Diagnosis and treatment of malignant trophoblastic tumors: errors, dangers, complications (review of the literature)

Full Text

З локачественные трофобластические опухоли (ЗТО) - термин, используемый для обозначения неопластических процессов, происходящих в ворсинах хориона и трофобласте. Это понятие включает 4 клинических состояния, каждое с разными степенями распространения и инвазии: инвазивный пузырный занос (ПЗ), хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ), эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО) [1]. В соответствии с последней гистологической классификацией опухолей тела матки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2003 г. к гестационной (обусловленной беременностью) трофобластической болезни относятся следующие новообразования (табл. 1). Морфологический код указан в соответствии с Международной классификацией болезней, биологическое поведение опухоли закодировано следующим образом: 0 - доброкачественные опухоли, 3 - злокачественные опухоли и 1 - пограничные. Ранняя диагностика ЗТО является неоспоримым залогом успеха в лечении и сохранении молодым женщинам репродуктивной функции. Таблица 1. Международная гистологическая классификация трофобластической болезни (ВОЗ, 2003) Гистологический тип Морфологический код Пузырный занос: 9100/0 а) полный пузырный занос б) частичный пузырный занос 9103/0 Инвазивный пузырный занос 9100/1 Метастатический пузырный занос 9100/1 Хориокарцинома 9100/3 топл 9104/1 это 9105/3 В диагностике ЗТО важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую опухоль (ТО). Клиническая картина ЗТО вариабельна и зависит от исхода беременности, в результате которой развилась болезнь, от временного интервала, прошедшего от беременности до болезни, также от гистологической принадлежности опухоли и наличия метастазов. В большинстве случаев ТО сопровождается ациклическими вагинальными кровотечениями разной степени интенсивности, не поддающимися медикаментозной коррекции и носящими рецидивирующий характер. Перфорация матки может привести к внутрибрюшному кровотечению и картине «острого живота» [2]. Однако, по данным S.Khoo, более 50% пациентов с ЗТО не имеют никаких клинических симптомов и диагноз ставится только на основании плато или увеличения сывороточного уровня р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) после эвакуации ПЗ [3]. Согласно данным Я.В.Бохмана, кровянистые выделения разного характера при развитии хориокарциномы встречаются в 80% случаев. Указанный симптом более чем у 1 /4 больных возникает непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта (в том числе самопроизвольного), ПЗ; почти у 1/2 больных - после длительной задержки менструаций, у 1/4 больных - в межменструальном периоде и в отдельных случаях кровотечение продолжается после менструаций. Как исключение симптом может возникнуть у женщин в менопаузе [4]. Симптоматика одной из форм ЗТО ТОПЛ неспецифична и вариабельна. Это может быть аменорея либо кровотечение, в том числе в менопаузальном периоде; разрыв матки, боли в животе [5, 6], признаки вирилизации, нефротический синдром [7] или симптомы, связанные с метастатическим поражением органов [8]. Клинические проявления ЭТО могут развиваться спустя годы после последней беременности. Первым проявлением опухоли могут быть отдаленные метастазы при отсутствии признаков поражения матки [9]. Таким образом, при всех видах ЗТО возможно как нарушение менструального цикла, так и бессимптомное течение, либо клиническая картина связана с метастатическим поражением того или иного органа, в связи с этим непатог- номонична для ЗТО. Но этот факт не оправдывает огромное количество ошибок, допускаемых клиницистами при постановке диагноза. Многие больные с ТО подвергаются длительному и часто многоэтапному обследованию в женских консультациях и гинекологических стационарах. Женщины в течение длительного периода ошибочно получают антибактериальную и гормональную терапию по поводу предполагаемых воспалительных процессов и нарушения функции яичников [10]. По данным Л.А.