Immunological heterogeneity of stage I breast cancer:biological, population-based and prognostic value (international cooperation experience)

Full Text

В последние годы стала активно изучаться прогно- стическая и предсказывающая роль иммунных мар- керов при раке молочной железы (РМЖ). Появились данные о влиянии иммунного «паспорта» опухоли на прогноз болезни и ответ на проводимое лечение [1-4]. В основе реализации противоопухолевого иммунного от- вета лежат важные биологические процессы, централь- ную роль в которых играет система генов гистосовмести- мости опухоли - HLA [5, 6]. Наличие комплекса HLA I клас- са в опухоли может быть оценено с помощью антител HC10 и HCA2; причем антитело HCA2 связывается с боль- шинством маркеров HLA I класса, а HC10 является антите- лом преимущественно маркеров HLA-B и HLA-C [7-9]. Не- классические подтипы генов HLA I класса (HLA-E и HLA-G) имеют ограниченный полиморфизм и играют роль имму- носупрессоров, позволяя опухолевым клеткам с их экс- прессией уйти от иммунного надзора [10-13]. Биологическая роль генов HLA-E и HLA-G лежит в су- прессии функции естественных киллеров - NK-клеток; так, HLA-E является лигандом для NKG2A/CD94/B-рецеп- тора NK-клетки, при взаимодействии с которым возни- кает ингибирование литической активности NK-клеток [14, 15]. Другим важным фактором супрессии противоопу- холевого иммунитета становится инфильтрация карци- номы Т-регуляторными лимфоцитами - Treg, Foxp3(+); Foxp3 - фактор транскрипции, необходимый для индук- ции иммуносупрессивной функции [16, 17]. Исследования показывают, что экспрессия Foxр3 связана с худшим кли- ническим исходом при злокачественных новообразова- ниях [18-20]. Прогностическое значение иммунных маркеров при РМЖ представлено в исследованиях последних лет; одна- ко в данные работы включены разнородные пациентки с РМЖ I-III стадий [3, 20, 21]. Истинное прогностическое значение иммунных маркеров при минимальных разме- рах карциномы и отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов, когда именно биология опухоли предопределяет прогноз заболевания, в настоящее время не изучено. Нами представлен первый опыт международ- ного сотрудничества по изучению прогностической и биологической роли иммунных маркеров в двух незави- симых популяциях женщин с РМЖ I стадии. Материалы и методы В исследование включены парафиновые блоки опухолей 315 российских пациенток, получивших лечение с 1985 по 2010 г. в ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина и клинике ГБОУ ДПО РМАПО, а также парафиновые блоки опухолей 203 голландских женщин, находящихся на терапии в Лей- денском университетском медицинском центре - LUMC - Leiden University Medical Center (г. Лейден, Нидерланды) с 1985 по 2009 г. Все пациентки, включенные в исследова- ние, имели инвазивный РМЖ I стадии - морфологический размер опухоли не превышал 2,0 см (рТ1), отсутствовали признаки регионарного (N0) и отдаленного метастазиро- вания (M0) по данным клинического, рентгенологическо- го и морфологического исследования операционного ма- териала. Все больные перенесли радикальное хирургиче- ское лечение (органосохраняющее или радикальную маст- эктомию - РМЭ) ± адъювантную лучевую и/или лекарст- венную терапию. Были изучены следующие клинические данные: возраст женщин на момент первичного лечения, вид локальной и системной терапии, время до прогресси- рования, рецидивы заболевания (локорегионарные и отда- ленные), смерть от рака/любой причины. Патоморфоло- гическое исследование опухолей российских и голланд- ских пациенток выполнено повторно в исследовательской лаборатории LUMC и включало определение гистологиче- ского типа и степени злокачественности на цельном опу- холевом слайде (hall slide) согласно стандартным морфо- логическим критериям. Опухолевые маркеры (ER, PR, HER2, Ki67, HC10, HCA2, HLA-E, HLA-G, Foxp3) были изучены в микрочиповых образцах опухолей (TMA-slide). Характеристика российских больных, включенных в лабораторный этап исследования Возраст российских