Pharmacoeconomic characteristics of ixabepilone (Ixempra) monotherapy in patients with locally advanced and metastatic breast cancer resistant to treatment with anthracyclines, taxanes and capecitabin

Full Text

Актуальность Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. Важное клиническое и прогностическое значение имеет разделение РМЖ на неметастатический и метастатический рак (мРМЖ) в связи с тем, что в первом случае целью медицинских вмешательств является достижение ремиссии, тогда как в случае метастатического рака основная цель всех проводимых медицинских манипуляций - увеличение продолжительности жизни до прогрессирования, общей выживаемости и качества жизни (посредством стабилизации или редукции симптомов) [1-5]. Распространенность РМЖ в России к началу 2016 г. составила 426,4 на 100 тыс. населения (18,3% от всех новообразований). Из них при первичном выявлении заболевания 69,5% пациенток имели I-II стадии РМЖ; 21,9% - III; 8,1% - IV стадию РМЖ [6]. Целью настоящего исследования была оценка фармакоэкономической целесообразности применения лекарственного средства (ЛС) иксабепилона (Икземпра) при лечении больных местно-распространенным и мРМЖ в монотерапии при неэффективности ранее проводимой терапии таксанами, капецитабином и антрациклинами. Методы Исcледование проводили, используя рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2016 г. и мнение экспертов [7-10], которые состояли из следующих позиций: обозначение цели исследования; определение показаний к применению ЛС, по которым проводится клинико-экономический анализ; определение условий применения ЛС; выбор альтернатив; выбор методов анализа; определение характеристик целевой популяции пациентов; выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемого ЛС и ЛС сравнения; систематический поиск исследований по оценке сравнительной клинической эффективности и безопасности исследуемого ЛС и ЛС сравнения; формулировка выводов о клинической эффективности и безопасности исследуемого ЛС и ЛС сравнения на основании проведенного систематического поиска исследований; определение временного горизонта клинико-экономического анализа; расчет затрат (издержки); проведение анализа основного и альтернативного сценариев; проведение анализа чувствительности; формирование выводов и рекомендаций [7-10]. При проведении собственно фармакоэкономического анализа был использован анализ эффективности затрат с расчетом коэффициента эффективности затрат (cost-effectiveness ratio - CER). Данные по затратам и эффективности были получены в результате применения метода моделирования по Маркову. Выбор альтернатив Согласно рекомендациям национальной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), при лечении пациенток с местно-распространенным и мРМЖ, резистентным к антрациклинам, таксанам и к капецитабину рекомендуется использовать гемцитабин, винорелбин и эрибулин в режиме монотерапии или схему CMF (cyclophosphamide - циклофосфамид, methotrexate - метотрексат, fluorouracil - фторурацил) [11]. Рекомендации Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) не выделяют какие-либо химиопрепараты для лечения антрациклин-таксан-резистентного РМЖ, резистентного также к капецитабину, и рекомендуют назначать терапию на усмотрение врача с учетом биологических маркеров мРМЖ и клинико-анамнестических особенностей пациентки [12]. Все перечисленные ЛС сравнения входят в перечень Жизненно-необходимых и важнейших лекарственных препаратов [13]. Эрибулин включен в настоящее исследование как ЛС сравнения с поправкой на то, что он применяется не ранее 2-й линии химиотерапии при РМЖ. Данное условие в настоящем исследовании обеспечивается предшествующим приемом капецитабина в 1-й линии [14, 15]. Выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемого ЛС и ЛС сравнения При проведении настоящего сравнительного клинико-экономического анализа был использован следующий критерий эффективности - выживаемость без прогрессирования (ВБП, продолжительность жизни до прогрессирования) [16]. Критериями оценки безопасности были приняты: общее количество нежелательных явлений (НЯ); количество НЯ, обусловленных гематологической токсичностью ЛС; количество НЯ, обусловленных негематологической токсичностью ЛС. Систематический поиск исследований по оценке сравнительной клинической эффективности и безопасности исследуемого ЛС и сравнения Систематический поиск осуществлялся двумя независимыми