Мещеряковой (2016 г.), из 345 больных, подвергшихся лечению в РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 1996 по 2013 г., в 86 (28%) наблюдениях госпитализации предшествовали разные диагностические ошибки: в 28 наблюдениях ТО расценивали как неразвивающуюся беременность, в 4 наблюдениях - как трубную беременность (выполнена тубэктомия), в 2 наблюдениях - как шеечную беременность (выполнена гистерэктомия), в 1 наблюдении - как рак почки (нефрэктомия). Подобные клинические ошибки приводили к серьезным последствиям для больных. Наиболее часто устанавливался ошибочный диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение», проводилось длительное неэффективное лечение, в некоторых случаях приводившее к кровотечению и хирургическим вмешательствам (гистерэктомия у молодых женщин) [5]. Одним из сложных разделов в проблеме диагностики ТО является интерпретация морфологического исследования. Гистологическая форма ТО не только имеет важное прогностическое значение, но и определяет тактику лечения в отдельных наблюдениях [11]. В связи с этим необходимо учитывать морфологические, иммунногистохимические и молекулярно-биологические особенности нормального тро- фобласта и разных форм ЗТО. Стоит отметить, что информативность классического морфологического исследования при ЗТО низка. В 30-40% случаев ТО неправильно интерпретируется морфологами как плацентарный полип, децидуальная ткань, гиперплазия эндометрия или некроз слизистой. Происходит это вследствие больших некротических изменений в опухоли, а также вследствие интрамурального расположения опухолевого узла без поражения слизистой эндометрия. Все это затушевывает истинную морфологическую картину [12]. По данным Л.А.Мещеряковой (2016 г.), из 86 (28%) наблюдений с предшествующими обращению в РОНЦ им. Н.Н.Блохина диагностическими ошибками морфологические ошибки установлены в 37 (12%) наблюдениях [5]. Наряду с недооценкой злокачественности процесса морфологами нередки случаи и гипердиагностики. По результатам пересмотра на базе патологоанатомического отделения РОНЦ им. Н.Н.Блохина 16 гистологических препаратов тканей, удаленных по поводу «ЗТО» в одном из регионов нашей страны, морфологические ошибки обнаружены в 10 (62,5%) наблюдениях. Объектом гистерэктомии послужили в 2 наблюдениях нарушенная трубная беременность, 3 - частичный и полный ПЗ, 1 - остатки плодного яйца, 2 - наличие децидуальной ткани, 1 - синцитиальный эндометрит, 1 - гладкомышечная ткань с некрозом. Ценой подобных ошибок явились как необоснованные хирургические вмешательства с выполнением гистерэктомии молодым пациенткам, так и необоснованное проведение комбинированной химиотерапии (ХТ) здоровым женщинам [13]. Вместе с тем у большей части больных диагноз ТО ставится на основании данных морфологического исследования. Роль данного исследования возрастает при изучении удаленных метастазов опухоли. Часто это является ключом к постановке диагноза у пациенток со стертой картиной болезни, а также у пациенток в менопаузе [14]. Главная концепция остается неизменной: обязательно тщательное морфологическое исследование удаленных тканей женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления трофобластических неоплазий [9]. Ведущую роль в дифференциальной диагностике опухолей, локализующихся в плаценте, играет определение свободной р-субъединицы ХГЧ. Если свободная р-субъединица ХГЧ составляет более 35% от общего ХГЧ, то в 100% случаев это позволяет утверждать, что речь идет об опухоли, а не о ложноположительном подъеме ХГЧ. Превосходство доли свободной р-субъединицы ХГЧ более 80% свидетельствует о том, что опухоль имеет плацентарное происхождение и является злокачественной [15]. Критерием диагноза трофобластических новообразований после ПЗ, принятым Международной федерацией аку- шеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO) в 2000 г., является увеличение уровня р-ХГЧ в сыворотке в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14-й дни) и через 6 мес и более после удаления ПЗ. В норме уровень ХГЧ нормализуется через 4-8 нед после операции. Поскольку возникновению ЗТО наиболее часто предшествует ПЗ, обязательным условием ранней диагностики является еженедельный мониторинг сывороточного уровня ХГЧ до его нормализации и в течение как минимум 1 года ежемесячно - после. Отсутствие мониторинга ХГЧ после эвакуации ПЗ в 12% наблюдений приводит к отсрочке постановки правильного диагноза ЗТО и начала лечения на 16,5 нед, в 6 раз чаще больные этой группы подвергаются гистерэктомии в связи с маточным кровотечением, 30% больных на момент постановки диагноза ЗТО имеют уже высокий риск резистентности опухоли и нуждаются в комбинированной ХТ (ЕМА-СО) [16]. Наиболее сложной является постановка диагноза ЗТО, развившейся на фоне