пациенток, включенных в исследо- вание, составил 26-88 лет (медиана - 53 года); молодые женщины (<40 лет) составили 12,1%; в возрасте 40- 50 лет - 26,7%; 50-60 лет - 29,2% и 32,1% пациенток - старше 60 лет. РМЭ выполнена на I этапе у 46,7% больных, органосохраняющее лечение включало радикальную ре- зекцию молочной железы со стандартной регионарной лимфодиссекцией у 53,3% пациенток. Адъювантная ле- карственная терапия проведена в 66% случаев: только эн- докринотерапия применялась у 28,6% женщин, только хи- миотерапия - у 12,1%, химиогормонотерапию получили 25,4%. Время наблюдения за российскими больными со- ставило 12-216 мес, медиана наблюдения - 96 мес. За время наблюдения дальнейшее прогрессирование забо- левания (локальные, регионарные и отдаленные метаста- зы) диагностировано в 26,3% случаев, медиана до про- грессирования составила 36 мес (7-168). В течение пе- риода наблюдения умерли 21,9% пациенток (от дальней- шего прогрессирования заболевания - 16,9%); табл. 1. Таблица 1. клиническая характеристика российских и голландских пациенток, включенных в лабораторный анализ клинико-морфологические характеристики Российские женщины (n=315) Голландские женщины (n=203) Возраст, лет медиана возраста (разброс) 53 (26-88) 57 (31-89) <40 38 (12,1%) 15 (7,4%) 40-50 84 (26,7%) 54 (26,6%) 50-60 92 (29,2%) 49 (24,1%) >60 101 (32,1%) 85 (41,9%) Достоверность, p 0,069 Вид радикальной операции рмЭ 147 (46,7%) 71 (35,0%) органосохраняющее лечение 168 (53,3%) 132 (65,0%) Достоверность, p 0,009 локальное лечение первичной опухоли рмЭ без лучевой терапии 124 (39,4%) 67 (33,0%) рмЭ с лучевой терапией 23 (7,3%) 4 (2,0%) органосохраняющее лечение без лучевой терапии 24 (7,6%) 0 органосохраняющее лечение с лучевой терапией 144 (45,7%) 132 (65,0%) Достоверность, p 0,0001 Адъювантная системная терапия только эндокринотерапия 90 (28,6%) 1 (0,5%) только химиотерапия 38 (12,0%) 17 (8,4%) Химиогормонотерапия 80 (25,4%) 2 (1,0%) не применялась 107 (34,0%) 183 (90,1%) Достоверность, p 0,0001 БРВ медиана до прогрессирования, мес 36 (7-168) 73 (14-212) 5-летняя Брв, % 80,2 87,8 10-летняя Брв, % 72,4 76,2 Достоверность, p 0,01 ОВ медиана наблюдения, мес 96 (12-216) 152 (2-269) 5-летняя ов, % 93,3 92 10-летняя ов, % 77 77,9 Достоверность, p 0,935 ОсВ 5-летняя осв, % 94,4 95,9 10-летняя осв, % 72,8 86,7 Достоверность, p 0,07 Показатели выживаемости (безрецидивной - Брв; общей - ов; онкоспецифической - осв) у российских и голландских пациенток. Характеристика голландских пациенток, включенных в лабораторный этап исследования Возраст голландских женщин, включенных в исследова- ние, был несколько старше (31-89 лет; медиана возраста - 57 лет); р=0,069. Доля молодых голландских пациенток (<40 лет) была меньше таковой в российской популяции (7,4% vs 12,1%), однако доля голландских женщин старше 60 лет значимо превалировала по сравнению с таковой в российской когорте больных (41,9% vs 32,1%). Распределе- ние видов локальной терапии у голландских пациенток иное, чем в популяции российских (p<0,05): в большинстве случаев больным выполнено органосохраняющее лечение (лампэктомия с биопсией сторожевого лимфатического узла или лимфодиссекцией) - в 65% случаев, РМЭ осу- ществлена у 35% пациенток. В отличие от российской по- пуляции адъювантная системная терапия применялась всего у 9,9% голландских женщин с РМЖ I стадии (только эндокринотерапия - у 0,5%, химиотерапия - у 8,4% и хи- миогормонотерапия - в 1% случаев); большинство пациен- ток (90,1%) не получали адъювантное системное лечение (p<0,05). Время наблюдения за голландскими женщинами составило 2-269 мес, медиана наблюдения - 152 мес, учи- тывая большее число больных в исследовании, которые получили радикальную терапию до 2000 г. За время наблю- дения рецидивы болезни отмечены у 24,4%, причем время до прогрессирования составило 14-212 мес (медиана до прогрессирования - 73 мес), что существенно дольше, чем у российских женщин (p<0,05); см. табл. 1. Показатели выживаемости (безрецидивной - БРВ; общей - ОВ; онкоспецифической - ОсВ) у российских и голландских пациенток Показатели 5 и 10-летней БРВ были значимо выше у голландских женщин (87,8 и 76,2%; у российских - 80,2 и 72,4% соответственно; p=0,01; регрессионный анализ: от- носительный риск - ОР 0,611; 95% доверительный интер- вал - ДИ 0,417-0,895); p=011. При этом показатели 5 и 10-летней ОВ были абсолютно идентичны (у голландских пациенток - 92 и 77,9%; российских - 93,3 и 77% соответ- ственно; р=0,935; регрессионный анализ: ОР 0,984; 95% ДИ 0,665-1,455; p=0,935. При анализе показателей ОСВ обнаружена важная закономерность: 5-летняя ОСВ была абсолютно идентична у российских и голландских жен- щин (94,4 и 95,9%); p>0,05. Однако показатели 10-летней ОСВ значимо расходятся: у голландских больных соста- вили 86,7%; российских - 72,8; p<0,05 (суммарный регрес- сионный анализ: ОР 0,656; 95% ДИ 0,419-1,027; p=0,07). Характеристика лабораторной части работы В исследовательской лаборатории LUMC (г. Лейден, Ни- дерланды) опухолевая ткань из представленных блоков рос- сийских и голландских женщин была трансплантирована в донорские блоки (tissue micro array - TMA) с помощью авто- матизированной системы TMA-master (рис. 1, а, б). Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполне- но на TMA-слайдах, приготовленных из микрочиповых блоков толщиной 4 мм (см. рис. 1, в); для ИГХ-анализа ис- пользовались следующие антитела: антитела рецепторов эстрогенов (Novocastra NCL-L-ER-6F11, Leica Biosystems, Ньюкасл, Великобритания), рецепторов прогестерона (Clone PgR 636, M3569, DAKO, Глоструп, Дания), HER2 (Her- cepTestTM for DAKO autostainer, K5207, DAKO, Глоструп, Да- ния), антитела ki67 (Clone MIB-1 M7240, DAKO, Глоструп, Дания), антитела Anti-FOXP3 (236A/E7 ab20034, Abcam, Кембридж, Великобритания). Антитела HCA2 и HC10 лю- безно предоставлены отделом клинической онкологии LUMC, антитела HLA-E mem-E/02 Clone (sc-51621, Santa Cruz biotechnology, Даллас, Техас), антитела HLA-G 4H84 Clone (sc-21799, Santa Cruz biotechnology, Даллас, Техас). Оценка данных ИГХ-исследования осуществлялась с помощью стандартных морфологических критериев (для ER, PR, HER2 и Ki67). Экспрессия HLA-E, HLA-G и Foxp3 определялась как позитивная (при наличии позитивно окрашенных клеток ≥1%) и отрицательная - при отсут- ствии окрашивания. Экспрессия HC10 и HCA2 оценивалась процентным со- отношением положительных клеток от общего количе- ства клеток; экспрессия считалась негативной при нали- чии менее 5% позитивно окрашенных клеток и позитив- ной - при наличии 5-100% окрашенных клеток (реко- мендации International HLA и Immunogenetics Workshop); см. рис. 1, д-з. статистический анализ полученных данных исследования Мы сравнили экспрессию иммунных маркеров у рос- сийских и голландских женщин и оценили иммунную ге- терогенность РМЖ I стадии в популяциях. На основании сочетания экспрессии классических и неклассических маркеров генов гистосовместимости HLA I класса и нали- чия экспрессии Foxp3 дали характеристику видов имму- ногенности опухоли; оценили популяционное и прогно- стическое значение иммуногенности в двух независимых популяциях женщин (российской и голландской). Стати- стический анализ выполнен с помощью международной статистической программы SPSS 20.0; бинарный стати- стический анализ в подгруппах - с использованием -квадранта, показатели выживаемости (ОВ, БРВ, ОСВ) определялись анализом Каплана-Мейера и регрессион- ным анализом Cox-regression, различия считались досто- верными при p<0,05. Результаты исследования Иммунный портрет РМЖ I стадии у российских и голландских пациенток При сравнении экспрессии иммунных маркеров в на- ших популяциях получены важные значимые различия: в опухолях российских женщин преобладала экспрессия маркеров классических молекул HLA I класса: доля HC10- позитивных опухолей составила 91,2%, а HCA2-позитив- ных - 48%; у голландских больных аналогичные показате- ли составили 74,4% (HC10+) и 41,4% (HCA2+); p<0,05. При- чем содружественная экспрессия обоих маркеров (HC10 и HCA2) отмечена у 48% российских пациенток (и значи- мо ниже у голландских женщин - 37,6%), в то время как отсутствие экспрессии обоих маркеров обнаружено всего у 8,3% российских женщин (и существенно выше в гол- ландской когорте - 21,8%); p<0,05 (табл. 2). При анализе экспрессии маркеров неклассических мо- лекул HLA I класса (HLA-E и HLA-G) также выявлены суще- ственные различия между популяциями женщин: экс- прессия маркера HLA-E присутствовала у тотального чис- ла российских пациенток (98,7%) и всего у 1/2 (48,2%) голландских; p<0,05. Опухолевая экспрессия маркера HLA-G была обнаружена в 25,7% случаев у российских женщин и в 46,9% - у голландских (p<0,05); см. табл. 2. Со- дружественная экспрессия обоих маркеров неклассиче- ских молекул HLA I класса была обнаружена у 1/4 пациен- ток (25,7% - в российской группе; 27,1% - в голландской), экспрессия одного из маркеров (HLA-E или HLA-G) пре- обладала у российских больных (72,9%), аналогичная до- ля голландских женщин была значимо меньше (38,1%). Доля пациенток с благоприятной иммунной ситуацией (отсутствие экспрессии обоих маркеров HLA-E и HLA-G) составила всего 1,3% в российской группе, в то время как в голландской когорте женщин достигла 34,7% (p<0,05). Популяционные различия были отмечены и при анали- зе опухолевой экспрессии Foxp3. Доля опухолей с экс- прессией Foxp3 в российской популяции женщин соста- вила 73%, в то время как у голландских больных Foxp3(+) раки были диагностированы только в 43,4% случаев; p<0,05 (см. табл. 2). Таким образом, на основании анализа экспрессии клас- сических и неклассических молекул HLA I класса в опухо- лях российских и голландских женщин можно сделать вывод о различиях в противоопухолевом иммунитете в Таблица 2. Иммунный портрет РМЖ I стадии у российских и голландских пациенток Иммунный маркер Российские женщины (n=315) Голландские женщины (n=203) Экcпрессия маркеров классических молекул Hla I класса (Hc10 и Hca2) Активность приобретенного противоопухолевого иммунитета Экспрессия маркера Hc10 нет экспрессии 27 (8,8%)* 34 (25,6%)* Экспрессия 280 (91,2%)* 99 (74,4%)* Доступные данные, всего 307 133 Экспрессия маркера Hca2 нет экспрессии 158 (52%) 78 (58,6%) Экспрессия 146 (48%) 55 (41,4%) Доступные данные, всего 304 133 Экспрессия обоих маркеров Hc10 и Hca2 нет экспрессии 25 (8,3%)* 29 (21,8%)* Экспрессия только одной (HC10 или HCA2) 131 (43,7%)* 54 (40,6%)* Экспрессия обоих маркеров 144 (48%)* 50 (37,6%)* Доступные данные, всего 300 133 Экcпрессия маркеров неклассических молекул Hla I класса (Hla-e и Hla-g) супрессия врожденного противоопухолевого иммунитета Экспрессия маркера Hla-e нет экспрессии 4 (1,3%)* 86 (51,8%)* Экспрессия 302 (98,7%)* 80 (48,2%)* Доступные данные, всего 306 166 Экспрессия маркера Hla-g нет экспрессии 228 (74,3%)* 85 (53,1%)* Экспрессия 79 (25,7%)* 75 (46,9%)* Доступные данные, всего 307 160 Экспрессия обоих маркеров Hla-e и Hla-g нет экспрессии 4 (1,3%)* 50 (34,7%)* Экспрессия одного из маркеров (HLA-E или HLA-G) 221 (72,9%)* 55 (38,2%)* Экспрессия обоих маркеров (HLA-E и HLA-G) 78 (25,7%)* 39 (27,1%)* Доступные данные, всего 303 144 Экспрессия Foxp3 супрессия активности Т-киллеров cD8+ и nк-клеток Foxp3 нет экспрессии 83 (27%)* 81 (56,6%)* Экспрессия 224 (73%)* 62 (43,4%)* Доступные данные, всего 307 143 *Популяционные различия, статистически значимые (p<0,05). наших популяциях и иммунной гетерогенности РМЖ I стадии. У российских пациенток опухоли презентируют классические молекулы HLA I класса (HC10 и HCA2), кото- рые необходимы для активизации Т-киллеров CD8+ (ак- тивный приобретенный иммунитет), но и высоко экс- прессируют неклассические молекулы HLA-E класса, что приводит к снижению активности NK-клеток (низкая эф- фективность врожденного противоопухолевого иммуни- тета). Таким образом, цитотоксическая функция у россий- ских женщин может реализоваться лишь по механизмам приобретенного противоопухолевого иммунитета. В гол- ландской популяции отмечены снижение презентации в опухоли