исследователями в базах PubMed, eLibrary, ClinicalTrials.Gov, а также в списках литературы систематических обзоров, найденных в базах PubMed и eLibrary. Если прямое сравнение отсутствовало, осуществлялся поиск сравнений исследуемого ЛС или альтернативы с плацебо или другой альтернативой для самостоятельного проведения непрямого сравнения или, при возможности, сетевого метаанализа [8]. Систематический поиск осуществлялся по ключевым словам: иксабепилон [17, 18], винорелбин [19], гемцитабин, циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, эрибулин [1, 20-23], рак молочной железы, РМЖ, метастатический рак молочной железы, метастатический РМЖ, ixabepilone, gemcitabine, vinorelbine, eribulin, CMF, breast cancer, metastatic breast cancer. Определение временного горизонта клинико-экономического моделирования Временной горизонт моделирования при сравнении иксабепилона и эрибулина в монотерапии у антрациклин-таксан-капецитабин-резистентных пациенток принят равным 18 мес (1,5 года) в соответствии с данными по общей выживаемости во включенных в анализ исследованиях [17, 23]. Математическое моделирование. Описание модели Поскольку было показано, что непрерывная терапия по сравнению с интермиттирующим лечением повышает общую выживаемость и продолжительность жизни до прогрессирования болезни как у предлеченных гемцитабином или таксанами пациенток [24], так и у пациенток, не получавших химиотерапию [25], в настоящей модели принято непрерывное повторение 21-дневных циклов терапии. В случае прогрессирования болезни или развития серьезных НЯ, не позволяющих продолжать терапию, требуется смена терапии [1]. Смену терапии, согласно модели, производили в случае прогрессирования заболевания на проводимой терапии. При сравнении комбинированной терапии иксабепилоном и капецитабином с монотерапией капецитабином ЛС следующей линии принят эрибулин как единственный с достаточной доказательной базой эффективности и безопасности у пациенток с резистентностью к капецитабину [23]. Прогрессирование заболевания при применении эрибулина будет вести к назначению паллиативного лечения. Из любого статуса возможно наступление смерти с различной вероятностью. При сравнении лечения иксабепилоном и эрибулином в качестве монотерапии у пациенток с прогрессирующим заболеванием, резистентным к капецитабину, в случае использования любого из ЛС пациентка переходила в статус «паллиативная терапия», поскольку отсутствуют рекомендации и доказательная база по лечению иксабепилон или эрибулин-резистентных пациенток. Схема Марковских циклов приведена на рис. 1. Оценка затрат Стоимость госпитализации, пребывания в стационаре в настоящей модели не учитывали, поскольку ее длительность значительно варьирует в зависимости от развития НЯ, и в ее стоимость, согласно Генеральному тарифному соглашению (ГТС) ТФ ОМС на 2017 г. [26], входит средняя стоимость лечения, которая в настоящей модели рассчитана исследователем самостоятельно. Стоимость паллиативной терапии в модели не учитывали в связи со значительной вариабельностью ее компонентов - в зависимости от симптомов, развивающихся у пациенток. Стоимость ЛС иксабепилона и эрибулина приведена в таблице. Стоимость купирования НЯ была рассчитана на основании Приложения №4 ГТС ТФ ОМС [26] по сходным клинико-статистическим группам. В модели учитывались затраты только на медицинскую помощь по поводу НЯ 3-4-й степени. При расчете стоимости учитываются нозологии, включенные в ГТС ОМС. Стоимость лабораторных и инструментальных исследований в настоящей модели не учитывается, поскольку не зависит от получаемой пациенткой терапии и включена в тарифы ГТС ТФ ОМС. Прямые затраты, не связанные с медицинским обслуживанием, не учитывали. Непрямые затраты не учитывали. Результаты Расчеты были произведены, учитывая, что стоимость иксабепилона во флаконе 45 мг составляет 72 032 руб., во флаконе 15 мг - 24 801 руб. На рис. 2 представлены полученные результаты. Как видно из данных рис. 2, при горизонте моделирования 1,5 года наибольшие прямые затраты были при применении стратегии эрибулина - 1 218 707 руб. Суммарные затраты при использовании иксабепилона составили 1 053 554 руб. в расчете на 1 пациента. При этом разница возникала в основном вследствие разной стоимости терапии ЛС (местно-распространенного или мРМЖ). Так, в группе использования эрибулина сумма затрат на терапию РМЖ была равна 1 153 040 руб., в то время как в группе иксабепилона