беременности. Одним из критериев диагноза может быть отсутствие снижения уровня ХГЧ в сыворотке крови после 12 нед беременности. Кроме этого, целесообразно оценить динамику другого гормона беременности - а-фетопротеина, уровень которого в норме с 11 нед начинает прогрессивно увеличиваться. При этом концентрация ХГЧ в сыворотке крови в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы [9]. Измерение уровня р-ХГЧ в сыворотке крови имеет решающее значение и в оценке эффективности ХТ. Измерение ХГЧ остается на сегодняшний день маркером центрального контроля [17]. Таким образом, р-субъединица ХГЧ, являясь биологическим маркером функциональной активности трофобласта, играет роль основного критерия в дифференциальной диагностике между нормально протекающей беременностью и разными формами трофобластической болезни, между доброкачественным и злокачественным течением ТО. ХГЧ является прогностическим фактором ПЗ и имеет решающее значение в оценке эффективности ХТ и распознании резистентных форм заболевания. К сожалению, и сегодня нередки диагностические ошибки, связанные с игнорированием мониторинга ХГЧ, обладающего абсолютной специфичностью для ЗТО, на этапе диагностического поиска. Среди клинических ошибок врачей можно выделить следующие: • при длительных дисфункциональных маточных кровотечениях никогда не определяют уровень ХГЧ в крови у пациенток в репродуктивном возрасте; • отсутствие контроля уровня ХГЧ после родов, после абортов после эктопической беременности у женщин с нарушением менструального цикла; • выявление опухолевых образований в паренхиматозных органах (печень, почки, легкие, селезенка и др.), головном мозге у молодых женщин никогда не сопровождается исследованием уровня ХГЧ [5]. В последние годы в связи с расширением возможностей ультразвуковое исследование (УЗИ) считается важным дополнительным методом, применяемым вместе с динамическим определением уровня р-ХГЧ в плазме крови при ТО [18]. Внедрение ультразвуковой диагностики при раннем скрининге беременности позволило выявлять аномалии беременности, в том числе и ТО, до клинических проявлений. Информативность УЗИ в диагностике ЗТО матки характеризуется следующими показателями: чувствительность - 90,7%, специфичность - 73,2%, точность - 85,1% [23]. Роль сонографии в диагностике трофобластических неоплазий возрастает в связи с участившимися в последние годы случаями атипических форм ТО без повышения или с незначительным повышением уровня р-ХГЧ. В литературе описаны наблюдения инвазивной ТО при относительно низких или нормальных уровнях р-ХГЧ после внематочной беременности или при ТОПЛ [20]. С внедрением в клиническую практику новых неинвазивных методов исследования, в том числе цветового доплеровского картирования, стало возможным раннее выявление опухолей, общей чертой которых является неоангиогенез. R.Agarwal и соавт. и Р.СатогеПо и соавт. в своих исследованиях показали, что цветовое допплеровское картирование может служить неинвазивным методом определения степени васкуляризации опухоли, позволяет значительно раньше выявить инвазию ткани трофобласта в миометрий и, таким образом, своевременно определить злокачественную природу опухоли. Авторы считают допплерографию быстрым, экономически выгодным и доступным методом. Однако рекомендуют использовать ультразвуковой сканер высокого класса с хорошей допплерометрической чувствительностью и привлекать к исследованию специалистов с опытом оценки ТО [20-22]. Использование УЗИ для диагностики ТО является достаточно информативным на этапе выявления как первичной опухоли, так и метастатического поражения органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. При ведении диагностического поиска необходимо учитывать совокупность клинико-анамнестических данных, показателей р-ХГЧ, плацентарный лактоген, а также визуализацию сонографического исследования с обязательным применением цветовой допплерометрии. Несмотря на столь высокую информативность ультразвукового метода при ЗТО, ложные диагнозы нередки и в настоящее время. Ошибочные заключения представлены шеечной беременностью (хориокарцинома), опухолью брюшной полости (метастазы хориокарциномы в печени, лимфатических узлах, брыжейке тонкой кишки), опухолью матки (хориокарцинома) [10]. Нередко ТО принимают за миому матки, саркому матки, плацентарный полип, узловые формы аденомиоза, остатки плодного яйца. Связано это с недостаточностью опыта