BRCA-associated ovarian cancer (the experience of the Chemotherapy Department in N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of Russia)

Full Text

Введение Проблема лечения рака яичников (РЯ) по-прежнему занимает чрезвычайно важное место в клинической онкологии. В России в структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями среди женского населения, по данным 2013 г., РЯ занимает 8-е место и 7-е - по смертности [1]. В последние годы основные научные направления при РЯ связаны с попыткой индивидуализации лечения на основании молекулярно-биологических прогностических и предиктивных маркеров. В 10-15% случаев в возникновении РЯ участвуют нарушения в генах BRCA1 и BRCA2. Частота этих мутаций неодинаковая для всех этнических групп. Например, 30-40% женщин-евреек, страдающих раком яичников, являются носителями от 1 до 3 мутаций в этих генах. В России мутации в генах BRCA выявляются у каждой 9-й женщины, больной РЯ. Мутации BRCA1 приводят к развитию РЯ в 37% случаев к 70 годам, а мутация BRCA2 - к развитию РЯ в этом возрасте в 21% случаев [2, 3, 5-8]. BRCA является геном-супрессором, который подавляет опухолевый рост и поддерживает стабильность генетического аппарата клеток. Белки, кодируемые геном BRCA, участвуют в репарации ДНК, обеспечивая целостность генома. Главной функцией комплекса белков BRCA является регуляция восстановления двунитевых разрывов ДНК по механизму гомологичной рекомбинации (рис. 1) [15-17, 20]. Результатом дисфункции BRCA может быть нарушение BRCA- ассоциированного механизма репарации ДНК. Как следствие, эти опухоли могут быть чрезвычайно чувствительны к ДНК-повреждающим цитостатикам - производным платины. В результате того, что механизм гомологичной рекомбинации не работает, в клетках с BRCA1-дисфункцией не происходит восстановления ДНК. Применение препаратов платины приводит к гибели опухолевых клеток [4, 9, 23-25]. На основании этих данных было высказано предположение, что BRCA1-дисфункция может быть потенциальным биомаркером чувствительности к химиотерапии (ХТ) с включением препаратов платины. В восстановлении ДНК принимают участие еще 3 репаративные системы, где поли(АДФ-рибозы)-полимераза (PARP) играет важную роль в базовой эксцизионной репарации однонитевых разрывов ДНК. Ингибиторы PARP фиксируют PARP-1 в месте однонитевого разрыва ДНК, образуя крупный ДНК-ассоциированный комплекс. Во время удвоения ДНК участки с фиксированной PARP-1 вызывают распад репликационной вилки с образованием двунитевых обрывов ДНК, для восстановления которых и требуется гомологичная рекомбинация. Гены опухолевых супрессоров BRCA1, BRCA2 и являются ключевыми компонентами гомологичной рекомбинации. Опухоли со скомпрометированной способностью восстанавливать двунитевые разрывы ДНК с помощью гомологичной рекомбинации, с BRCA1 или BRCA2-мутациями, очень чувствительны к блокаде нормального восстановления однонитевых разрывов ДНК с участием PARP через PARP- ингибирование. При BRCA1 или BRCA2-мутациях и ингибировании PARP возникает феномен синтетической летальности, когда полностью теряется способность восстановления ДНК в опухолевых клетках BRCA- ассоциированного рака. Поэтому ингибирование PARP может быть особенно эффективно для BRCA- мутированных больных [26, 27]. Для славянской этнической группы определен ряд характерных значимых мутаций BRCA1 (5382insC, 185delAG, 4153 delA) и в гене BRCA2 (6174delT), возникновение которых приводит к развитию рака молочной железы или РЯ [5-8]. При низкодифференцированной серозной аденокарциноме яичников герминальные (наследственные) мутации в генах BRCA1/2 выявляются у 15% больных, а