аналогичные затраты составляли 915 330 руб., что на 20,6% ниже. При этом затраты, направленные на купирование НЯ, были в 2 раза ниже при использовании эрибулина (65 667 руб. против 138 225 руб. в группе терапии иксабепилоном). Анализ эффективности затрат (CEA) показал, что прямые затраты при лечении иксабепилоном ниже, по сравнению с эрибулином и при этом, ВБП при лечении иксабепилоном составила 5,26 мес, что выше соответствующего показателя для группы эрибулина (4,52 мес). Таким образом, стратегия использования иксабепилона в данном случае показала фармакоэкономическое преимущество по сравнению со стратегией использования эрибулина. В случае рассмотрения критерия эффективности как медианы ВБП разница в затратах составила 316 319 руб. в пользу иксабепилона, при этом данная стратегия показала более высокую эффективность (увеличение ВБП составило 0,74 мес). Таким образом, относительно показателя ВБП можно заключить, что применение в качестве терапии пациенток с местно-распространенным и метастатическим антрациклин- и таксан-резистентным раком молочной железы ЛС иксабепилон является абсолютно экономически целесообразным с точки зрения соотношения стоимости и эффективности. Анализ чувствительности С целью проверки результатов анализа в условиях изменения входных параметров был выполнен анализ чувствительности путем многократного одновременного изменения таких показателей, как эффективность, а также стоимость ЛС. Таким образом, при одновременном многократном изменении таких параметров, как эффективность и стоимость ЛС относительно показателя ВБП, стратегия применения ЛС иксабепилона оставалась более эффективной при меньших суммарных затратах. Результаты анализа чувствительности подтверждают выводы, полученные в основном сценарии. Анализ влияния на бюджет Были рассчитаны суммарные затраты при применении ЛС иксабепилона и эрибулина в терапии больных с местно-распространенным и антрациклин-таксан-резистентным мРМЖ при неэффективности ранее проводимой терапии таксанами, капецитабином и антрациклинами. В расчет входили прямые затраты, связанные с применением стратегий сравнения [9]. При расчете учитывалась эффективность каждой из стратегий. Разница в суммарных затратах определялась как экономия при применении той или иной стратегии. Также было рассчитано число пациентов, на которых можно было потратить сэкономленные средства. В результате при сравнении со стратегией эрибулина использование ЛС иксабепилона является более предпочтительным с точки зрения анализа влияния на бюджет: использование стратегии иксабепилона у 100% пациентов позволяет сохранить значительные средства бюджета - до 165 152 499 руб. относительно эрибулина, при этом сэкономленные средства позволяют пролечить данной стратегией дополнительно до 156 пациенток. Анализ эластичности цены Для определения уровня цен на иксабепилон, при котором суммарные затраты при применении ЛС иксабепилона и эрибулина были равными, был проведен анализ эластичности цены путем расчета суммарных прямых затрат при уровне цен в диапазоне с шагом 3000 руб. Расчет цены иксабепилона, при которой суммарные затраты на сравниваемые стратегии были бы одинаковыми, приведен на рис. 3. Исходя из данных рис. 3, равенство суммарных прямых затрат на стратегии применения ЛС иксабепилона и эрибулина достигается при цене иксабепилона 88 000 руб. за флакон 45 мг и 30 298,87 руб. за флакон 15 мг. Объем экономии бюджетных затрат при переходе от использования терапии эрибулином на терапию ЛС иксабепилоном для 1 пациента приведен на рис. 4. Как видно из данных рис. 4, экономия затрат бюджета при переходе на стратегию применения иксабепилона достигается при цене иксабепилона 88 000 руб. за флакон 45 мг и 30 298,87 руб. - за флакон 15 мг. Обсуждение Нами был проведен целый ряд фармакоэкономических исследований, посвященных разным аспектам лечения РМЖ [30-33]. В настоящей статье представлены данные клинико-экономического анализа использования иксабепилона (Икземпра) в монотерапии при неэффективности предшествующей терапии таксанами, капецитабином и антрациклинами. Оценивали две медицинские технологии - применение иксабепилона на 1-й день 21-дневного цикла и эрибулина в монотерапии (1 и 8-й дни 21-дневного цикла). В результате было показано, что при горизонте моделирования 1,5 года наименьшие прямые затраты были при применении стратегии иксабепилона в монотерапии - 1 053 554 руб. в расчете на 1 