The role and assessment of morphological regression after neoadjuvant therapy in breast cancer patients

Full Text

Введение Эффективность терапии рака молочной железы (РМЖ) в клинических исследованиях оценивают исходя из кри- вых общей, бессобытийной выживаемости и выживаемо- сти без признаков заболевания. Неоадъювантная терапия предоставляет уникальную возможность оценить ответ опухоли на лечение, при этом важнейшим событием счи- тается полная резорбция рака. Получены данные о высо- кой прогностической ценности оценки полного морфо- логического регресса (pCR) РМЖ, однако неправильная оценка степени резорбции опухоли приводит к ошибкам в прогнозировании выживаемости [10]. В последнее вре- мя был достигнут заметный успех в неоадъювантной те- рапии HER2-позитивного РМЖ, продолжаются разработ- ка и оценка эффективности новых препаратов и терапев- тических схем [3, 16]. Длительное наблюдение за пациент- ками сопряжено с большими финансовыми затратами, поэтому возможность ускоренной оценки эффективно- сти (сразу после неоадъювантного лечения) оправдана как с экономической, так и этической точек зрения [14]. Предпринимаются многочисленные попытки найти мо- лекулярно-биологические маркеры, позволяющие пред- сказать ответ опухоли на терапию [26], тем не менее на настоящий момент единственным доказательным спосо- бом становится морфологическая оценка патоморфоза. Термин «лечебный патоморфоз» отсутствует в англоязыч- ной литературе - вместо этого говорят о регрессе опухо- ли или ответе на лечение. В динамике патоморфоза соче- таются повреждение (дистрофии) и гибель клеток (апоп- тоз, некроз, аутофагия), восстановительные явления, воспаление и склероз [5]. Таким образом, ответ на терапию или регресс опухоли - это менее объемный критерий, чем лечебный патоморфоз, поскольку требует более фор- мальной характеристики, чем описание морфологии. Обзор систем оценки морфологического регресса РМЖ Для стандартизированного определения морфологиче- ского регресса РМЖ в разных клиниках было разработа- но более 8 систем для оценки степени ответа на терапию. В нашей стране по сей день широко используется опреде- ление ответа опухоли на лечение по системе Г.А.Лавнико- вой. Эта система базируется на оценке повреждения пер- вичной опухоли и включает 4 степени лечебного пато- морфоза [4]. Для возможности участия в международных исследованиях необходимо использовать системы оцен- ки, распространенные за рубежом. Некоторые исследова- тели сравнивают карциномы до и после терапии (класси- фикации I.Miller и S.Payne - Miller-Payne, Pinder), другие, такие как AJCC (American Joint Committee on Cancer, 2012) и RCB, определяют размер остаточной опухоли [1, 2]. По- казано, что использование разных систем приводит к значительным отличиям в оценке частоты важнейшего показателя - pCR [11, 21, 23]. Некоторые системы не отра- жают статус лимфатических узлов (ЛУ), например MNPI [8]. Другие, такие как MBGI [8] или Miller-Payne [20] не включают статус ЛУ в оценку, хотя и оставляют такую воз- можность на усмотрение врача или исследователя. Систе- ма, разработанная NSABP, оценивает статус ЛУ, начиная с 2002 г. [7]. Ряд систем ставят целью провести градацию клиНические ПРОБлеМы В ОНкОлОГии между уровнями частичного морфологического регресса и выделяют несколько степеней лечебного патоморфоза для того, чтобы дифференцировать пациенток по груп- пам с разной выживаемостью, например системы Cheval- lier, Sataloff, Miller-Payne, Pinder. Система Sataloff, однако, не дает четкой характеристики pCR [25], поскольку объ- единяет «полный или почти полный регресс опухоли» в одну категорию. Однако на настоящий момент считается доказанным, что именно те женщины, у которых pCR был оценен только как отсутствие опухолевых клеток в пер- вичном очаге и ЛУ, демонстрируют высокий уровень вы- живаемости [12]. В настоящее время для широких клинических исследо- ваний рекомендуют использовать систему RCB [10]. Ее критерии опубликованы в 2007 г. и подразумевают ис- пользование расчетного индекса, по величине которого судят о прогнозе для конкретной пациентки [27]. При этом pCR соответствуют нулевое значение индекса и от- сутствие региональных