The ability to combine autodermoplasty in the treatment of patients with malignant tumors of the skin extremities (clinical observation)

Full Text

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) относится к числу наиболее распространенных опухолей человека, составляя до 80% всех эпителиальных немеланомных новообразований кожи [3]. По гистологическому типированию опухолей кожи БКРК - это местно-деструирующая, медленно распространяющаяся опухоль, которая редко метастазирует, возникает из эпидермиса или волосяных фолликулов и в которой периферические клетки похожи на клетки базального слоя эпидермиса [5, 13]. БКРК характеризуется медленным ростом, часто развивается в течение многих месяцев и даже лет. Наиболее активный рост отмечается по периферии очага с явлениями клеточного апоптоза и, как результат, изъязвления в центре опухоли. Поэтому при лечении данного вида опухолей особенно важно полноценное воздействие на периферические зоны роста и четкое определение границ поражения, где располагаются наиболее агрессивные опухолевые клетки. При длительном росте опухоль постепенно распространяется на глубокие слои, разрушая мягкие ткани и кости. Отмечается предрасположенность к инвазии вдоль слоев тканей и по надкостнице [7]. Основными методами лечения БКРК являются: хирургическое лечение, электрокоагуляция, фотодинамическая терапия и лучевая терапия. Реже применяются криодеструкция, лазерная терапия, мази с 5-фторурацилом и системная химиотерапия [11]. Целью любого вида терапии БКРК являются уверенность в полном удалении опухоли, сохранение функционального состояния органов и достижение удовлетворительных косметических результатов [12]. Органосохраняющее и функционально-щадящее лечение становится приоритетным научным и практическим направлением современной клинической онкологии. Данный подход позволяет достигнуть высоких показателей излечения со снижением или преодолением неизбежной ранее инвалидизации онкологических больных. Кожные дефекты конечностей являются наиболее сложными для хирургического закрытия. Это обусловлено не только трофическими и рубцовыми изменениями тканей после многократных операций, повреждениями их в результате предшествовавшего лучевого лечения, но и дефицитом пластического материала в зоне удаления опухоли, обусловленным ограниченным диаметром сегмента, малой растяжимостью и подвижностью кожи [8, 16]. При удалении первичных и рецидивных опухолей в условиях дефицита тканей в зоне поражения хирурги нередко суживают границы иссечения новообразования из-за трудностей предстоящей пластики, что значительно увеличивает риск очередного рецидива. Пластическое восполнение послеоперационного дефекта дает возможность более широкого иссечения опухоли, тем самым увеличивая радикальность хирургического вмешательства [9]. Реконструктивно-пластические операции являются завершающим этапом хирургического вмешательства у больных с опухолями кожи, когда простое ушивание раны в ходе операции без использования дополнительного пластического материала не представляется возможным. Любые восстановительные операции должны быть спланированы и произведены таким образом, чтобы не нарушать основную лечебную программу. С другой стороны, результат пластики тканевого дефекта должен быть изначально заложен в лечебную тактику. Эстетико-функциональные аспекты проблемы могут и должны решаться путем индивидуального подхода к выбору метода кожной пластики в зависимости от размеров и локализации первичного очага. Широкое применение лоскутов с осевым кровоснабжением явилось прорывом в реконструктивной хирургии конечностей, возможность транспозиции и трансплантации лоскутов любых составов уменьшила процент калечащих операций. Но с расширением показаний к данным операциям увеличилось и количество осложнений [1]. Как отмечают в последние годы многие авторы, в большинстве случаев дефекты, возникшие после иссечения опухолей кожи, удается закрыть с помощью локальных лоскутов. Необходимость трансплантации свободных реваскуляризированных лоскутов возникает не более чем в 10% случаев [2]. В онкохирургии не теряет значения принцип, выдвинутый еще Ю.К.Шимановским [14]: самый простой и надежный способ пластики должен иметь преимущество перед другими, более сложными. Основная цель реконструкции - восстановить функциональную структурную основу и мягкотканый покров, обеспечив при этом лучший эстетический результат при минимальном вмешательстве. Для выбора оптимального метода реконструкции необходимо всесторонне оценить имеющийся дефект. Его особенности определяются утраченными слоями ткани, локализацией, площадью поверхности и взаимоотношением с эстетическими структурами. Первичная оценка состояния раны включает определение размера, локализации и глубины дефекта, а также возможность утраты подлежащих структур. Оценка глубины дефекта (подкожное пространство, мышечная ткань, хрящи, кости) является решающей при планировании подходящего способа восстановления. К хирургическому этапу лечения мы подошли с позиций онкологического радикализма, дополненного опытом выполнения пластических операций на любой части тела. Это позволило нам применить известные в пластической хирургии приемы для оперативного лечения наших больных