Stereotactic biopsy of breast lesions under x-ray control

Full Text

Введение Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения, уступая ведущую роль лишь сердечно-сосудистым заболе- ваниям. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее важных социально-экономических проблем мирового и отечественного здравоохранения. В России и Санкт-Пе- тербурге по показателям заболеваемости РМЖ стабильно занимает лидирующее 1-е место. В Санкт-Петербурге в 2013 г. было зарегистрировано 2396 первичных случаев заболевания, из них 12 - у мужчин и 2384 - у женщин. «Грубый» показатель заболеваемости составил 85,7 на 100 тыс. населения, стандартизованный - 47,14. В 2013 г. в Санкт-Петербурге 1122 женщины умерли от РМЖ [1, 2]. Традиционные методы диагностики РМЖ широко из- вестны - клинический осмотр, маммография у женщин старше 39 лет, ультразвуковое обследование у пациенток, не достигших этого возраста [3]. В последние годы все большее распространение получает магнитно-резонанс- ная томография молочных желез с динамическим конт- растным усилением [4]. По-прежнему дискутабельны роль и эффективность каждого из методов. Публикуемые ре- зультаты зачастую зависят от того, кто оценивает до- стоинства и недостатки методов - клиницист или луче- вой диагност. Верификация РМЖ Обязательным условием, определяющим тактику лече- ния пациента со злокачественным поражением молоч- ной железы, становится верификация диагноза [5]. В по- следние годы предпочтительна именно трепан-биопсия подозрительных на злокачественную опухоль участков, позволяющая не только определить гистологический тип строения опухоли, но и оценить ее рецепторный статус. В случае пальпируемого образования верификация, как правило, не представляет собой каких-либо затруднений, иначе обстоит дело с непальпируемыми образованиями молочных желез. Диагностическая секторальная резекция молочных же- лез (открытая биопсия) в течение длительного времени была практически единственным диагностическим мето- дом, позволяющим получить материал для гистологиче- ского исследования и таким образом верифицировать ди- агноз [3, 6]. Данный метод верификации диагноза облада- ет определенными недостатками: высокая стоимость, вре- менные затраты, невысокая чувствительность, определен- ный процент послеоперационных осложнений, космети- ческие дефекты и т.д. Как альтернатива диагностической секторальной резек- ции с начала 1980-х годов разрабатывались варианты мето- дик чрезкожной пункционной биопсии. Впервые методика Рис. 1. Рентгеновская установка «mammotest-mammovision». Рис. 2. Укладка пациентки и компрессия молочной железы. чрезкожной биопсии была апробирована в Швеции. Для получения образцов ткани было использовано управляе- мое вручную устройство под названием «пистолет-игла». Биопсия выполнялась под ультразвуковым контролем [7]. Попытки применения стереотаксической биопсийной системы «Mammоtest» для проведения аспирационной биопсии непальпируемых образований молочных желез под рентгеновским контролем не получили широкого распространения из-за ряда существенных недостатков. Полученный материал был доступен только для цитоло- гического исследования, а в 25% случаев не удалось полу- чить достаточное количество материала для постановки окончательного диагноза [8]. В 1988 г. американский ра- диолог S.Parker выполнил первую стереотаксическую биопсию непальпируемого образования молочных желез под рентгеновским контролем с применением системы «пистолет-игла» [9]. По данным разных авторов, диагностическая точность стереотаксической биопсии непальпируемых образова- ний молочных желез под рентгеновским контролем значительно выше, чем диагностической секторальной резекции [10, 11]. Показания для стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем Стереотаксическая биопсия под рентгеновским конт- ролем может выполняться как в случае пальпируемых, так и непальпируемых изменений в молочных железах. Пока- заниями для применения этого метода при наличии паль- пируемого уплотнения становятся: отрицательный ответ, полученный при традиционной трепан-биопсии, отеч- ные формы РМЖ, не позволяющие четко локализовать зо- ну интереса, «глубокое» расположение опухолевого узла. Непальпируемые изменения, подозрительные на наличие злокачественного новообразования, являются основным показанием для стереотаксической биопсии под рентге- новским контролем. Непальпируемые РМЖ - это опухоли, находящиеся на 25-30-м цикле клеточного удвоения и имеющие размеры до 1,5 см в диаметре [6]. В группе преинвазивных опухо- лей различают ductal carcinoma in situ (DCIS) или пре- инвазивный протоковый рак и lobular carcinoma in situ (LCIS) или преинвазивный дольковый рак. Инвазивные карциномы делятся на протоковую и дольковую, а также более редкие формы (слизистая, медуллярная, папилляр- ная и т.д.) [5, 12]. Статистические данные свидетельствуют, что непальпи- руемый РМЖ в 21,8% случаев возникает в виде скопления микрокальцинатов, в 15,6% - тяжистой перестройки структуры и в 62,5% - узла. В.Ф.Семиглазов и соавт. (2001 г.) счи- тают, что «минимальный» РМЖ имеет те же рентгенологи- ческие признаки, что и крупные опухолевые узлы. При этом отмечают, что минимальные раки относительно ча- ще, чем более крупные опухоли, имеют вид округлого об- разования с ровными, местами нечеткими контурами [5]. Понятие о рентгенологических признаках непальпи- руемого РМЖ наиболее полно отражено в отечественной литературе в исследованиях Н.И.Рожковой и соавт. [6], в иностранной литературе эти признаки суммированы в системах BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys- tem), принятой в США и Re.Co.R.M. (Reporting and Codify- ing the Results of Mammography) - в Европе. Необходимо отметить, что, согласно международным описательным системам BI-RADS и Re.Co.R.M., изменения, обнаруживаемые на маммограммах и классифицируемые как категории 4 и 5, подлежат верификации с помощью стереотаксической биопсии под ультразвуковым или рентгеновским контролем. Методика стереотаксической пункционной биопсии Методика прицельной биопсии на рентгенографиче- ских аппаратах со стереотаксической приставкой или цифровых маммографах подробно описана в руковод- стве «Лучевая диагностика в маммологии» под редакцией профессора Н.И.Рожковой [4]. При использовании этих аппаратов биопсия производится при сидячем положе- нии пациентки. Начиная с 1996 г., для выполнения стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем мы применяем аппарат «Mammоtest-Mammоvision» производства фирмы «Fisher» (США). Эта рентгеновская установка предполагает горизонтальную укладку больного и состоит из 3 основ- ных частей: «Mammоtest» - лажемент с отверстием для молочной железы и генератор, «Mammоvision» - элек- тронная стереотаксическая система цифровой обработки и визуальной оценки изображения и «AutoGuide» - систе- ма автоматического управления и наведения биопсийной иглы (рис. 1). Перед проведением стереотаксической биопсии врач- рентгенолог оценивает представленные маммограммы и принимает окончательное решение о необходимости вы- полнения биопсии. Затем производят разметку патологи- ческого образования на маммограммах в прямой про- екции с помощью измерительной линейки. При этом из- меряют расстояние от патологического образования до соска и медиального или латерального края железы. Дан- ные измерений маркером наносят на кожу пациентки. После разметки больную укладывают на лажемент в по- ложении на животе, располагая молочную железу в отвер- стии стола. Молочную железу фиксируют компрессион- ной пластиной таким образом, чтобы отмеченная ранее область на коже располагалась в центре отверстия компрессионной пластины размером 55 см. При расположении патологического образования ретромаммарно или в аксиллярном отростке больную располагают таким обра- зом, чтобы в отверстие стола были опущены не только же- леза, но и плечо, рука с соответствующей стороны. Основные этапы стереотаксической биопсии вклю- чают цифровую прицельную маммограмму с увеличени- ем зоны интереса и непосредственно забор