метастазов. Таким образом, систе- ма пригодна как для оценки индивидуального прогноза, так и клинических исследований. С другой стороны, 5- летняя выживаемость для стадии RCB-0 и RCB-I оказыва- ется практически одинаковой, из чего следует вопрос о прогностической ценности такого деления. Для оценки прогноза в этой системе можно использовать онлайн- калькулятор (www.mdanderson.org/breastcancer_RCB), ко- торый позволяет определить риск отдаленного метаста- зирования для данной больной по размеру ложа опухоли, размеру (клеточности) резидуальной инвазивной опухо- ли по сравнению с размером ее ложа, диаметру наиболь- шего метастаза в ЛУ и количеству узлов с метастазами. Си- стема RCB не оговаривает, по каким признакам следует определять ложе опухоли. Многие авторы основываются на том, что ложе опухоли макроскопически представляет собой нечетко очерченную область с фиброзом, или про- сто фиброзные тяжи [13]. Отмечают, что в случае pCR или почти pCR бывает сложно определить ложе опухоли, тре- буются не только внимательное изучение образца при вырезке, но и также осторожная пальпация [24]. Некото- рые авторы в сложных случаях предлагают заменить раз- мер ложа опухоли размером первичной опухоли до нача- ла терапии [17]. Важное значение имеют система AJCC [9] и стадирова- ние по системе TNM как наиболее широко применяемые и всеобъемлющие. Стадия по результатам морфологическо- го исследования после проведенной терапии отмечается префиксом «yp», в остальном TNM-стадирование проводят по тем же правилам, что и до лечения (учитываются раз- мер наибольшего очага опухоли и статус ЛУ). Стадия до неоадъювантной терапии не влияет на стадирование после нее за исключением случаев с метастазами, когда ка- тегории N и М после операции не могут быть ниже, чем до операции. Клинический диагноз может быть отмечен пре- фиксом «с». Состояние сторожевых ЛУ отмечается индек- сом «sn». При этом измеряют размер наибольшего очага опухоли, а в случае мультифокальной опухоли ставят сим- вол «m». При наличии в ЛУ микрометастазов (не более 0,2 мм) ставится категория N0, однако pCR отвергается, что должно быть отмечено в заключении [24]. Значение оценки pcR Как было указано, наилучшим образом корреляция между pCR и выживаемостью выявляется при определе- нии pCR как отсутствие опухоли в молочной железе и ЛУ. В терминологии 7-го издания AJCC pCR определяют как ypT0/isypN0 или ypT0ypN0. По имеющимся сегодня дан- ным, наличие карциномы in situ (DCIS - Ductal carcinoma in situ) в молочной железе практически не влияет на про- гноз. Лишь одна публикация с проведением обобщенного анализа 7 рандомизированных исследований указывает на небольшое, но статистически значимое снижение вы- живаемости без признаков заболевания при наличии остаточной DCIS [15]. Именно поэтому на настоящий мо- мент общая рекомендация для клинических исследова- ний - указывать, какое именно определение используется и, по возможности, приводить два результата - с приме- нением каждого из определений. Патологам следует от- мечать наличие или отсутствие карциномы in situ для воз- можного последующего анализа течения заболевания у данной конкретной пациентки [10]. Во многих клинических исследованиях показано, что более высокий уровень pCR связан с более продолжитель- ной общей и безрецидивной выживаемостью. Люминаль- ные подтипы РМЖ являются исключением, так как, не- смотря на низкую частоту pCR, характеризуются более высоким уровнем выживаемости. С этой закономер- ностью связана низкая корреляция pCR и выживаемости при люминальном раке. Наиболее хорошо эта корреля- ция обнаруживаетcя для агрессивных молекулярно-био- логических подтипов (HER2-позитивный, трижды нега- тивный) [19]. В 2014 г. FDA (Food and Drug Administration - Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США) одоб- рила оценку частоты pCR в качестве суррогатного маркера эффективности неоадъювантного лечения ранних стадий агрессивных подтипов РМЖ для ускоренной оценки эф- фективности новых терапевтических схем [14]. В соответ- ствии с современными рекомендациями для одобрения те- рапевтической схемы в неоадъювантных исследованиях обычно требуется оценивать бессобытийную и общую