различные нарушения функции BRCA доходят до 50% [11, 12, 14]. Несколько исследований докладывает о лучшей выживаемости пациенток с наличием мутаций в генах BRCA, по сравнению со спорадическим РЯ [21-23]. I.Cass и соавт. провели анализ 139 женщин евреек-ашкенази с распространенным РЯ на носительство мутаций. Процент женщин - носительниц герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 составил 48%, при этом 17% пациенток имели мутации в гене BRCA2. В группе с наличием мутаций пациентки были моложе (50 лет по сравнению с 59 годами; р=0,01), и не встречалась высокодифференцированная аденокарцинома яичников (0 по сравнению с 6; р=0,042), по сравнению с группой пациенток со спорадическим раком, по всем остальным характеристикам группы были схожи. Оптимальная циторедукция была проведена 90% пациенток в группе с наличием мутации и 96% - со спорадическим раком. Медиана продолжительности жизни (МПЖ) BRCA-ассоциированных больных составила 91 мес по сравнению с 54 мес у больных со спорадическим раком (р=0,046), а медиана интервала без лечения после первичной терапии составила 49 и 19 мес соответственно, но данные статистически недостоверны (р=0,16) [13]. Однако медиана интервала без лечения у больных с наличием мутации BRCA2 была выше и составила 57 мес по сравнению с 40 мес у больных с мутацией BRCA1 (р=0,2), хотя различия также не носили достоверного характера. Проект Cancer Genome Atlas у 316 пациенток с низкодифференцированной аденокарциномой яичников провел анализ лечения больных в зависимости от статуса гена BRCA. Из всей популяции пациенток 86% больных были еврейками, но не ашкенази, и только 7% были ашкенази и по 3% составили пациентки-афроамериканки и азиатки. Все больные получали платиновую терапию в качестве первичной терапии и 94% - с добавлением таксанов. Мутации в гене BRCA1 встречались у 11,7% пациенток, а в гене BRCA2 - у 9,2%. Пятилетняя выживаемость достоверно лучше отмечалась только в группе BRCA2-мутированных пациенток (61%) по сравнению с больными с диким типом BRCA (25%; р=0,002), а 5-летняя выживаемость BRCA1-мутированных женщин достоверно не отличалась от больных с диким типом BRCA (р=0,09). При прямом сравнении 3-летней выживаемости без прогрессирования (ВБП) пациенток - носительниц BRCA2 и BRCA1-мутации отмечены достоверные различия (44% по сравнению с 22%; р=0,05). Медиана интервала без лечения после первичной платиновой терапии у больных с мутацией в BRCA2-гене составила 18,0 мес, при BRCA1-мутации - 12,5 мес, а у больных с диким типом BRCA - 11,7 мес (р=0,02) [23, 24]. В метаанализе, проведенным Q.Zhong и соавт., куда вошло 27 статей, опубликованных в PUBMED и EMBASE, были продемонстрированы лучшие результаты и ВБП у больных с наличием и BRCA1, и BRCA2- мутаций (отношение рисков - ОР 0,65; 95% доверительный интервал - ДИ 0,52-0,81 - для носительниц мутаций BRCA1; ОР 0,61; 95% ДИ 0,47-0,80 - для носительниц мутаций BRCA2), и продолжительности жизни (ОР 0,76; 95% ДИ 0,70-0,83 - для носительниц мутаций BRCA1; ОР 0,58; 95% ДИ 0,50-0,66 - для носительниц мутаций BRCA2) [25]. Пациентки с наличием мутаций BRCA1 и BRCA2 в большинстве исследований, но не во всех, демонстрируют корреляцию с ответом на платиновую терапию и лучшей выживаемостью по сравнению с больными с отсутствием данных мутаций. В известном исследовании по изучению интраперитонеального (и/п) введения ХТ, в котором также изучали уровень экспрессии белка BRCA1, синтезированного одноименным геном, были отмечены достоверные преимущества интраперитонеального введения терапии только в группе пациенток с дефицитом белка BRCA1 (медиана ВБП - МВБП при внутривенном (в/в) введении ХТ составила 18,7 мес по сравнению с 34,2 мес в группе и/п введения; р=0,002, и МПЖ при в/в введении ХТ составила 47,7 мес по сравнению с 84,1 мес в группе и/п введения; р=0,0002), а в группе больных с нормальным или повышенным содержанием белка BRCA1 достоверных различий между внутривенным и интраперитонеальным введением ХТ не было (МВБП при в/в введении ХТ составила 17,7 мес по сравнению с 20,1 мес в группе и/п введения; р=0,787, и МПЖ при в/в введении ХТ составила 50,4 мес по сравнению с 58,1 мес в группе и/п введения; р=0,818) [10, 18]. Такую закономерность авторы объясняют более высокими дозами цисплатина в группе пациенток с интраперитонеальным введением ХТ, так как в исследовании K.Leunen и соавт. (у 14 пациенток с рецидивами РЯ и наличием мутации BRCA1 был изучен dose-dence-режим ХТ карбоплатином AUC 2,7 с паклитакселом - 60 мг/м2 в еженедельном режиме) объективный ответ у больных достиг 100% [19]. В исследовании T.Safra и соавт. изучали эффективность других цитостатиков у пациенток с носительством мутации в генах BRCA1 и 2. Отмечен лучший эффект доксорубицина, гемцитабина у пациенток c мутациями BRCA, чем у больных с отсутствием мутаций, и отсутствие преимуществ в эффективности лечения в группе больных с наличием мутации, таксанов и топотекана [22]. В настоящее время появляется ряд препаратов, ингибирующих PARP, которые демонстрируют высокую эффективность лечения у пациенток с носительством мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Препарат олапариб в I-II фазе исследований продемонстрировал высокую эффективность в дозовом режиме 400 мг 2 раза в день с преемлемой переносимостью в виде рвоты 1, 2-й степени и слабости 1, 2-й степени, с ВБП 5,7 мес при лечении дозой 400 мг 2 раза в день по сравнению с 1,9 мес при лечении дозой 100 мг 2 раза в день (р<0,001) [28]. Далее олапариб изучался в дозе 400 мг 2 раза в день как поддерживающая терапия у пациенток с платиночувствительным рецидивом РЯ при достижении полного или частичного эффекта на платиносодержащий режим ХТ. Продемонстрировано статистически достоверное преимущество применения олапариба, особенно у пациенток с мутациями BRCA (ВБП составила 11,2 мес у пациенток с мутациями BRCA по сравнению с 4,3 мес у больных со спорадическим РЯ; р<0,0001). Промежуточный анализ общей выживаемости не показал преимуществ, но 23% больных с мутациями в генах BRCA, которые не получали олапариба, при прогрессировании были переведены на олапариб и на сегодня зрелость данных составляет только 58% [29]. Однако в дополнительном анализе с исключением центров, где проводился кроссовер олапарибом у BRCA- мутированных больных при прогрессировании на плацебо, отмечено достоверное увеличение медианы общей выживаемости у пациенток с наличием мутации BRCA, которые получали олапариб в данном исследовании в поддерживающей терапии, по сравнению с плацебо (34,9 мес по сравнению с 26,6 мес; р=0,039). Материалы и методы (определение мутаций гена BRCA1, 2) 154 пациентки с РЯ были тестированы на носительство мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Забор крови на наличие герминальных мутаций осуществлялся больным первичным РЯ или с рецидивом заболевания в период с 2009 по 2012 г., вне зависимости от наличия семейного онкологического анамнеза. Так как мутация в гене BRCA2 отмечалась только у 1 пациентки, мы оценивали эту больную вместе с группой BRCA1- мутированных пациенток и охарактеризовали данную группу как BRCA-позитивную. В группу BRCA- позитивного РЯ вошли 34 больные, из них 23/34 (68%) женщины были с мутацией BRCA1 5382 ins C, 3/34 (9%) - с мутацией BRCA1 2080 del