материала си- стемой «пистолет-игла». Для точной локализации патологического участка пер- вое ориентировочное 8-кратно увеличенное изображение выполняют без смещения рентгеновской трубки. Затем рентгеновскую трубку смещают под углом +15° и -15° и получают две стереотаксических маммограммы размером 55 см с увеличением в 3,5 раза. Полученные цифровые изображения подвергают постпроцессинговой обработке, что позволяет подтвердить или опровергнуть наличие рентгенологически достоверного подозрения на РМЖ. При отсутствии патологии исследование завершают, при- нимая индивидуальное решение о кратности наблюдения. В остальных случаях приступают к проведению биопсии. Рис. 3. Маркировка непальпируемых образований. Рис.4 число пациенток, прошедших обследование в кабинете пункционной биопсии. статистика выполненных исследований Годы число па- циенток количе- ство иссле- дований стереотаксиче- ские маммогра- мы без биопсии Пункцион- ная био- псия 1996 94 94 0 94 1997 287 287 148 139 1998 240 240 90 150 1999 536 536 184 352 2000 538 538 153 385 2001 491 491 176 315 2002 351 351 109 242 2003 567 567 149 418 2004 830 830 130 700 2005 599 599 103 496 2006 889 889 223 366 2007 659 659 154 505 2008 892 892 237 655 2009 1128 1128 229 899 2010 1052 1052 170 882 2011 1029 1029 219 810 2012 1024 1024 164 860 2013 930 930 171 759 2014 1198 1198 192 1106 всего 13 334 13 334 3001 10 133 Для расчета координат патологического участка на сте- реотаксической маммограмме под углом -15° курсором отмечают зону интереса, затем перемещают курсор на стереотаксическую маммограмму под углом +15° и так- же отмечают интересующий участок. Оба маркирован- ных участка должны находиться на одной прямой линии. На стереотаксической маммограмме под углом +15° до- полнительно отмечают места планируемого забора об- разцов ткани. Одномоментно можно маркировать 9 то- чек, которые должны находиться не дальше 1 см от зоны интереса. Автоматически на экран монитора выводятся координаты всех отмеченных целей по горизонтали, вер- тикали и глубине. Система «AutoGuide» подтверждает, что вычисленные координаты позволяют выполнить био- псию. Для выполнения биопсии мы применяем автоматиче- ский пистолет для биопсии «Magnum», иглы «Bard» с внут- ренним диаметром 14G (2,1 мм), длиной 16 см и специ- альную ложечку для забора ткани. Стерильную иглу встав- ляют в пистолет непосредственно перед проведением биопсии. При адекватном уровне компрессии процедура не требует анестезиологического пособия. Подготовленную систему «пистолет-игла» устанавливают в позиционер с направителем и держателем иглы (рис. 2). После установки первой цели на пульте происходит ав- томатическое позиционирование системы «пистолет- игла» к обозначенным координатам. Глубину прохожде- ния иглы фиксируют вручную на линейке ограничителя глубины. После подготовки системы «пистолет-игла» скальпелем производится разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции расположения иглы размером около 5 мм. Иглу вво- дят в разрез кожи до ограничителя. Затем выполняют две предварительные стереотаксические маммограммы для того, чтобы удостовериться в правильном расположении иглы. Затем производят «выстрел» из пистолета для био- псии. После чего снова устанавливают рентгеновскую трубку под углом +15, а затем -15 и получают две допол- нительные стереотаксические маммограммы, которые позволяют подтвердить забор материала из зоны интереса. После «выстрела» из пистолета иглу извлекают и обра- зец ткани помещают в емкость с 10% раствором формали- на. В течение одной процедуры получают в среднем 7-9 биоптатов для гистологического исследования. Количе- ство биопсийных образцов определяется размерами и формой патологического участка. По окончании биопсии рентгеновскую трубку устанав- ливают в исходное положение и делают контрольную цифровую прицельную маммограмму с увеличением изоб- ражения в 8 раз для оценки состояния патологического участка и определения размеров внутренней гематомы. После завершения процедуры кожу вокруг разреза