пациента. Суммарные затраты при использовании эрибулина были на 13,6% больше. В ходе проведения сравнительной оценки эффективности было выявлено, что применение иксабепилона в монотерапии было на 16% более эффективно, чем эрибулина в монотерапии, по показателю медиана ВБП: данный показатель составил 5,26 мес для иксабепилона и 4,52 мес - для эрибулина в монотерапии. Стратегия применения иксабепилона по сравнению с применением эрибулина обладала большей эффективностью и была менее затратна по показателю медианы ВБП. Выводы, полученные при моделировании основного сценария, были подтверждены в анализе чувствительности. Анализ влияния на бюджет показал, что использование ЛС иксабепилона по сравнению с эрибулином позволит сэкономить от 49 546 до 165 152 руб./год на 1 пациента в зависимости от охвата данной схемой лечения потенциальной популяции, при этом при 100% переходе с эрибулина на иксабепилон сэкономленные средства позволяют пролечить иксабепилоном дополнительно 156 пациенток. Анализ эластичности цены показал, что равенство суммарных прямых затрат на стратегии применения ЛС иксабепилона и эрибулина достигается при цене иксабепилона 88 000 руб. за флакон 45 мг и 30 298,87 руб. - за флакон 15 мг. стоимость лечения капецитабин-резистентных пациенток иксабепилоном и эрибулином в монотерапии [27-29] Параметр иксабепилон Эрибулина мезилат Длительность назначения иксабепилона (в цикле) 1-й день 21-дневного цикла - Цикловая доза иксабепилона 69 мг (диапазон: 60-88 мг) - стоимость цикла иксабепилона 121 634 руб. (1,51-1,874 м2) 144 064 руб. (1,875-2,2 м2) Длительность назначения эрибулина мезилата (в цикле) - 1 и 8-й дни 21-дневного цикла Цикловая доза эрибулина мезилата - 4,8 мг (диапазон: 4,2-6,2 мг) стоимость цикла эрибулина мезилата - 170 400 руб. (1,51-2,14 м2) 227 200 руб. (2,15-2,2 м2) Выводы 1. Назначение иксабепилона в монотерапии является экономически обоснованной стратегией в сравнении с применением эрибулина в монотерапии при неэффективности предшествующей терапии таксанами, капецитабином и антрациклинами. 2. Суммарные затраты при использовании иксабепилона в монотерапии ниже суммарных затрат при использовании эрибулина в монотерапии на 13,6%. 3. Иксабепилон в монотерапии при этом на 16% эффективнее, чем эрибулин в монотерапии, по показателю медианы ВБП. 4. Иксабепилон в монотерапии является более эффективным по показателю медианы ВБП и менее затратным по сравнению с эрибулином в монотерапии. 5. Анализ чувствительности подтвердил результаты, полученные в основном сценарии. 6. Анализ эластичности цены показал, что равенство суммарных прямых затрат на стратегии применения ЛС иксабепилона и эрибулина достигается при цене иксабепилона 88 000 руб. за флакон 45 мг и 30 298,87 руб. - за флакон 15 мг. Ограничения исследования Данные об эффективности и безопасности терапии взяты из клинических исследований, в которых наряду с терапией исследуемым ЛС и ЛС сравнения пациенты получали наилучшее поддерживающее лечение, что отчасти отсутствует в стандартах терапии больных в Российской Федерации. Поддерживающая терапия в известной степени оказывает влияние на показатели общей выживаемости таких пациентов. При моделировании не учитывалась рекомендация по коррекции дозы или смены терапии при развитии НЯ. Не учитывались рекомендации по коррекции дозы у пациентов с патологиями печени и почек. В модели не учитывается стоимость купирования НЯ 1-2-й степени тяжести, а также некоторых НЯ 3-4-й степени тяжести, не включенных в ГТС ОМС. В модели не учитывается стоимость паллиативной терапии, поскольку ее состав значительно варьирует в зависимости от объективного статуса и жалоб пациентки, а также доступности медицинской помощи.

About the authors

A S Kolbin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg State University

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

A A Mosikyan

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

A A Kurilev

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

Yu E Balykina

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg State University

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9; 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

M A Proskurin

Saint Petersburg State University; Saint Petersburg State University

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9; 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

References

Supplementary files