классических молекул HLA I класса (HC10 и HCA2) и также при этом низкая экспрессия неклассиче- ских молекул HLA-E, что может указывать на высокую ак- тивность NK-клеток; цитотоксическая функция может реализоваться по обоим механизмам (приобретенного и врожденного противоопухолевого иммунитета). Иммуногенность РМЖ I стадии Иммуногенность опухоли (immune susceptibility) опре- деляется способностью карциномы вызвать развитие про- тивоопухолевого иммунитета, для чего опухоль должна быть «увидена» собственной иммунной системой. Иммуно- генность карциномы зависит от нескольких факторов: на- личия в опухоли иммунных «мишеней» для развития имму- нитета (маркеров генов гистосовместимости HLA I класса), отсутствия супрессорных иммунных механизмов, таких как экспрессия HLA-E и HLA-G (блокирующая активность NK-клеток) и инфильтрации опухоли Т-регуляторными лимфоцитами - Treg, Foxp3(+), которые блокируют актив- ность и Т-киллеров CD8+ и NK-клеток. Кроме того, важно присутствие в опухоли (лимфоидной инфильтрации) са- мих Т-киллеров CD8+ и NK-клеток [16, 18, 21]. В зависимости от возможного уровня реализации им- мунного ответа опухоли российских и голландских жен- щин были разделены на 3 группы: Опухоли с высокой иммуногенностью (high immune susceptibility), при которых высокий иммунный ответ мо- жет реализоваться по 3 механизмам: только через высо- кую активность Т-киллеров CD8+; иммунофенотип такой карциномы будет представлен совместной экспрессией маркеров классических генов гистосовместимости HLA I класса (HC10+ и HCA2+), отсутствием экспрессии Foxp3 и наличием экспрессии HLA-E+ и G+. Другой механизм реализации высокого иммунного ответа возможен через активацию только NK-клеток; иммунофенотип такой опу- холи представлен отсутствием совместной экспрессии HC10 и HCA2, отсутствием экспрессии Foxp3(-) и отсут- ствием экспрессии HLA-E и G. И наконец, высокий проти- воопухолевый иммунитет может быть реализован через одновременную активацию Т-киллеров CD8+ и NK-клеток; иммунофенотип карциномы будет представлен экспрес- сией обоих маркеров HC10+ и HCA2+, отсутствием экс- Таблица 3. Популяционные различия в иммуногенности опухолей у российских и голландских пациенток с РМЖ I стадии Виды иммуногенности опухоли Российские женщины (n=308) Голландские женщины (n=135) абс. % абс. % Высокая иммуногенность Т-киллеров cD8+ и/или nK-клеток активность т-киллеров CD8+ (HC10+HCA2+Foxp3-HLA-E+HLA-G+) 40 13 19 14,1 активность NK-клеток (HC10-HCA2-Foxp3-HLA-E-HLA-G-) 1 0,3 14 10,4 активность т-киллеров и NK-клеток (HC10+HCA2+Foxp3-HLA-E-G-) 2 0,6 9 6,6 всего/доля в общей популяции женщин 43 14 42 31,1 Умеренная иммуногенность Т-киллеров cD8+ и nK-клеток HC10+HCA2+Foxp3+HLA-E±HLA-G± 103 33,4 22 16,3 HC10+HCA2-Foxp3±HLA-E±HLA-G± 129 41,9 49 36,3 HC10-HCA2+Foxp3±HLA-E±HLA-G± 2 0,6 5 3,7 всего/доля в общей популяции женщин 234 76 76 56,3 низкая иммуногенность Т-киллеров cD8+ и nK-клеток HC10-HCA2-Foxp3-HLA-E+HLA-G+ 23 7,5 9 6,7 HC10-HCA2-Foxp3+HLA-E±HLA-G± 8 2,6 8 5,9 всего/доля в общей популяции женщин 31 10 17 12,6 Достоверность p<0,05 прессии Foxp3 и отсутствием экспрессии HLA-E и HLA-G. Опухоли с умеренной иммуногенностью (способные вызвать неполный иммунный ответ - intermediate im- mune susceptibility). Для данного иммунофенотипа харак- терна неполная экспрессия классических генов гистосо- вместимости HC10+/HCA2- или HC10-/HCA2+ с любым сочетанием Foxp3 и HLA-E и HLA-G, а также опухоли с со- вместной экспрессией обоих маркеров HC10+HCA2+, но и одновременной экспрессией Foxp3(+). Опухоли с низкой иммуногенностью (low immune susceptibility) характеризуются потерей обоих маркеров генов гистосовместимости HC10- и HCA2- в сочетании с экспрессией HLA-E+ и G+ или экспрессией Foxp3(+) - блокированы оба пути реализации иммунного ответа - Т-киллеры CD8+ и NK-клетки. При сравнении иммуногенности опухолей в популяции российских и голландских больных были получены важ- ные различия: доля опухолей с высокой иммуноген- ностью в российской популяции составила