обра- батывают шариком, смоченным в спиртовом растворе, и закрывают бактерицидным пластырем. Затем к месту био- псии на 30 мин прикладывают резиновую грелку со льдом. Полученные образцы тканей направляют в гистологическую лабораторию для верификации. У большинства женщин после проведения стереотакси- ческой биопсии под рентгеновским контролем образуют- ся подкожные гематомы, самостоятельно регрессирую- щие по прошествии нескольких дней. Аппарат для стереотаксической биопсии применяется также для маркировки непальпируемого образования при планировании органосохраняющих операций (рис. 3). Для этого используют специальный мандрен из прово- локи с загнутыми кончиками - гарпун (Hook) - длиной 13,7 и 10,7 см, диаметром 20G (0,9 мм). Методика внутри- тканевой маркировки отличается от методики проведе- ния стереотаксической биопсии тем, что для установки маркера на стереотаксических маммограммах отмечают одну цель в центре патологического образования. Расчет координат происходит автоматически. После установки локализационной репозиционной иглы - проводника в зоне интереса - производят контрольные стереотаксиче- ские маммограммы. Оперативное вмешательство осу- ществляют в этот же или на следующий день после уста- новки мандрена. Противопоказаниями к проведению стереотаксиче- ской биопсии под рентгеновским контролем на аппара- тах типа «Mammоtest-Mammоvision» являются нарушения свертывающей системы крови, невозможность сохранять горизонтальное положение у пациенток с нарушениями опорно-двигательного аппарата, искусственная иммоби- лизация плечевого пояса с интересующей стороны, не- давно перенесенные острые нарушения мозгового крово- обращения и острый инфаркт миокарда. Рис. 5. Распределение пациенток по возрасту. Рис. 6. Данные морфологического исследования. Рис. 7. Данные морфологического исследования. статистические данные С 1996 по 2014 г. в отделении лучевой диагностики бы- ло выполнено 10 133 пункционные биопсии и 3001 сте- реотаксическая маммограмма без биопсии (см. таблицу). Возрастание количества выполненных исследований наглядно демонстрирует рис. 4. Наибольшее число обследованных женщин относились к возрастной категории 50-70 лет (50,6%). Распределение больных по возрасту представлено в рис. 5. РМЖ был верифицирован в 73% случаев, в 27% при ги- стологическом исследовании отсутствовали признаки злокачественного процесса (рис. 6). В подавляющем большинстве случаев по результатам биопсии морфологически был диагностирован инфильт- рирующий протоковый рак, который был обнаружен в 89% у пациенток со злокачественным поражением молоч- ных желез (рис. 7). Рентгенологически РМЖ проявлялся в виде узлового образования с тяжистыми контурами без ассоциирован- ных кальцинатов - 62,9%; в виде локальной асимметрии - 10,9%; скопления плейоморфных микрокальцинатов с высокой плотностью на единицу площади (более 10 шт. на 0,5 см2) - 9,3%; округлого образования - 7%; в виде тя- жистой перестройки - 6,6%; узлового образования с вкраплениями кальцинатов - 3,3%. В 9,1% случаев уста- новленные изменения сопровождались отеком молочной железы. При ретроспективном анализе проведенных исследо- ваний удалось обнаружить рентгенологические призна- ки, наиболее часто встречающиеся при определенной ги- стологической картине опухоли. Так, инфильтрирующий протоковый рак наиболее часто проявлялся в виде узло- вого образования с лучистыми контурами, неинфильтри- рующий протоковый рак - скопления микрокальцинатов. Для долькового рака вне зависимости от формы были бо- лее характерны рентгенологически определяемые уча- стки тяжистой перестройки структуры и локальной асимметрии. Скопления микрокальцинатов в нашем исследо- вании с приблизительно равной частотой были морфо- логическим отражением злокачественного процесса и склерозирующего аденоза. Вероятность обнаружения рака вне зависимости от ва- рианта рентгенологической картины повышалась у паци- енток с перенесенной мастэктомией или отягощенным онкологическим семейным анамнезом. При анализе ложноотрицательных результатов было установлено, что точность стереотаксической биопсии напрямую зависит от правильно выбранной цели на циф- ровых прицельных маммограммах с увеличением изоб- ражения и достаточного количества биопсийных образ- цов для каждого конкретного случая. Д.