вы- живаемость. Связано это с тем, что, с точки зрения стати- стики, правомерность применения pCR в качестве сурро- гатного маркера эффективности должна проверяться в массиве наблюдений на основании сопоставления с ве- личинами выживаемости. Рекомендации FDA опираются на метаанализы клинических исследований, проведенные рабочей группой CTneoBC [6]. Было установлено, что, хотя для единичного случая РМЖ pCR означает благоприятный прогноз, на уровне сравнения экспериментальных групп (в клиническом испытании) наличие статистически значимых различий между частотой pCR не обязательно свидетельствует, что и на уровне выживаемости будут по- лучены статистически значимые отличия [12, 17]. Предпо- лагают, что отсутствие значимой корреляции между изме- нением частоты pCR и уровнем выживаемости наблюдает- ся в случаях сравнения слишком разнородных по клинико- биологическим свойствам групп пациенток. Крупное ис- следование, которое показало возможность использова- ния частоты pCR опухоли в качестве суррогатного маркера выживаемости, это NOAH (NeOAdjuvant Herceptin trial), в которое были включены только женщины с HER2-пози- тивным местно-распространенным или воспалительным РМЖ [16]. Было установлено, что добавление трастузумаба в схему неоадъювантного лечения почти в 2 раза увеличи- вало частоту pCR в молочной железе и лимфоузлах. При этом в подгруппе пациенток, у которых удалось достичь полного морфологического регресса, 5-летняя бессобы- тийная выживаемость составила 86,5% (и всего 54,8% - у больных, получавших только химиотерапию; р=0,008). По- лученные в этом исследовании убедительные данные по- служили основанием для регистрации препарата Герцеп- тин® в 2012 г. в качестве неоадъювантной терапии HER2- позитивного местно-распространенного РМЖ [3]. В связи c актуализацией вопроса о применении pCR в качестве суррогатной оценки эффективности неоадъю- вантного лечения в мае 2015 г. были изданы рекоменда- ции Международного экспертного сообщества по молоч- ной железе BIG-NABCG (Breast International Group аnd the North American Breast Cancer Group), посвященные стан- дартизации оценки лечебного патоморфоза в клиниче- ских испытаниях с неоадъювантной терапией РМЖ [10]. современные стандарты и сложности определения морфологического регресса РМЖ после неоадъювантной терапии Для адекватного морфологического заключения и оценки регресса РМЖ патологоанатом должен иметь полную информацию о первичной опухоли, ее локали- зации и размерах по данным физических методов и пальпации. Это связано с тем, что неточность в идентификации ложа опухоли может привести к ошибочному заключению о наличии pCR. Под воздействием терапии структура опухоли изменяется и границы становятся не- четкими. Если узел невозможно определить визуально, зона, указанная в направлении, исследуется тотально. Только в этом случае можно достоверно подтвердить полную резорбцию опухоли. Если в первичном очаге об- наруживаются микрокальцинаты, можно использовать рентгенографию для облегчения поиска остаточной опухоли [22]. До начала лечения стандартно выполняется толстои- гольная биопсия под контролем ультразвукового исследо- вания (УЗИ). Морфологическое заключение должно отра- жать наличие инвазии, гистологический и молекулярно- биологический тип опухоли, степень дифференцировки (см. рисунок). Перед началом терапии также определяют размер опухоли по результатам физикальной и лучевой диагностики. Количество фрагментов при биопсии долж- но быть адекватным размеру узла, так как опухоль может быть гетерогенной. С другой стороны, большое количе- ство биопсий может впоследствии затруднить оценку ле- чебного патоморфоза. Кроме того, во время взятия био- Диагностический алгоритм Примечание. синий - сфера ответственности онколога; желтый - сфера ответственности пато- лога. птата нередко практикуется по- становка металлической метки (wire, clip), что в дальнейшем позволяет определить участок опухоли, поврежденный во вре- мя биопсии, а также уточнить локализацию первичной опухо- ли в случае полной макроскопи- ческой регрессии. При наличии клинических данных, указываю- щих на наличие метастазов в ЛУ, необходимы их тонко- или тол- стоигольная биопсия