A и 4/34 (11,8%) - с мутацией BRCA1 4153 del A. По 1 пациентке имели редкие мутации BRCA1 T300/G, BRCA1 M1V (120A>G), BRCA1 185 del AG. Только у 1 больной была обнаружена мутация в гене BRCA2 (BRCA2 6174 del T). Мутация гена BRCA1 5382 ins C - инсерция цитозина в позиции 5382. Мутация гена BRCA1 T300/G - замена одного нуклеотида тимина на гуанин, этот вариант в соответствии с номенклатурой является миссенс-мутацией. Мутация гена BRCA1 185 del AG - делеция аденина и гуанина в позиции 185 последовательности ДНК гена BRCA1. Из 34 BRCA-позитивных пациенток 22/34 (65%) имели отягощенный семейный онкологический анамнез, 8/34 (24%) не имели семейного онкоанамнеза. В группе пациенток, у которых не было обнаружено носительства мутаций в генах BRCA, у 78/120 (65%) также были родственники с наличием опухолевых заболеваний, таких как рак молочной железы, РЯ и рак желудка. Преобладающим гистотипом опухоли у пациенток в обеих группах был серозный рак. Важно отметить, что из 3 пациенток с муцинозной аденокарциномой яичников, тестированных на носительство мутаций в генах BRCA, 1 больная, что составило 3% от всех BRCA- позитивных больных, имела мутацию в гене BRCA1, и самую распространенную (BRCA1 5382 ins C). Возможно это связано с ошибкой патоморфологов. Три пациентки - 3/34 (9%) из BRCA-позитивных больных были с эндометриоидной аденокарциномой яичников и у 1/34 (3%) больной был поставлен диагноз рака маточной трубы. У большинства больных с наличием мутаций была низкодифференцированная аденокарцинома яичников. Характеристика пациенток представлена в табл. 1. Среди больных с наличием мутации в гене BRCA 6/34 (18%) имели опухоль умеренной степени дифференцировки. Медиана возраста пациенток на момент постановки диагноза для BRCA-позитивных больных РЯ составила 53 года (диапазон от 33 до 70 лет) и была такой же, как медиана возраста в группе с отсутствием данных мутаций (медиана 53, диапазон от 26 до 79 лет). Мутации чаще встречались у пациенток с III-IV, чем с I-II стадией заболевания (91%, n=31/34 по сравнению с 9%, n=3/34 соответственно). Из всех 30 больных IC-II стадии заболевания, тестированных на наличие мутаций, только 3/30 (10%) были BRCA-позитивные. Из 124 пациенток III-IV стадии РЯ у 31/124 больной были найдены мутации в гене BRCA, что соответствовало 25% из всех тестированных больных. Из группы BRCA-позитивных пациенток, которым выполнена первичная циторедукция, процент проведенных первичных циторедуктивных операций был выше, чем в группе больных с отсутствием мутаций - 74% (n=25/34), по сравнению с 60% (n=72/120) соответственно. У BRCA-позитивных пациенток отмечался меньший процент оптимальных циторедукций (35%, n=12/34) по сравнению с женщинами без данных мутаций (47%, n=56/120). Все тестированные больные в 1-й линии ХТ и неоадъювантном режиме получали ХТ препаратами платины. Семь больных получили ХТ монотерапией платиной и 27 - препаратами платины с таксанами. Одна пациентка, у которой была обнаружена мутация в гене BRCA2, была еврейкой. На момент оценки данных она жива с продолжительностью жизни 46,5 мес, ВБП при первичном лечении - 19,9 мес. На момент постановки диагноза была зарегистрирована IIIB стадия низкодифференцированной аденокарциномы. Анализ мутаций в генах BRCA1, 2 проводился в нескольких лабораториях. В лаборатории РОНЦ им. Н.Н.