всего 14% (в голландской - 31,1%); p<0,05. Причем у российских жен- щин доля карцином с высокой активностью NK-клеток составила всего 0,3% (у голландских - 10,4%), а с одновре- менной активностью Т-киллеров СD8+ и NK-клеток - все- го 0,6% (у голландских больных - 6,6%); р<0,05. Доля опу- холей с умеренной иммуногенностью преобладала у рос- сийских пациенток - 76%; в голландской популяции со- ставила 56,3%, а доля опухолей с низкой иммуноген- ностью была идентична у российских и голландских жен- щин (10% vs 12,6%); табл. 3. Таким образом, опухоли голландских пациенток более иммуногенны по своей природе (способны вызвать раз- витие противоопухолевого иммунитета), что может быть причиной высоких показателей выживаемости в голланд- ской популяции женщин с РМЖ I стадии без применения адъювантной системной терапии. Важно отметить, что иммуногенность опухоли у рос- сийских и голландских больных является самостоятель- ной характеристикой карцином, не коррелирующей с клиническими и морфологическими факторами (возраст, гистологический подтип и степень злокачественности опухоли, статус ER, PR, HER2 и Ki67, а также биологиче- ский подтип опухоли); р>0,05. Иммуногенность опухоли оказалась значимым прогно- стическим фактором для БРВ, ОВ и ОСВ в общей популя- ции российских и голландских женщин и подгруппе боль- ных без адъювантной системной терапии (p<0,05). Так, по- казатели 5 и 10-летней БРВ у российских пациенток при высокой иммуногенности опухоли составили 80,8 и 77,5%; умеренной иммуногенности - 82,1 и 74,2% соответствен- но, а при низкой иммуногенности карцином - всего 61% уже к 5-летнему периоду наблюдения; р<0,05 (рис. 2, а). Аналогичные данные были получены в популяции гол- ландских пациенток: показатели 5 и 10-летней БРВ были Таблица 4. Показатели БРВ, ОВ и ОсВ у российских и голландских пациенток при разной иммуногенности опухолей (анализ общей группы, подгрупп больных с/без адъювантной системной терапии) Выживаемость Иммуногенность опухолей российских женщин Иммуногенность опухолей голландских женщин Высокая (n=43), 14% Умеренная (n=234), 76% низкая (n=31), 10,1% Высокая (n=42), 31,1% Умеренная (n=76), 56,3% низкая (n=17), 12,6% БРВ, общая группа 5-летняя, % 80,8 82,1 61 97,6 84,9 80,7 10-летняя, % 77,5 74,2 61 89,8 77,9 67,2 p, COX-regression р=0,03 ор* 1,076; 95% Ди 0,528-2,193 ор** 2,403; 95% Ди 0,979-5,896 р=0,05 ор* 1,995; 95% Ди 0,696-5,717 ор** 3,514; 95% Ди 0,967-12,766 БРВ без системной терапии 5-летняя, % 74,7 66 27,3 94,3 85 85,6 10-летняя, % 68,9 55 нД 91,2 78,1 70 p, COX-regression p=0,045 ор* 1,625; 95% Ди 0,683-3,864 ор** 3,501; 95% Ди 1,200-10,213 р=0,04 ор* 2,927; 95% Ди 0,811-10,559 ор** 4,755; 95% Ди 1,044-21,663 БРВ с системной терапией 5-летняя, % 85,9 89,9 79,7 нД 10-летняя, % 85,9 88,1 79,7 p, COX-regression p=0,526 ор* 0,969; 95% Ди 0,281-3,335 ор** 1,804; 95% Ди 0,394-8,268 ОВ, общая группа 5-летняя, % 92,5 92,5 90,1 92,9 89,3 93,8 10-летняя, % 90,1 79,8 51,7 81 76 68,8 p, COX-regression p=0,037 ор* 1,083; 95% Ди 0,454-2,585 ор** 2,636; 95 % Ди 0,922-7,533 p=0,035 ор* 2,272; 95% Ди 1,094-4,716 ор** 3,178; 95% Ди 1,257-8,038 ОВ без системной терапии 5-летняя, % 95 87,9 91,8 94,6 90,3 92,9 10-летняя, % 76,5 68,7 27,3 83,8 74,2 71,4 p, COX-regression р=0,02 ор* 1,208; 95% Ди 0,450-3,243 ор** 3,080; 95% Ди 0,956-9,924 p=0,03 ор* 2,678; 95% Ди 1,176-6,098 ор** 3,514; 95% Ди 1,271-9,711 ОВ с системной терапией 5-летняя, % 100 94,7 94,4 нД 10-летняя, % 66,7 87,9 82,6 p, COX-regression p=0,763 ор* 2,494; 95% Ди 0,313-19,884 ор** 5,077; 95% Ди 0,405-63,683 ОсВ, общая группа 5-летняя, % 95 89,1 81,8 97,6 93,2 100 10-летняя % 76,1 67 27,3 95,1 86,2 73,3 p, COX-regression p=0,04 ор* 1,152; 95% Ди 0,562-2,360 ор** 2,554; 95% Ди 1,047-6,232 p=0,023 ор* 4,859; 95% Ди 1,123-21,032 ор** 9,445; 95% Ди 1,893-47,127 ОcВ без системной терапии 5-летняя, % 95 89,1 81,8 100 95 92,3 10-летняя, % 76,1 67 27,3 97,1 86,4 76,9 p, COX-regression p=0,037 ор* 1,582; 95% Ди 0,664-3,771 ор** 3,101; 95% Ди 1,069-8,995 