Nutritional status of children with cancer and hematological malignancies during treatment in FSBI Federal Scientific Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev (screening results)

Full Text

Введение Лечение пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) предусматривает комплексный подход, сочетающий в себе оперативное вмешательство, программную полихимиотерапию, а также лучевую терапию. У большинства больных, получающих лечение по поводу ЗНО, отмечаются глубокие расстройства метаболизма, сопровождающиеся выраженным снижением аппетита, прогрессирующей потерей массы тела, катаболической направленностью обмена веществ. Это обусловлено влиянием на организм пациента как самого объемного образования, так и специфической противоопухолевой терапии. Нарастающий дефицит энергии, висцерального и соматического пула белка у данной категории пациентов приводит к быстрому истощению пластических и энергетических ресурсов организма и развитию нутритивной недостаточности [1-3]. Проблема нутритивной недостаточности становится особенно актуальной в педиатрической практике, поскольку процессы роста и развития ребенка находятся в неразрывной связи с его нутритивным обеспечением. Адекватное нутритивное обеспечение является необходимым условием для формирования и созревания всех органов и систем организма и совершенствования их функций [4-7]. Вопрос о важности и значимости состояния нутритивного статуса (НС) у пациентов онкологического профиля поднимался в литературе достаточно давно. В ранней работе D.Olive и соавт. (1983 г.) было предложено обоснование для риск-адаптированного текущего мониторинга НС у детей, получающих лечение по поводу онкологических заболеваний. Стратификация больных по группам была разработана с использованием следующих критериев: антропометрические показатели, потеря массы тела (в %) за последний месяц, показатель альбумина в сыворотке крови, а также возраст ребенка, перенесенные операции на органах брюшной полости, наличие лучевой терапии и высокодозной полихимиотерапии в схеме лечения [8]. В ряде исследований показано важное значение нутритивной поддержки для поддержания нормального НС у детей с ЗНО в ходе проведения специфической терапии. В рандомизированном исследовании J.Bakish и соавт. (2003 г.) были обследованы 112 детей с объемными образованиями центральной нервной системы (ЦНС). Коррекция НС проводилась с помощью лечебного рациона, а также энтерального и парентерального питания. Наиболее высокие результаты в виде увеличения массы тела на 10% и более за 3 мес отмечались в группе детей, получавших дополнительно к лечебному рациону энтеральное питание [9]. Нутритивная недостаточность у пациентов онкологического профиля снижает восприимчивость опухолевых клеток к лучевым и химическим воздействиям, негативным образом влияя на эффективность лечения, утяжеляет побочные эффекты противоопухолевой терапии, негативно влияет на прогноз заболевания [10-12]. В этой связи представляется актуальным вопрос об изучении НС и его динамики у детей, получающих лечение по поводу ЗНО. Материалы и методы Проведен анализ результатов скрининга НС пациентов ФНКЦ «ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» за период с 01.2015 по 09.2016. Для анализа взяты результаты обследования пациентов 6 нозологических форм, которые соответственно нозологии были разделены на 6 исследуемых групп: «ОЛЛ» - острый лимфобластный лейкоз, «ОМЛ» - острый миелоидный лейкоз, «ОЦНС» - опухоли ЦНС, «ОК» - опухоли кости, «НфБ» - нефробластомы, «НйБ» - нейробластомы. За указанный период обследованы 580 детей, из них мальчиков - 309, девочек - 271. Медиана возраста cоставила 68 мес (минимум - 1 мес, максимум - 215 мес). Распределение пациентов по нозологическим формам, а также по полу и возрасту представлено в таблице. Как видно из таблицы, наибольшую численность имели группы детей с ОЛЛ - 219 (37,8%) и НйБ - 125 (21,6%). Оценка НС в рамках регулярного нутритивного скрининга проводилась по следующим показателям: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), величина окружности плеча (ОП), величина окружности мышц плеча (ОМП). Рост определялся ростомером или гибкой сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см. Масса тела измерялась с помощью медицинских весов (с точностью до 0,1 кг). ИМТ (индекс Кетле) рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)2. Измерение КЖСТ проводилось на уровне середины плеча недоминирующей руки с помощью калипера AF-FatTrack 03 с электронным индикатором. Измерение ОП проводилось на уровне середины плеча недоминирующей руки гибкой сантиметровой лентой со специальным устройством, позволяющим оказывать при измерении одинаковое давление на мягкие ткани. ОМП вычислялась по формуле: ОМП (см)=ОП (см)-0,314×КЖСТ (мм). Для каждого показателя определяли перцентильные значения с помощью центильных таблиц и программ WHO Anthro и WHO AnthroPlus [13, 14]. Оценка НС проводилась 1 раз в неделю. Результаты обследования заносились в электронную базу данных и историю болезни (лист оценки НС). Результаты и обсуждение Анализ данных антропометрического обследования выявил, что значительная часть