Блохина проводился анализ методом секвенирования и смотрели всем больным 6 мутаций. В НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, г. Санкт-Петербурга, анализ проводился методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (iCycleriQ5 RealTimeDetectionSystem (Bio-Rad) и определяли наличие трех основных мутаций в гене BRCA1 (BRCA1 5382 ins C, BRCA1 4153 del A, BRCA1 185 del AG). Учет результатов производился при оценке графиков амплификации и кривых плавления. Части больным производили анализ мутаций в лаборатории MYRIAD методом секвенирования всех экзонов и примыкающих интронов. И именно в этой лаборатории у 2 больных, у которых вначале не обнаружили 4 известные мутации в генах BRCA1 и BRCA2, были определены мутации BRCA1T300G и BRCA1 M1V (120A>G). Клинические особенности BRCA-ассоциированного РЯ Проанализировано лечение пациенток в зависимости от статуса BRCA на I этапе. Объективный эффект (ОЭ) у BRCA-позитивных больных составил 94% (n=32/34), тогда как в группе пациенток без наличия мутаций общий эффект был зарегистрирован у 89% (n=107/120) больных, отличия статистически незначимы (р=0,12). Процент женщин, у которых было отмечено прогрессирование заболевания, был одинаков (6%, n=2/34 и 8%, n=9/120); табл. 2. МВБП составила 23,5 мес у больных с позитивным статусом BRCA1/2 и 20,1 мес - у пациенток с отсутствием мутаций (р=0,38). Несмотря на преимущество более чем на 3 мес в ВБП в группе пациенток с BRCA- позитивным статусом, различия оказались статистически недостоверны (рис. 2). При оценке продолжительности жизни больных результаты оказались одинаковыми (МПЖ BRCA-позитивных больных составила 90,8 мес по сравнению с 88,6 мес у пациенток с отсутствием мутаций; р=0,86); рис. 3. Среди 34 пациенток с позитивным статусом BRCA 7 больных получали ХТ без таксанов, только препаратами платины, и МВБП у них была на 10,3 мес больше, чем у пациенток, которые лечились комбинацией таксанов с препаратами платины (30,4 мес по сравнению с 20,1 мес; р=0,24), однако из-за малого числа больных различия оказались статистически недостоверны (рис. 4). Проанализировали также частоту ответа на ХТ 2-й линии при первом рецидиве заболевания в зависимости от срока возникновения рецидива ( табл. 3). Во-первых, хочется отметить, что частота возникновения рецидива у тестированных больных на момент обработки материала составила 63% (n=75/120) у пациенток с отсутствием мутаций и 59% (25/34) - с наличием мутаций в генах BRCA. То есть немного больше больных (на 4%) с позитивным статусом BRCA еще не имеют рецидива заболевания. Процент пациенток с чувствительным рецидивом (с развитием рецидива более чем через 12 мес после окончания ХТ 1-й линии) был одинаков у больных и с BRCA-негативным статусом, и с позитивным (по 25%). У всех пациенток с наличием мутаций BRCA вне зависимости от сроков возникновения рецидива и вида ХТ был отмечен высокий ОЭ лечения (от 60 до 100%). В группе BRCA-негативных больных отмечался выше эффект у платинорезистентных пациенток, получавших любую ХТ, по сравнению с больными, которые получали платиновую терапию (42%, n=10/24 по сравнению с 33%, n=8/24). Та же самая тенденция отмечается у больных с возникновением рецидива от 6 до 12 мес, где в группе BRCA-негативных больных отмечался выше процент объективного ответа на любую ХТ (69%, n=11/16) по сравнению с 56% (n=9/16) эффекта при лечении платиносодержащей ХТ. В группе пациенток с чувствительным рецидивом (от 12 мес и более) и BRCA- негативным статусом у всех больных (любая ХТ и платиносодержащая ХТ) отмечен высокий ОЭ (по 89%). Проанализировали частоту объективного ответа пациенток во 2 и 3-й линии ХТ в зависимости от статуса BRCA. Частота объективных ответов при рецидивах у больных РЯ в зависимости от статуса BRCA представлена в табл. 4. Во 2-й линии лечения у пациенток с BRCA-позитивным статусом отмечался выше процент объективного ответа как на платиновую, так и на неплатиновую