фильтрации лейкоцитов и защитный иммунный эффект. – Каковы перспективы таргетной терапии при РМЖ у нас в стране? – Они такие же, как и везде в мире. Однако нужно понимать, что реальная экономическая ситуация и уровень до- хода на душу населения не позволяют потреблять эти пре- параты в России на том же уровне, на котором их потреб- ляют в Европе и США. Это объективные причины, и я не думаю, что здесь что-то кардинально изменится в ближай- шие годы. Необходимо разработать общие рекомендации, чтобы ни одна упаковка препарата не выписывалась без показа- ний. Сейчас стандартов нет, и очень многое зависит от ле- чащего врача. Мне кажется, что наступил момент социаль- ных приоритетов. Обеспечить Герцептином всех боль- ных, которым препарат показан, невозможно, поэтому по- мимо медицинских должны быть и социальные показа- ния. Приоритет может быть, например, у работников госу- дарственного сектора. Это было бы разумным компонен- том профессионального контракта. В любой стране чело- век, работающий в государственном секторе, получает меньшую зарплату, чем в «реальной» экономике, но ему га- рантировано бесплатное медобслуживание, в том числе и обеспечение дорогостоящими препаратами. Можно учи- тывать и другие приоритеты: согласно здравому смыслу, наилучших стандартов медицинской помощи могут заслу- живать молодые матери, многодетные семьи, люди, имею- щие уникальные заслуги перед страной, и т.д. Как угодно, лишь бы были прописаны минимальные стандарты и уста- новлены какие-то правила игры. Сейчас же выходит так, что обеспеченность препарата- ми явно меньше потребности в них, но нет никаких идей о том, кому их давать, а кому – нет. Поэтому если говорить о будущем, то это не перспективы таргетной терапии, а перспективы дорогостоящей терапии. Эти вещи нужно обсуждать исходя из бюджета и приоритетов государст- венной политики. Георгий Авраамович Франк, чл.-кор. РАМН, за- ведующий отделением патологической анатомии МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий – Как Вы оцениваете состояние эпидемиологической программы скрининга HER2-статуса у жен- щин, больных РМЖ? – Из общего числа больных РМЖ HER2-положительный статус имеют 20–25%. Только при своевременной диагно- стике можно назначить эффективное и адекватное лече- ние. На данный момент в России существуют проблемы с диагностикой РМЖ в целом и иммуногистохимической диагностикой в частности. Это и плохое оснащение отде- лений патологической анатомии по всей стране, и острая нехватка специалистов-патологоанатомов, которая объ- ясняется непопулярностью данной профессии. Лишь не- которые центры в России имеют все необходимое обору- дование для использования иммуногистохимического ме- тода. Не в каждой лаборатории, где проводят обычную ги- стологическую диагностику, можно разворачивать имму- ногистохимический метод. Только в высококвалифициро- ванных лабораториях это возможно и целесообразно. Но мы идем к тому, чтобы эпидемиологическая про- грамма скрининга, официально зарегистрированная в России с 2006 г., охватила всех пациенток. Эта программа включает в себя все лаборатории, проводящие диагности- ку HER2-статуса. Всего лабораторий, работающих по про- грамме, 78 в 7 федеральных округах и Москве. В каждом округе находится референсная лаборатория, мы прово- дим ежегодные совещания патологоанатомов, т.е. мы не только проводим эти исследования, но и контролируем процесс. Сеть этих лабораторий была развернута по стра- не, в том числе и благодаря помощи компании «F.Hoff- mann-La Roche Ltd». На сегодня в этих лабораториях про- тестировано 72 465 человек, индекс HER2+ составил 16,4% (количество ИГХ 3+ и FISH+ к числу протестированных), диагноз HER2 3+/FISH+ установлен у 11 859 человек (11 073 ИГХ 3+ и 786 FISH+). То есть всем этим пациенткам по- казана анти-HER2-терапия. Таким образом, проблема только в том, чтобы мы были достаточно обеспечены Гер- цептином. – Что произойдет, если программа скрининга бу- дет свернута? – Это обернется увеличением смертности пациенток от РМЖ и в конечном итоге откатом на прежние пози- ции. Само по себе наличие HER2-рецептора свидетель- ствует об агрессивности РМЖ, опухоль при этом харак- теризуется быстрым ростом, высоким риском метаста- зирования, снижением эффективности традиционной терапии. Только с помощью своевременной диагности- ки HER2-положительного статуса опухоли можно назна- чить адекватное и эффективное лечение всех стадий РМЖ. – Возможны ли повсеместное внедрение новых ме- тодов диагностики и полный переход на них? – Это дороже, но в принципе это возможно, потому что метод CISH (chromogenic in situ hybridization) уже усовер- шенствован и уже есть двухцветная метка по CISH, что де- лает его более точным и уменьшает число пациенток, ко- торым после CISH нужно делать еще и FISH. – Каковы перспективы таргетной терапии при РМЖ? – Если препарат будет, если будут работать лаборатории, то эффективность лечения этих 20–25% пациенток с HER2-положительным статусом будет высокой. Йоахим Древс, медицинский директор онколо- гического госпиталя Сана Фонтис, Фрейбург (Гер- мания) – Вы известны как ведущий специалист по лечению онкологических заболеваний. Поделитесь, по- жалуйста, личным опытом использования препа- рата Авастин при лечении РМЖ или другой патоло- гии. Много ли Вы пролечили пациенток препаратом Авастин? – Именно в нашей клинике Авастин впервые исследовался на животных и людях. И я был одним из первых, кто применил Авастин для лечения людей. Что касается РМЖ, то каждый год я лечу этим препаратом более 250 человек на протяжении уже более 5 лет, потому что я привлечен к изучению Авастина уже на этапе его клинических иссле- дований. – Каковы перспективы лечения РМЖ и место пре- парата Авастин? – Я полагаю, что использование Авастина для лечения РМЖ было только первым шагом в целой программе по продлению и улучшению качества жизни пациентов. Следующим шагом станет оптимизация лечения, мы бу- дем искать пути достижения более продолжительных ремиссий и улучшения показателей выживаемости. Бу- дущее Авастина связано с оптимизацией лечения, поис- ком комбинаций с другими препаратами, в том числе, возможно, и таргетными. Работа в этом направлении уже ведется, это, во-первых. А во-вторых, терапия Ава- стином, я думаю, будет развиваться в направлении бо- лее раннего его применения как профилактического средства.