специалистов женских консультаций и гинекологических стационаров в визуализации данной патологии. При постановке диагноза ЗТО вторым этапом осуществляется углубленный диагностический поиск для определения степени распространения процесса с применением рентгенологического исследования органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ) легких и органов брюшной полости, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, в отдельных наблюдениях, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [23, 24]. Рентгенография органов грудной клетки является методом визуализации, рекомендуемым FIGO для оценки метастазов в легких. Тем не менее до 41% пациентов с визуализируемыми на КТ метастазами имеют рентгенограмму без патологических изменений [2]. Вместе с тем видимые на снимках изменения нередко интерпретируются ошибочно. При пересмотре рентгенограмм органов грудной полости в РОНЦ им. Н.Н.Блохина было отмечено, что метастазы ТО в легких расценивались в других лечебных учреждениях как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, рак легкого, туберкулез, хотя эти больные имели анамнестические указания на прерывание беременности с последующим нарушением менструального цикла [14]. КТ является более чувствительным методом в сравнении с рентгенографией для диагностики метастазов в легких [2]. Метастазы в печени как результат запоздалой диагностики ЗТО являются одним из наиболее неблагоприятных прогностических факторов. Метастатические очаги в печени, как правило, не имеют существенных отличий от метастазов других опухолей с интенсивной васкуляризацией, поэтому дифференциальная диагностика затруднена [2]. Это объясняет большой процент ошибок на диагностическом этапе и неверный выбор хирургической тактики при обнаружении метастазов из не выявленного первичного очага. При наличии метастазов в легких, в стенке влагалища или печени высок риск поражения центральной нервной системы. Для визуализации церебральных метастазов наиболее информативным методом является МРТ головного мозга [2, 24]. При ведении диагностического поиска без учета акушерско-гинекологического анамнеза у женщин репродуктивного возраста с опухолевыми очагами в головном мозге высока вероятность необоснованных трепанаций черепа, что значительно ухудшает прогноз [5, 13]. Применение МРТ органов малого таза оправдано при вагинальных метастазах и для оценки степени локальной инвазии, состояния параметральных областей и смежных к матке структур [23-25]. В последние годы свою актуальность в диагностике рецидивирующей и метастатической ТО продемонстрировали ПЭТ и ПЭТ/КТ. Предварительные результаты показывают, что ПЭТ является высокоинформативным методом исследования в то- пической диагностике метастазов и определении степени распространения опухоли для контроля эффективности лечения и выявления рецидивирующей или остаточной опухоли после ХТ [24]. Все изложенные методы диагностики являются в большей или меньшей степени информативными для постановки диагноза ЗТО. Однако для своевременного использования возможностей данных методов со стороны врача необходимы онкологическая настороженность, тщательное изучение акушерско-гинекологического анамнеза пациентки и ведение диагностического поиска в соответствии с разработанными в РОНЦ им. Н.Н.Блохина и рекомендованными Минздравом России стандартами. По данным Е.Е.Вишневской (2008 г.), только у 1/2 больных при первом посещении врача диагноз устанавливается в первые 3 мес правильно, 38% - в сроки до 6 мес и 12% - от 6 мес до полутора лет. При этом ошибочно диагностируют: неполный аборт, маточное кровотечение, дисфункцию яичников, миому матки, плацентарный полип, эндометрит. ЗТО редко диагностируют при беременности и после родов, поэтому показатель смертности в рассматриваемой группе высок [12]. Из-за необходимости универсального языка, общих критериев лечения в 2002 г. опубликована новая комбинированная система классификации для трофобластических неоплазий, включающая анатомическую классификацию с модифицированной балльной системой прогностических факторов риска, определенных ВОЗ (2003 г.). Прогностическая оценка позволяет определить потенциал развития резистентности опухоли к стандартной ХТ 1-й линии. Согласно этой системе опухоли могут быть классифицированы на 2 группы: ЗТО низкого риска, если оценка факторов 6 и менее, и высокого риска, если оценка 7 и более (FIGO Oncology Committee, 2002). Лечение