пациентов при поступлении в стационар имеют нутритивную недостаточность разной степени выраженности. Так, среди пациентов с НйБ ИМТ менее 15-го перцентиля при первичном обследовании имели 25% больных, у детей с НфБ - 43% пациентов, у больных с ОЦНС - 42%, ОЛЛ и ОМЛ - 26 и 30% больных соответственно. У пациентов с ОК (из которых 75% больных имели остеосаркому, 19% - саркому Юинга и 6% - другие ОК) снижение ИМТ менее 15-го перцентиля при поступлении в стационар отмечалось у 34%. Наибольшее число пациентов, имеющих тяжелую нутритивную недостаточность уже на момент поступления, выявлено среди детей с объемными образованиями ЦНС (28% больных) и ОК (34% пациентов). Распределение пациентов в процентах по состоянию НС при поступлении в стационар показано на рис. 1. У пациентов с нарушением НС было отмечено снижение толщины КЖСТ, а также показателя ОМП менее 10-го перцентиля, что указывало на выраженный дефицит соматического пула белка (рис. 2, 3). Изучение данных скрининга НС в динамике показало, что у пациентов большинства нозологических групп отмечается отрицательная динамика антропометрических показателей, что обусловлено как наличием основного заболевания, так и влиянием проводимой специфической химиолучевой терапии. Как показано на рис. 4, число детей с нормальным ИМТ к 12-й неделе исследования в группе детей с НйБ снизилось от 61 до 44%, в группе с ОЛЛ - с 62 до 54%, с ОМЛ - от 56 до 32%. Наименьшее число пациентов, имеющих нормальный показатель ИМТ на конечных этапах исследования, отмечалось в группе с ОК - 27% и объемными образованиями ЦНС - 25%. Таким образом, число детей с нормальным НС в большинстве групп снижается. Число пациентов с нутритивной недостаточностью (ИМТ менее 15-го перцентиля) возрастало в динамике в группах с ОМЛ (с 30 до 57%), ОК (с 34 до 57%), НйБ (с 25 до 35%), а также ОЦНС (с 42 до 69%); рис. 5. В группах детей с НфБ и ОЛЛ число пациентов с низким ИМТ уменьшилось, что можно объяснить проведением гормональной терапии в группе ОЛЛ. Число детей с дефицитом соматического пула белка (со значениями ОМП ниже 10-го перцентиля) в процессе наблюдения возрастало в группах ОК (с 23 до 34%), ОМЛ (с 25 до 32%), ОЦНС (с 23 до 34%); практически не изменялось в других нозологических группах (рис. 6). Это свидетельствует о том, что динамика ИМТ не отражает состояния соматического пула белка. Особенно это касается детей с ОЛЛ. Учитывая некоторое расхождение динамики ИМТ и ОМП у обследованных пациентов, представилось интересным проанализировать динамику числа детей с ожирением (КЖСТ более 90-го перцентиля) в эти периоды (рис. 7). Как видно на рис. 7, число пациентов с ожирением значительно возрастает (с 3 до 17% к 7-й неделе, а далее уменьшается до 13% к 12-й неделе) в группе пациентов с ОЛЛ (в отличие от других групп), что объясняется проведением у них гормональной терапии. Таким образом, нутритивные проблемы у части детей этой группы обусловлены, с одной стороны, избыточным ростом жировой массы тела, с другой - сохраняющимся в процессе лечения дефицитом соматического пула белка (низкие значения ОМП). Как показали результаты нашего скрининга, часть пациентов при поступлении, еще до начала специализированной терапии, имеют нутритивные нарушения, требующие коррекции. В процессе терапии число таких пациентов в целом возрастает. Особо значимое снижение НС следует отметить в группах пациентов с ОЦНС и ОК. Также следует отдельно отметить группу с ОЛЛ, где на фоне мнимого улучшения НС по данным ИМТ отмечаются избыточный рост жировой массы тела и потеря мышечной массы. Выводы Анализ результатов скринингового исследования НС пациентов ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» показал, что у большинства детей обследованных групп отмечается отрицательная динамика показателей НС на фоне проведения противоопухолевой терапии, что обусловлено как наличием основного заболевания, так и проводимым специфическим лечением. Снижение показателя ОМП свидетельствует о нарастающем дефиците соматического пула белка и мышечной массы у этой категории пациентов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости коррекции НС у детей с онкологическими заболеваниями в период проведения химиолучевого лечения и поднимают вопрос о целесообразности назначения превентивной нутритивной поддержки у пациентов онкологического профиля, получающих противоопухолевую терапию. Согласно полученным данным, особого внимания относительно нутритивной коррекции заслуживают пациенты с ОМЛ, объемными образованиями ЦНС и ОК. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости дальнейших более углубленных исследований в этой области.

About the authors

E S Vasilyeva

Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ekaterina-vasil@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Samory Mashela, d. 1

A Yu Vashura

Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avashura@gmai.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Samory Mashela, d. 1

D V Litvinov

Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: litvinov_d_v@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Samory Mashela, d. 1

References

Supplementary files