терапию по сравнению с больными с отсутствием мутаций в генах BRCA (82%, n=18/22 vs 72%, n=44/61; р=0,032, и 67%, n=2/3 vs 43%, n=6/14; р=0,027), а вот уже на 3-й линии ХТ эффективность и платиновой, и неплатиновой терапии была одинаковой и у больных с наличием мутаций в генах BRCA, и без мутаций (67%, n=6/9 vs 69%, n=11/16; р=0,65, и 45%, n=5/11 vs 32%, n=12/37; р=0,09). Сопоставление эффективности цитостатической терапии только по показателям объективного ответа не совсем оправдано. При выигрыше в частоте объективного ответа ВБП при первом, втором и третьем рецидиве достоверно не отличается от таковой в зависимости от статуса BRCA. Интервал без лечения в зависимости от статуса BRCA представлен в табл. 5. При лечении платиновой терапией без таксанов по сравнению с группой пациенток, получавших ХТ в комбинации с таксанами с BRCA-позитивным статусом, отмечались почти на 10 мес выше цифры МВБП, однако из-за малого числа больных данные были недостоверны (30,4 мес по сравнению с 20,1 мес; p=0,24). Вероятно, отсутствие различий в лечении пациенток с BRCA-позитивным статусом может быть связано c малым периодом наблюдения и с тем, что 1/2 пациенток как с позитивным так и негативным статусом BRCA еще не имеют рецидива заболевания, а возможно, с особенностями российской популяции пациенток. Обсуждение BRCA1/2-мутации встречались у 22,1% пациенток с РЯ и чаще отмечались при серозной аденокарциноме (85%), низкодифференцированных опухолях (56%) и в III-IV стадии заболевания (89%). Это также согласуется с данными литературы, что опухоли II типа развиваются вследствие нарушений генов BRCA1 или 2, в основном представлены серозной аденокарциномой низкой степени дифференцировки и имеют уже распространенные стадии заболевания. ОЭ платиносодержащей первичной терапии не зависел от статуса BRCA (94% у больных с BRCA-мутациями против 89% - в отсутствие мутаций). МВБП пациенток с BRCA- позитивным статусом составила 23,5 мес по сравнению с 20,1 мес у пациенток с отсутствием мутаций (р=0,38). В продолжительности жизни также не было достоверных различий. По данным литературы, есть работы, утверждающие лучшее течение заболевания у пациенток с позитивным статусом BRCA, а есть работы, не демонстрирующие различий в отдаленных результатах лечения. BRCA-позитивные пациентки демонстрируют лучшие результаты ОЭ и платиновой, и неплатиновой терапии только в случае лечения первого рецидива, но интервал между линиями ХТ был одинаков как в группе BRCA-позитивных больных, так и негативных. Все BRCA-позитивные больные получали платиносодержащую первичную ХТ и только 7 из них получили ХТ без таксанов. МВБП в случае лечения бестаксановой терапией составила 30,4 мес по сравнению с 20,1 мес у больных, лечившихся платино-таксановой терапией (р=0,24). Хотя и различия не носили достоверного характера, тем не менее при лечении только платиновой терапией МВБП была на 10,3 мес больше. В литературе тоже появляются работы, утверждающие, что данной группе больных добавление таксанов является лишним, но для такого утверждения требуются проведения клинических исследований.

About the authors

S V Khokhlova

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: SVKhokhlova@mail.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V A Gorbunova

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

L N Lyubchenko

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

E N Imyanitov

N.N.Petrov Research Institute of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

197758, Russian Federation, Saint Petersburg, pos. Pesochnyi, ul. Leningradskaia, d. 68

References

Supplementary files