планируется в соответствии с общим подсчетом факторов риска, который определяет вероятность развития устойчивости к монохимиотерапии [25-27]. ТОПЛ и ЭТО, имея отличное от хориокарциномы биологическое поведение, не подлежат системе подсчета очков факторов риска, но анатомическая классификация помогает адаптировать тактику лечения при данных формах ЗТО [25]. Многоцентровое исследование, включающее 12-летний опыт 10 трофобластических центров, продемонстрировало, что 21,8% из 5250 наблюдений с ЗТО, развившейся на фоне ПЗ, опухоль имеет низкий риск резистентности в 81,3%, высокий риск в 17,5% и морфологический вариант ТОПЛ - в 1,2% наблюдений [28]. Вместе с тем, имея в арсенале общепринятый подход градации риска резистентности, существуют медицинские центры онкологического профиля, игнорирующие данную методологию в практике ведения пациенток с ЗТО, что приводит к развитию резистентности опухоли и росту летальности [13]. Полвека назад, до введения ХТ для лечения ТО смертность при локализованных формах достигала 50%, чаще из-за кровотечения, сепсиса, эмболии или хирургических осложнений. При наличии метастазов смертность составляла 100% [1]. В настоящее время излечение ЗТО составляет более 90% даже при наличии метастазов [1, 26, 28, 29]. ХТ является основным методом лечения инвазивного ПЗ и хориокарциномы в силу высокой чувствительности опухоли к лекарственной противоопухолевой терапии, особенно при раннем обнаружении и правильном планировании лечения. В настоящее время благодаря стандартизации лечения ЗТО, закономерному выбору режима ХТ в соответствии с оценочной шкалой развития риска резистентности опухоли достижение полного выздоровления у абсолютного большинства больных стало реальностью. В табл. 2 представлены стандартные режимы ХТ ЗТО с низким риском резистентности. Адекватным мониторингом эффективности ХТ считаются еженедельный контроль сывороточного уровня ХГЧ и установление момента отсутствия необходимой скоростиснижения ХГЧ (плато ХГЧ) [17]. Лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ с последующими 3 циклами консолидирующей ХТ в том же режиме. Либо - до возникновения плато ХГЧ с последующим пересмотром тактики лечения. Пациенты с прогностической оценкой 7 и более имеют высокий риск развития резистентности, и поэтому вряд ли возможен полный ответ на монохимиотерапию. После многих лет передового опыта были разработаны и стандартизованы схемы ХТ для эффективного лечения ЗТО высокого риска резистентности [26]. Устойчивость к ХТ или рецидив заболевания встречаются чаще у пациентов с высоким риском ЗТО [30]. В 20-30% наблюдений при ЗТО высокого риска развивается резистентность к режиму 1-й линии либо рецидив заболевания, но и у этой группы пациентов есть достаточно высокий шанс (7580%) на выздоровление [31]. В табл. 3 представлены стандартные режимы ХТ для больных с высоким риском ЗТО. ХТ должна быть продолжена до нормализации титров ХГЧ в крови, а затем необходимо проведение консолидирующих курсов. Последнее преследует цель уничтожить остаточные опухолевые клетки и свести к минимуму шансы рецидива [5, 32, 33]. Последние данные показывают, что число консолидирующих курсов ХТ зависит от клинической ситуации, морфологической принадлежности опухоли, концентрации ХГЧ до начала терапии, распространенности опухолевого процесса и темпов развития резистентности [32, 33]. В стандартной ситуации консолидация проводится в течение 6 нед (3 курса) и 8 нед (4 курса) при наличии метастазов в печени или головном мозге [25]. Хирургическое лечение Одним из этапов диагностики и лечения ТО является эвакуация содержимого полости матки путем вакуум-аспирации с последующим кюретажем стенок матки под ультразвуковым контролем для обеспечения адекватного опорожнения содержимого полости и профилактики перфорации матки [25]. Клиницистам следует помнить, что для ЗТО морфологическая верификация не является обязательной. В связи с этим не следует добиваться получения дополнительного материала путем повторных выскабливаний, которые могут привести к перфорации органа, кровотечению и необходимости выполнения гистерэктомии молодой женщине [14]. Так, по данным М.Н.