и разработать ряд показаний для проведения таких операций в зависимости от локализации опухолевого очага. Наиболее часто для закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей конечностей мы применяли пластику кожно-жировым лоскутом на питающей ножке как самостоятельно, так и в комбинации со свободной аутодермотрансплантацией. Пластику лоскутом на ножке, образованным поблизости от дефекта, производили в тех случаях, когда по соседству имелось достаточное количество хорошо смещаемой кожи, из которой можно позаимствовать лоскут значительных размеров. Принимая во внимание расположение питающих сосудов в подкожной жировой клетчатке, возможно перемещать большие кожно-жировые массивы на ножке и закрывать значительные по величине дефекты. К пластике лоскутом на ножке особенно применим принцип совмещения тщательного планирования операции и учета всех индивидуальных особенностей данной анатомической зоны. В зависимости от микрососудистой анатомии и конкретных условий они могут быть использованы в виде лоскутов на ножке и как кровоснабжаемые аутотрансплантаты. Пластичность лоскута зависит от его толщины, жировая клетчатка способна заполнять неглубокие «карманы», однако плотность микрососудистой сети в ней относительно невысока. Способность к неоваскуляризации низкая. К преимуществам кожно- жировых лоскутов относится прежде всего возможность создания полноценного кожного покрова при обширных дефектах тканей. Показания к их пересадке возникает в тех случаях, когда дефект тканей не может быть качественно закрыт с помощью простых кожных трансплантатов. При локализации опухоли на коже плеча, локтевого сустава, кисти, где другие виды пластики являлись сомнительными, мы широко использовали «итальянские» кожно-жировые лоскуты. Метод Тальякоцци, получивший название итальянского способа, до сих пор широко применяется в пластической хирургии. «Итальянские» лоскуты, как правило, имеют хорошее кровоснабжение и иннервацию, применяются для замещения дефектов в анатомически и функционально сложно организованных областях, а также глубоких ран, когда их дном является кость. Свободная кожная пластика и в настоящее время является методом выбора при закрытии поверхностных дефектов на верхних и нижних конечностях, когда соседние участки непригодны для пластики или мобилизация их затруднена [6]. Однако расщепленный кожный трансплантат хорошо приживается лишь на хорошо васкуляризованном воспринимающем ложе. Размеры его могут быть довольно значительными, однако он уменьшается до 1/3 первоначальной величины; кроме того, вследствие пигментации трансплантата он не всегда пригоден косметически. Особенно важное преимущество использования расщепленных кожных трансплантатов - техническая простота операции и возможность закрытия обширных поверхностей. Последнее достигается путем повторного взятия расщепленных кожных лоскутов в одной и той же донорской зоне или в результате изготовления сетчатых трансплантатов, способных закрывать значительно большую поверхность дефекта [4, 15]. Полнослойный кожный трансплантат менее подвержен сокращению, не утрачивает первоначальную окраску, но размеры его ограничены, а для его приживления также необходимо хорошее кровоснабжение реципиентной зоны. Указанные трансплантаты могут быть с успехом использованы только для тех отделов конечностей, которые не несут механическую нагрузку. В качестве примера использования технически простых и доступных способов реконструкции обширного дефекта верхней конечности с полным восстановлением функции, а также индивидуального подхода к хирургическому лечению больных со злокачественными новообразованиями кожи приводим клинический случай. Клинический случай. Больной Р. 1955 года рождения впервые поступил в отделение опухолей мягких тканей, костей и молочной железы ФГБУ РНИОИ Минздрава России 04.06.2013 с диагнозом: рак кожи левого предплечья Т4NxMo, St III, кл. гр. 2. Из анамнеза известно, что образование на коже левого предплечья появилось 22 года назад. Лечился самостоятельно, впервые обратился за медицинской помощью по месту жительства в 2012 г. Установлен диагноз: нерезектабельный рак кожи предплечья. Были проведены курсы химиотерапии (цисплатин 100 мг, доксорубицин 60 мг) без эффекта, от хирургического лечения в объеме ампутации плеча больной отказался. Самостоятельно обратился в РНИОИ, обследован, выполнено цитологическое исследование соскоба из раны предплечья. Заключение: базально-клеточный рак. Заключение после проведения магнитно-резонансной томографии локтевого сустава: патологических изменений сустава и мышц предплечья при исследовании не выявлено. При поступлении на коже средней трети и верхней трети задней поверхности левого предплечья отмечалось изъязвление с четкими границами, кровоточащее и с фибринозным налетом, с переходом на переднюю поверхность предплечья и область локтевого сустава, муфтообразно охватывающее левое предплечье больного в средней трети. Окружающие ткани отечны, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Имеется также вторичная сгибательная контрактура левого локтевого сустава (рис. 1, 2). 