И.Куплевацкая ре- комендует осуществлять забор не менее 7 биопсийных образцов в случае, когда патологический участок имеет размеры менее 0,5 см в диаметре и не менее 9 образцов ткани, если патологический участок содержит микро- кальцинаты [13]. Таким образом, прицельные стереотаксические маммо- граммы позволяют детально характеризовать обнаружен- ные изменения структуры молочных желез, предполо- жить их природу и определить необходимость проведе- ния стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. Высокая квалификация врача-рентгенолога - залог успешной работы кабинета. Некоторые диагности- ческие случаи требуют индивидуального подхода с уче- том данных ультразвукового исследования. Мы считаем, что стереотаксическая биопсия под рент- геновским контролем - необходимый и решающий ком- понент современной комплексной диагностики непаль- пируемого РМЖ. Заключение Объемные образования молочных желез, выявляемые пальпаторно, как правило, не представляют трудности для верификации путем тонкоигольной аспирационной био- псии или же трепан-биопсии с последующим гистологи- ческим исследованием полученного материала. Непаль- пируемые объемные образования, участки локальной асимметрии или тяжистой перестройки, скопления пле- йоморфных кальцинатов - тот спектр патологии, кото- рый доступен только при проведении диагностических исследований и не может быть верифицирован без уча- стия лучевого диагноста. Хирургические вмешательства при наличии непальпируемых доброкачественных изме- нений (кроме пролиферативных форм диффузного фиб- роаденоматоза) не оправданы с точки зрения послед- ствий для пациентки и экономических затрат. Именно поэтому особенно важным представляется необходи- мость оснащения специализированных онкологических учреждений аппаратами для стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем. Пункционная биопсия на аппаратах типа «Маммотест» экономически более выгод- на по сравнению с диагностической секторальной резек- цией. Выполнение стереотаксической биопсии под рент- геновским контролем производится в амбулаторном ре- жиме, не требует госпитализации пациентки и специ- ального анестезиологического пособия. Стоимость про- цедуры в рамках обязательного медицинского страхова- ния почти в 7 раз ниже стоимости диагностической сек- торальной резекции. Вторичная профилактика РМЖ подразумевает широкое применение рентгеновской маммографии с целью ран- него обнаружения злокачественной опухоли. Установле- ние минимальных изменений на маммограммах и вери- фикация диагноза с помощью стереотаксической био- псии позволяют на самых ранних этапах развития опухо- левого процесса провести требуемый спектр лечебно-ди- агностических мероприятий. Ранняя диагностика ново- образования в сочетании с грамотно выбранной такти- кой терапии дают возможность добиться стабильной кли- нической ремиссии, уменьшить экономические затраты на терапию и в перспективе - снизить показатели смерт- ности от РМЖ.

About the authors

G M Manikhas

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg City Oncology Clinic

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

O B Safronova

Saint Petersburg City Oncology Clinic; I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oncoradiolog@gmail.com
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

T G Khudjakova

Saint Petersburg City Oncology Clinic

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, 2-ia Berezovaia alleia, d. 3/5

L P Barabanova

Saint Petersburg City Oncology Clinic

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, 2-ia Berezovaia alleia, d. 3/5

N Ju Punanova

Saint Petersburg City Oncology Clinic; I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

References

Supplementary files