Тихоновской (2015 г.) повторные выскабливания полости матки у пациенток после эвакуации ПЗ удлиняют интервал до постановки диагноза ЗТО и начала ХТ в 2 раза (в сравнении с группой больных, однократно подвергшихся выскабливанию полости матки), в 2 раза чаще у этих больных выявляется опухоль матки диаметром более 3 см, в 3 раза чаще встречаются распространенные формы ЗТО и в 2,5 раза чаще развивалась резистентность ЗТО к стандартной ХТ [16]. Многие годы вопрос роли хирургического лечения ТО обсуждался специалистами. Прорыв противоопухолевой медикаментозной терапии, стандартизация лечения ЗТО вытеснили калечащие хирургические вмешательства (гистерэктомии). Такой подход не только улучшил выживаемость, но и позволил сохранить большинству женщин репродуктивную функцию [11]. Анализируя собственные данные, отечественные исследователи полагают, что хирургическое вмешательство, выполненное до начала ХТ, ухудшает течение болезни. По данным Л.А.Мещеряковой, у 10 из 11 больных, оперированных до начала ХТ, при обследовании в РОНЦ им. Н.Н.Блохина выявлены отдаленные метастазы и 3 пациентки впоследствии погибли от прогрессирования заболевания [34]. На большом клиническом материале проанализирована роль хирургических вмешательств, предшествовавших постановке диагноза ЗТО, которыми явились: гистерэктомии (п=31), гистеротомии (п=3), тубэктомии (п=6), иссечение «опухоли влагалища» (п=1), пульмонэктомия (п=1), лобэктомия (п=2), нефрэктомия (п=3), гемигепатэктомия (п=2), спленэктомия (п=1) и трепанация черепа (п=2). Анализ продемонстрировал прогрессирование заболевания (диссеми- нация процесса и появление отдаленных метастазов, в том числе в паренхиматозных органах) в группе пациентов с хирургическими вмешательствами, выполненными до начала ХТ [5]. Вместе с тем бесспорным остается факт необходимости хирургического удаления резистентных очагов опухоли, так как шансы на излечение больных после неэффективной ХТ 2-й линии значительно снижаются. Своевременное и адекватное удаление первичной или метастатической опухоли нередко приводит к полной ремиссии у больных с крайне неблагоприятным прогнозом [34]. В последние годы ведущие трофобластические центры мира внедрили в практику хирургического лечения ЗТО органосохраняющие операции [34, 35], оптимальным объемом которых являются: • гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у женщин репродуктивного возраста; • резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей. Консервативная миометриальная резекция в сочетании с реконструкцией матки показана в группе тщательно отобранных пациенток с неметастатическим вариантом ЗТО, желающих сохранить репродуктивную функцию. Важным условием при гистеротомии является обязательная гистологическая оценка хирургического края [36]. В последние десятилетия стремительно развиваются и внедряются в хирургическую практику эндоскопические методики. Торакоскопические резекции легких, лапароскопические тубэктомии, лапароскопические резекции печени, кишечника и др. занимают важное место в комбинированном лечении больных с резистентной ТО. Данный раздел хирургии создал возможность для одномоментного удаления двух и более метастазов ТО разных локализаций. Ранее одним из показаний к хирургическому лечению при ЗТО являлось кровотечение из половых путей. Внедрение малоинвазивных методов - катетеризации и эмболизации маточных артерий - позволяет контролировать кровотечение, что, в свою очередь, создает условия для проведения адекватной ХТ и обоснованного отказа от гистерэктомии [37]. До настоящего времени в нашей стране существуют регионы, где хирургическая активность при ЗТО достигает 62,5%, при этом в 46,2% наблюдений гистерэктомии выполнены без предшествующей попытки проведения ХТ и ни в одном наблюдении не выполняется органосохраняющая операция. Летальность 30% в обсуждаемой группе наглядно демонстрирует негативные последствия ошибочной тактики [13]. Прогностически неблагоприятными являются ЗТО с ме- тастазированием в центральную нервную систему. Современные подходы лечения метастазов в головном мозге, включающие комбинированную ХТ в сочетании с облучением головного мозга, нейрохирургическое вмешательство на ранних этапах или стереотаксическую радиохирургию в комбинации с системной ХТ и интратекальным введением метотрексата, имеют схожие показатели излечения, достигающие 75% [38]. Лечение больных с церебральными метастазами должно проводиться только в условиях специализированной онкологической клиники, располагающей не только всеми современными диагностическими возможностями (рентгеновская КТ, МРТ, ПЭТ), но прежде всего опытом успешного лечения таких больных [11, 14, 17]. Внедрение эндоскопических