p=0,035 ор* 4,926; 95% Ди 1,118-18,283 ор** 10,806; 95% Ди 1,807-48,201 ОсВ с системной терапией 5-летняя, % 95,7 96 89,7 нД 10-летняя, % 83,7 84,8 71,4 p, COX-regression p=0,612 ор* 1,040; 95% Ди 0,303-3,565 ор** 1,781; 95% Ди 0,388-8,186 Примечание. HД - недостаточно данных; ор* - отношение рисков для больных с высокой и умеренной иммуногенностью, ор** - отношение рисков для больных с высокой и низкой иммуногенностью, р - достоверность (красным цветом выделены значимые различия, где p<0,05). значимо лучше при высокой иммуногенности женщин (97,6 и 89,8% соответственно), при умеренной иммуно- генности составили 84,9 и 77,9%, а при низкой - всего 80,7 и 69,2% соответственно; р=0,05 (табл. 4; рис. 2, б). При анализе ОВ были также получены значимые раз- личия: 5 и 10-летняя ОВ была максимальна при высокой иммуногенности карцином (у российских пациенток - 92,5% и 90,1%; голландских - 92,9 и 81% соответствен- но), а при низкой иммуногенности составила 90,1% (5-летняя ОВ) и 51,7% (10-летняя ОВ) у российских больных, у голландских пациенток - 93,8 и 68,8% соот- ветственно; р<0,05 (см. табл. 4; рис. 2, в, г). Аналогичные данные были отмечены при анализе ОСВ: при высокой иммуногенности опухолей российских больных 5- и 10-летняя ОСВ достигла 95 и 86,1%, а при низкой - всего 81,8 и 27,3% соответственно (р=0,04). У голландских женщин показатели 5-летней ОСВ были идентичными при разной иммуногенности карцином, но к 10-летнему периоду наблюдения достигли значимых различий (95,1% - при высокой иммуногенности, 86,2% - умеренной и 73,3% - низкой иммуногенности опухолей); р=0,023 (см. табл. 4; рис. 2, д-е). В подгруппах российских и голландских пациенток, не получивших адъювантную системную терапию, иммуно- генность опухоли также имела важное прогностическое значение для выживаемости. Так, показатели 5 и 10-лет- ней БРВ у российских больных с высокой иммуноген- ностью карциномы составили 74,7 и 68,9%, а с низкой им- муногенностью были критически малыми (в 5-летний пе- риод наблюдения составили всего 27,3%); р<0,05. Показа- тели БРВ у голландских пациенток без адъювантной си- стемной терапии были выше российских, но значимо коррелировали с уровнем иммуногенности опухоли: при высокой иммуногенности составили 94,3% (5-летняя БРВ) и 91,2% (10-летняя БРВ), а при низкой иммуногенности - 85,6 и 70% соответственно; р<0,05 (рис. 3, а, б; см. табл. 4). Аналогичные различия были отмечены и для показате- лей 5 и 10-летней ОВ у российских женщин без адъювант- ной системной терапии (95 и 76,5% - при высокой имму- ногенности и 91,8 и 27,3% - при низкой). У голландских больных без адъювантного системного лечения обнару- жены аналогичные значимые различия: 5 и 10-летняя ОВ при высокой иммуногенности опухоли составила 94,6 и 83,3%, а при низкой - 92,9 и 71,4% соответственно; р<0,05 (см. рис. 3, в, г; табл. 4). ОСВ у пациенток без адъювантной системной терапии также значимо коррелировала с имму- ногенностью опухоли: у российских женщин с высокой иммуногенностью опухоли 5 и 10-летняя ОСВ достигла 95 и 76,1%, а с низкой - уже 81,8 и 27,3% соответственно; p<0,05. У голландских женщин высокая иммуногенность карцином ассоциировалась с максимальными показателя- ми 5 и 10-летней ОСВ (100 и 97,1%), которые значимо ухудшались при низкой иммуногенности опухоли (92,3 и 76,9% соответственно); р<0,05 (см. рис. 3, д, е; табл. 4). Нами не оценена прогностическая роль иммуногенно- сти у голландских женщин, получивших адъювантное ле- карственное лечение ввиду небольшого числа наблюде- ний (всего 20 больных); данный анализ выполнен для российских женщин (n=208). В подгруппе российских па- циенток с адъювантной системной терапией показатели БРВ, ОВ и ОСВ были значимо выше аналогичных у паци- енток без адъювантного системного лечения и не зависе- ли от иммуногенности опухоли (p>0,05); см. табл. 4. По- видимому, неблагоприятное прогностическое влияние низкой иммуногенности опухоли у российских пациен- ток с РМЖ I стадии было компенсировано позитивной ролью