Long-term treatment of neuroendocrine tumor of the pancreas

Full Text

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) - это злокачественные новообразования из нейроэндокринных клеток, находящихся в любой части тела и характеризующихся способностью вырабатывать разные гормоны и биогенные амины [1, 2]. Подобным определением Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2000 г. заменила исторические термины «карциноид» [3] и «APUD-омы» [4]. Сегодня описано около 20 общих и специфических «гормональных маркеров», гиперпродукция которых более характерна для НЭО желудка, бронхов, легких, поджелудочной железы - производных эмбриональной передней кишки. Менее активны либо секреторно афункциональны НЭО тонкой и толстой кишок, имеющие эмбриональное развитие из средней и задней кишки. ВОЗ классифицировала НЭО на высоко- (ki-67<3%) и умереннодифференцированные опухоли (ki-67 от 3 до 20%), а также низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (ki-67>20%). Большинство НЭО растет медленнее, чем другие эпителиальные злокачественные новообразования, однако и они могут быть агрессивными и резистентными к лечению [5]. При консервативном подходе используются гормональные (аналоги соматостатина), традиционные химиотерапевтические (темозоламид, капецитабин, карбоплатин, этопозид) и таргетные (сунитиниб, эверолимус) препараты. Хирургический метод лечения локализованных НЭО считается основным. Ярким примером эскалации хирургической техники является история болезни С.Джобса. Основатель Apple в 2004 г. перенес модифицированную панкреатодуоденальную резекцию по поводу НЭО головки поджелудочной железы. В 2009 г. ему проведена трансплантация печени в связи с появлением множественных метастазов НЭО. История весьма редкого заболевания этого исключительного человека продолжалась 8 лет - с 2003 по 2011 г. И хотя НЭО в целом в настоящее время не считаются абсолютной редкостью и встречаются с частотой 5,25 на 100 тыс. населения [6], НЭО поджелудочной железы составляют лишь 0,55% в их структуре [7]. В связи с этим мы приводим клиническое описание случая лечения рецидивирующей НЭО поджелудочной железы. Пациентка Ч., 45 лет, профессиональная ориентация - медсестра, оперирована в торакоабдоминальном отделении ГБУЗ ВОКОД в апреле 2010 г. по поводу бессимптомной инсулиномы хвоста поджелудочной железы диаметром 4 см. Резецированы без осложнений тело и хвост pancreas, выполнена спленэктомия. При иммуногистохимическом исследовании опухоли ki-67 - 5%. Дополнительное лечение не проводилось. Спустя 5 лет при прохождении очередного осмотра с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии выявлена опухоль поджелудочной железы с метастазами в правую долю печени. Усилиями районного онколога проведен курс терапии эверолимусом по 10 мг 1 раз в сутки в течение 5 мес. Эверолимус (Афинитор), продукт фирмы Novartis, блокируя киназу mTOR, ингибирует передачу пролиферативного сигнала в опухолевых и эндотелиальных клетках, фибробластах и гладкомышечных клетках кровеносных сосудов. С 2011 г. препарат зарегистрирован для лечения метастатических НЭО. В нашем случае эффект лечения врачи по месту жительства контролировали сонографически и констатировали стабилизацию процесса. В июле 2015 г. больная вновь поступила в торакоабдоминальное отделение ВОКОД в удовлетворительном состоянии, без жалоб и осложнений таргетной химиотерапии. Лабораторные показатели в пределах нормы. По данным компьютерной томографии (КТ) в теле ранее резецированной поджелудочной железы визуализирована опухоль около 2 см в диаметре, интимно прилегающая к левой стенке верхней брыжеечной вены (рис. 1). В правой доле печени 2 метастатических очага, самый крупный из которых, в диаметре 7 см, отдавливает нижнюю полую вену без явных признаков врастания (рис. 2).Других отклонений не обнаружено. Мы запланировали оперативное вмешательство, максимальной целью которого поставили полную циторедукцию. Близость новообразований к крупным сосудам, ранее перенесенная хирургическая интервенция осложняли исполнение наших планов. Больная оперирована 4.08.2015 с диагнозом: НЭО поджелудочной железы. Состояние после ее дистальной резекции и спленэктомии. Рецидив (?), метахронная опухоль (?) поджелудочной железы с метастазами в правую долю печени. В условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. При ревизии спаечного процесса нет, в теле ранее резецированной поджелудочной железы определяется опухоль диаметром до 2 см без инвазии в окружающие ткани. Граница предыдущей резекции без опухоли, что позволило нам трактовать процесс как первично множественный метахронный. Выполнена субтотальная резекция поджелудочной железы вдоль правой границы верхней брыжеечной вены с помощью аппарата У0-60 (рис. 3). Механический шов обшит мононитью Premicron и укрыт сальником. Для подхода к печени модифицирован срединный лапаротомный доступ и дополнен правосторонней поперечной лапаротомией. При ревизии печени в правой ее доле интрапаренхиматозно определяются опухолевые очаги, соответствующие КТ-описанию. Решено произвести правостороннюю гемигепатэктомию, которая выполнена типично (рис. 4), поскольку контакт опухоли печени с полой веной не сопровождался прямой инвазией. Операция продолжалась 3 ч с суммарной кровопотерей 1,5 л и реинфузией 300 мл отмытой эритроцитарной массы. Гемостаз среза печени дополнен аппликацией пластины «Тахокомб» и оментопексией. Препарат: удалены культя и тело поджелудочной железы с опухолью белесоватого цвета до 2 см, правая доля печени с двумя бугристыми метастазами аналогичного цвета 2 и 6 см в диаметре, желчный пузырь (рис. 5). Ранний послеоперационный период протекал гладко, с умеренной элевацией трансаминаз и незначительным правосторонним плевритом. Нагноение раны купировано местными противовоспалительными средствами. Гистологическое заключение от 7.08.2015 - нейроэндокринный рак с метастазами в печень. Иммуногистохимический анализ - НЭО Ki-67 до 10%. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии без дополнительных рекомендаций в соответствии с протоколами RUSCO, 2015 [6]. Последний осмотр и УЗИ-мониторинг проведен 15.03.2016. Патологических отклонений не обнаружено. Состояние пациентки удовлетворительное. Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность длительного комбинированного лечения НЭО поджелудочной железы. Этапные операции в нашем случае были оправданы молодым возрастом пациентки, относительной биологической инертностью опухоли, ее экспансивным ростом без сосудистой инвазии, что в итоге обеспечило условия для R0-резекции.

About the authors

R A Khvastunov

Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation; Volgograd regional clinical oncological dispensary

400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh bortsov, d. 1; 400138, Russian Federation, Volgograd, ul. im. Zemliachki, d. 78

S V Egorov

Volgograd regional clinical oncological dispensary

400138, Russian Federation, Volgograd, ul. im. Zemliachki, d. 78

A V Kargin

Volgograd regional clinical oncological dispensary

400138, Russian Federation, Volgograd, ul. im. Zemliachki, d. 78

A Ya Kim

Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation

400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh bortsov, d. 1

References

Supplementary files