и морфо- логическое исследование [10]. При получении операцион- ного образца РМЖ после не- оадъювантной терапии патоло- гоанатому необходимо быть крайне осторожным и избегать ошибочных заключений, свя- занных с неадекватным иссле- дованием материала. В этой связи особенно важно пони- мать, что результат морфологи- ческого исследования может за- висеть от полноты информа- ции, предоставляемой в направ- лении на гистологическое ис- следование. Хирург должен ука- зывать в направлении дозы и сроки неоадъювантной тера- пии, а также сведения о призна- ках клинического регресса опу- холи (см. рисунок). Должны быть указаны размеры и лока- лизация первичной опухоли по данным пальпации и лучевых методов исследования до нача- ла и после терапии. Для опреде- ления локализации опухоли можно отметить расстояние от соска и ее расположение при мысленном наложении цифер- блата [10]. Если в большом опе- рационном образце присут- ствует небольшая и мультифо- кальная остаточная опухоль или имеются признаки полного клинического регресса, эта ин- формация может оказаться бес- ценной для идентификации ло- жа опухоли и вырезки достаточ- ного количества фрагментов для гистологического исследования. По некоторым дан- ным, результаты магнитно-резонансной томографии лучше коррелируют с локализацией и размерами опухо- ли при морфологическом исследовании, чем маммогра- фия или УЗИ [17]. Зачастую сложно оценить размер пер- вичного очага после лечения, резидуальная опухоль ча- сто остается в виде небольших разрозненных включе- ний, разбросанных по нечетко определяемому ложу опу- холи. В заключении рекомендуют отражать, возможно ли определить ложе опухоли и присутствует ли оно в крае резекции [10]. Для адекватного исследования край резекции должен быть помечен маркировочной краской, для ориентации образца используется шовный материал. После частич- ной резекции для более четкой ориентации рекомендуют применять несколько маркировочных красок. При мак- роскопическом исследовании морфолог оценивает пол- ноту резекции, описывает обнаруженные изменения в зо- не локализации первичного очага, тщательно измеряет остаточную опухоль, берет для микроскопического ис- следования адекватное размеру опухоли количество фрагментов. Образцы из края резекции нужно выбирать так, чтобы обеспечить возможность оценки расстояния от опухоли со всех сторон. Определение гистологического типа и степени злока- чественности после неоадъювантной терапии необходи- мо проводить с осторожностью, так как лечение может усиливать гиперхромию, полиморфизм ядер, влиять на пролиферативную активность. При гистологическом ис- следовании следует обращать внимание на характерные изменения ткани после «ухода» опухоли. В зоне предсу- ществовавшей карциномы, как правило, выявляются уча- стки фиброза и некроза, очаги лимфо-гистиоцитарной инфильтрации с наличием ксантомных и многоядерных гигантских клеток [1, 2]. Иногда эндотелиоциты спавших- ся сосудов напоминают клетки опухоли. Могут возникать трудности в обнаружении раковых клеток в реактивной строме после терапии. Рекомендуется обращать внима- ние и пристально изучать при большом увеличении мик- роскопа области с признаками реактивных изменений (воспаление, фиброз стромы и др.) [24]. В процессе лечебного патоморфоза резорбция рака мо- жет происходить неравномерно с формированием раз- розненных очагов. Хотя по стандартам 7-го издания AJCC резидуальные гнезда (очаги) следует считать одной оста- точной областью, только если между ними нет фиброза [9], эти рекомендации отличаются от ранее принятых стандартов (6-е издание) и могут приводить к занижен- ной оценке размера остаточной опухоли. На настоящий момент нет исследований по определению различий в прогностической ценности этих стандартов. Кроме того, при наличии мультифокальной опухоли патолог не все- гда может уверенно высказаться о полноте резекции [22]. В связи с этим предлагают считать опухоль мультифо- кальной только в случае присутствия нормальной ткани молочной железы (дольки, протоки или жировая ткань) между очагами рака [10]. Предполагают, что клеточность остаточного новообразо- вания, по возможности в сравнении с образцом до лечения, а