адъювантной системной терапии. Таким образом, иммунобиология РМЖ является важ- ным и перспективным направлением в современной он- кологии. Иммунные характеристики опухолей при РМЖ I стадии имеют важные популяционные и биологические особенности, которые приводят к разным механизмам реализации противоопухолевого иммунного ответа. Опу- холи российских женщин имеют двуполярную иммуно- логическую картину: с одной стороны, карциномы потен- циально иммуногенны, так как высоко экспрессируют классические молекулы HLA I класса (HC10+ в 91%, HCA2+ в 48%, совместная экспрессия HC10+НСА2+ в 48% случа- ев), необходимые для высокой активности Т-киллеров CD8+. С другой - карциномы российских женщин высоко экспрессируют неклассические маркеры HLA I класса (HLA-E+ в 99%, HLA-G+ в 26%), что приводит к блокаде NK-клеток, а полноценному противоопухолевому ответу Т-киллеров CD8+ препятствует высокая опухолевая ин- фильтрация Т-регуляторными лимфоцитами Foxp3(+) - в 73% случаев. В результате карциномы российских жен- щин являются высоко иммуногенными лишь в 14% случа- ев; причем в 13% случаев иммунный ответ развивается по механизмам цитотоксичности Т-киллеров СD8+, роль NK-клеток в противоопухолевом иммунитете российских больных ничтожно мала. В голландской популяции женщин имеется другая имму- нологическая картина: карциномы умеренно презенти- руют классические молекулы HLA I класса (HC10+ в 74%, HCA2+ в 41%, совместная экспрессия HC10+HCA2+ отмече- на в 38% случаев). При этом зафиксирована невысокая экс- прессия неклассических маркеров (HLA-E+ в 48%, HLA-G+ 47% случаев), что говорит о высокой активности NK-кле- ток. Высокому противоопухолевому ответу способствует и умеренная опухолевая инфильтрация Т-регуляторными клетками Foxp3(+) - всего в 43% случаев. В результате кар- циномы голландских больных имеют высокую иммуно- генность в 31% случаев, что может объяснять высокие по- казатели выживаемости при РМЖ I стадии у голландских женщин без адъювантной системной терапии. Иммуногенность опухоли - самостоятельный прогно- стический фактор, не коррелирующий с другими клини- ческими и биологическими характеристиками опухоли, но значимо прогнозирующий исход заболевания в двух независимых популяциях женщин. У российских и гол- ландских больных без адъювантной системной терапии низкая иммуногенность опухоли ассоциирована с высо- ким риском рецидива заболевания (для российских жен- щин - ОР 3,501; 95% ДИ 1,200-10,213; голландских боль- ных - ОР 4,755; 95% ДИ 1,044-21,663) и риском смерти от ее прогрессирования (для российских пациенток - ОР 3,101; 95% ДИ 1,069-8,995; голландских - ОР 10,806; 95% ДИ 1,807-48,201); р<0,05. Адъювантная системная тера- пия у российских женщин позволила компенсировать не- гативное влияние низкой иммуногенности опухоли и су- щественно улучшить прогноз (показатели БРВ, ОВ и ОСВ) при РМЖ I стадии.

About the authors

I V Kolyadina

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: irinakolyadina@yandex.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

I V Poddubnaya

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center

125993 Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

Cornelis JH Van de Velde

Leiden University Medical Center (LUMC). Leiden, The Netherlands, Department of Surgery

K6-R P.O. Box 9600, 2300 RC

P JK Kuppen

Leiden University Medical Center (LUMC). Leiden, The Netherlands, Department of Surgery

K6-R P.O. Box 9600, 2300 RC

G A Frank

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993 Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

D V Komov

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

A I Karseladze

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

E Bastiaannet

Leiden University Medical Center (LUMC). Leiden, The Netherlands, Department of Surgery

K6-R P.O. Box 9600, 2300 RC

N G Dekker-Ensink

Leiden University Medical Center (LUMC). Leiden, The Netherlands, Department of Surgery

K6-R P.O. Box 9600, 2300 RC

References

Supplementary files