методик, органосохраняющих операций, малоинвазивных методов для управления кровотечениями в сочетании со стандартизованным алгоритмом ХТ и лучевой терапией позволяет в ранние сроки достичь полного клинического ответа, в том числе и при метастатическом варианте ЗТО, сохранив женщинам репродуктивное здоровье как основу репродуктивного потенциала нации. Особую группу составляют больные с резистентной ТО. При развитии резистентности ко 2-й, а впоследствии и к 3-й линии ХТ шансы на выздоровление значительно уменьшаются у больных с диссеминированной формой заболевания. Подобные наблюдения требуют персонализированного подхода с применением поисковых режимов ХТ, основанных на молекулярно-генетическом тестировании опухоли. По данным J.Yang и соавт., наиболее частыми причинами возникновения резистентности считаются: неадекватное планирование ХТ 1-й линии, нарушение режима стандартной ХТ (редукция дозы препаратов, увеличение интервалов между курсами, необоснованное сокращение продолжительности ХТ), необоснованная смена режимов ХТ, отказ от профилактических курсов ХТ и реже - биологические особенности опухоли [39]. В нашей стране львиная доля больных с резистентной ЗТО формируется за счет неправильного начала лечения [10, 11, 40]. Именно эти пациентки имеют неблагоприятный прогноз заболевания [40]. Наиболее грозным фактором прогноза является проведение нестандартной ХТ. В исследовании ЛА.Мещеряковой (п=342) каждой 5-й пациентке до обращения в РОНЦ им. Н.Н.Блохина проводилась ранее нестандартная ХТ, которая оказалась неэффективной. Проведение нестандартных и/или неадекватных режимов ХТ способствует развитию резистентности опухоли, увеличению продолжительности лечения, повышенному риску рецидива болезни и ухудшению прогноза [5]. Необходимо обратить внимание и на возможность проведения ХТ ТО онкологами других лечебных учреждений [10]. Недостаток опыта ведения пациенток с ЗТО в разных клинических ситуациях, отсутствие алгоритмов лечения ЗТО, адаптированных к условиям региональных онкоцентров с учетом материально-технической базы - все это приводит к ошибочным действиям на этапе дебюта заболевания и, как правило, к необратимым последствиям как для самой женщины, так и для общества в целом. Запоздалая диагностика ЗТО, плачевные результаты лечения в прошлом, редкость данной опухоли побудили специалистов к созданию единой базы данных больных с ТО для возможности отслеживать клиническое поведение, результаты лечения и частоту рецидивов данного вида опухоли. Создание единой базы имело как практический, так и академический интерес. В 1973-75 гг. в Великобритании открылись 3 трофобла- стических центра, где начаты системная регистрация и лечение всех больных ТО. Позже такие специализированные организации появились и в других странах. На базе центров проводились разработка оптимальных режимов ХТ и стандартизация диагностики и лечения ТО. Результаты подобного подхода не заставили долго ждать. Мировой опыт показал, что стандартизованный подход обеспечивает достаточно высокий уровень выживаемости больных с ЗТО при минимальной хирургической активности. В нашей стране единственным центром по оптимизации диагностики и лечения ТО является гинекологическое отделение РОНЦ им. Н.Н Блохина. Благодаря более чем 60-летнему успешному опыту работы отделения женщины многих регионов России с ТО получили высококвалифицированную помощь. Но это лишь малая часть пациенток, имевших возможность лечиться в высокоспециализированном учреждении. Статистика в регионах нашей страны свидетельствует о том, что назрела острая необходимость внедрения опыта мировых трофобластических центров в региональные онкологические службы, адаптации стандартизованных подходов к возможностям регионов и налаженной взаимообратной связи с ведущим в России центром по лечению ТО.

About the authors

Z A Gasanbekova

Scientific and Clinical Association "Dagestan Center for Breast Surgery"

Email: gasanbekova73@mail.ru
367010, Russian Federation, Makhachkala, pr. Amet-khan Sultana, d. 12a

S A Aliev

Scientific and Clinical Association "Dagestan Center for Breast Surgery"

367010, Russian Federation, Makhachkala, pr. Amet-khan Sultana, d. 12a

L A Meshcheryakova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V P Kozachenko

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

V V Kuznetsov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

Supplementary files