также наибольшее расстояние между инвазивными очагами лучше характеризуют ответ опухоли на терапию, чем рас- пространенность наибольшего инвазивного очага [10]. Для оценки лечебного патоморфоза по системе RCB рекоменду- ется определение размера наибольшей области, содержа- щей очаги резидуальной опухоли в двух измерениях (наи- большее расстояние между инвазивными очагами). В ответ следует включать информацию, поясняющую, какое измере- ние было взято в качестве наибольшего. Кроме того, необхо- димо указать протяженность наибольшего очага инвазив- ной карциномы. Также следует отметить, что при оценке по системе RCB требуется указать среднюю клеточность в наи- большем срезе опухоли, однако не учитывается клеточность до терапии. Сравнение клеточности до и после лечения - ключевой элемент во многих системах оценки лечебного патоморфоза, таких как Miller-Payne и Pinder. Однако эти две системы не уточняют, каким образом нужно учитывать клеточность при гетерогенности опухоли. Как анонсируется, в скором времени будут изданы новые рекомендации для кли- ницистов, которые, вероятно, внесут ясность в прогностиче- скую ценность этих параметров и необходимость их уточ- нения в морфологическом описании [10]. Оценку ЛУ следует проводить особенно тщательно, так как после лечения в них может развиваться фиброз, при этом затрудняется поиск микрометастазов и, осо- бенно, единичных опухолевых клеток. Если присут- ствуют хотя бы единичные клетки рака, pCR должен быть отвергнут [10]. С другой стороны, некоторые ис- следования показывают отсутствие значимых отличий между 5-летней выживаемостью пациенток с pCR и еди- ничными опухолевыми клетками в ЛУ [18], поэтому значение таких клеток еще предстоит изучить. При оценке статуса ЛУ нужно определить размер наиболь- шего метастаза. При этом измеряют максимальное рас- стояние между очагами опухоли, включая области с фиброзом. В заключении следует отметить наличие ле- чебного эффекта и количество ЛУ, в которых был уста- новлен эффект от терапии. В сложных случаях можно применять иммуногистохимический метод для обнару- жения гистиоцитов (CD68) и эпителиальных клеток (общий цитокератин AE1/AE3 или CK7) [24], однако не исключено получение ложно-негативных результатов и при таком исследовании. Помимо соблюдения правил вырезки и исследования материала важно контролировать условия преаналитиче- ского этапа (быстрое помещение ткани в формалин, усло- вия фиксации и проводки, температура парафина при за- ливке). В случае рецидива болезни новые очаги опухоли подлежат обязательному морфологическому, иммуноги- стохимическому и молекулярно-биологическому иссле- дованию, поскольку тип рака может измениться. Как из- вестно, возможность получить адекватные результаты мо- лекулярно-биологических методов исследования зависит от сохранности структуры белков и нуклеиновых кислот, поэтому так важно соблюдать сроки и условия фиксации и проводки материала. Заключение Оценка патоморфоза опухоли после неоадъювантной терапии требует большого внимания со стороны патоло- гоанатома, поскольку обладает высокой прогностической ценностью и влияет на тактику дальнейшей терапии. Во многих случаях возможность оценки pCR связана с под- робной клинической информацией, указанной в направ- лении на гистологическое исследование. В связи с боль- шими перспективами неоадъювантных схем лечения, в частности, при HER2-позитивном местно-распростра- ненном РМЖ требуются обсуждение и внедрение стан- дартизованного подхода к определению регресса опухо- ли с привлечением всех специалистов, участвующих в этой работе.

About the authors

G A Frank

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125284, Russian Federation, Moscow, ul. Polikarpova, d. 10/12

M E Ilatovskaia

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125284, Russian Federation, Moscow, ul. Polikarpova, d. 10/12

Iu Iu Andreeva

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125284, Russian Federation, Moscow, ul. Polikarpova, d. 10/12

L E Zavalishina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zavalishina1@mail.ru
125284, Russian Federation, Moscow, ul. Polikarpova, d. 10/12

References

Supplementary files