05.06.2013 выполнен I этап оперативного лечения: широкое иссечение образования кожи левого предплечья с I этапом итальянской пластики лепестковым кожно-жировым лоскутом передней брюшной стенки (рис. 3- 8). Общим правилом в выборе того или иного способа кожной пластики при закрытии послеоперационных дефектов кожи мы считаем применение наиболее простых, технически доступных хирургу, но достаточных для достижения удовлетворительного функционального и косметического результата способов. Мы выкроили язычковый (лепестковый) кожно-жировой лоскут достаточной длины и толщины для полного закрытия дефекта конечности из мягких тканей передней брюшной стенки. Затем дистальный конец кожно-жирового лоскута вшили в область послеоперационного дефекта, поместив конечность в «муфту» из пластического материала. Донорскую рану ушили. Конечность фиксировали (рис. 8, 9). Гистологическое заключение: базальноклеточный рак с подлежащими не измененными тканями. В послеоперационном периоде с 5 суток после операции отмечалась ишемия дистального участка кожно-жирового лоскута, осложнившаяся некрозом данного участка (рис. 10). Основными преимуществами расщепленного аутотрансплантата являются возможности забора больших фрагментов донорской аутокожи, хорошее приживление аутотрансплантата в реципиентном ложе за счет небольшой толщины ткани, относительно быстрое заживление донорской раны.По-видимому, основной причиной некротических изменений явилось нарушение трофики лоскута вследствие послеоперационного отека окружающих тканей, их поворота, транспозиции и сдавления сосудов. Несмотря на развившийся некроз дистального участка трансплантата, на 9-е сутки приступили к тренировке лоскута, пережимая его питающую ножку от 10-15 до 45 мин. На 20-е сутки, при отсутствии видимых признаков нарушения кровоснабжения лоскута, выполнили II этап операции: отсечение питающей ножки, некрэктомию дистального участка кожно-жирового лоскута, пластику дефекта передней брюшной стенки, внутренней поверхности предплечья свободным расщепленным аутодермо-трансплантатом с передней поверхности правого бедра (рис. 11-16). Для забора расщепленного кожного аутотрансплантата использовали электродерматом (см. рис. 14). Толщина аутотрансплантата составила 0,3 мм. В качестве донорской зоны мы выбрали переднюю и наружную поверхность правого бедра. Тотчас после забора лоскута донорскую рану обработали 5% раствором перманганата калия. Подобное подсушивание производится несколько раз в день до образования сухого струпа, который постепенно отсекается по краям по мере его отторжения. Однако обсуждаемый метод имеет ряд недостатков: заметный эстетический дефект пластированной области и донорской зоны, недостаточное качество перемещенной кожи, проблемы заживления донорского участка. В послеоперационном периоде отмечался некроз свободного аутодермотрансплантата в области дефекта мягких тканей левого предплечья, образовавшегося после некрэктомии. Заживление данного участка происходило вторичным натяжением (рис. 17). Донорскую поверхность в послеоперационном периоде вели под сухим струпом. Причиной некротических изменений при этом способе пластики является нарушение трофики лоскутов. При полных некрозах лоскутов, по нашему мнению, целесообразно выполнять повторные аутотрансплантации кожных лоскутов - как в полнослойном, так и в расщепленном виде. Данный вид пластики позволяет перемещать на дефект сохраняющие хорошее кровоснабжение и иннервацию лоскуты для замещения дефектов в анатомически и функционально сложных областях. Таким образом, к хирургическому лечению мы подошли с позиций онкологического радикализма. Данный больной находится под наблюдением более 2 лет (30 мес), без признаков рецидива заболевания (рис. 18, 19). Общим правилом в выборе того или иного способа кожной пластики при закрытии послеоперационных дефектов кожи мы считаем применение наиболее простых, технически доступных хирургу, но достаточных для достижения удовлетворительного функционального и косметического результата способов. Приведенный клинический пример демонстрирует, что использование современных технологий реконструктивной хирургии с учетом индивидуальных особенностей пациента позволило не только сохранить конечность, но и полностью восстановить ее функцию. Дезадаптация и инвалидизация онкологических больных являются следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений, которые возникают в процессе противоопухолевого лечения. Именно устранение или уменьшение последствий этого лечения может радикально улучшить реабилитацию онкологических больных. Очевидно, что самым оптимальным направлением в клинической онкологии является органосохраняющее и функционально-щадящее лечение, позволяющее в самые короткие сроки провести реабилитацию больных [10].

About the authors

L N Vaschenko

Rostov Research Institute of Oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia liniia, d. 63

I R Dashkova

Rostov Research Institute of Oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia liniia, d. 63

E E Kechedzhieva

Rostov Research Institute of Oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia liniia, d. 63

S M Babieva

Rostov Research Institute of Oncology

Email: babieva.stella@yandex.ru
344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia liniia, d. 63

References

Supplementary files