Soft tissue metastases of the gluteal region in HER2+ breast cancer: a clinical case

Full Text

Метастатическое поражение мягких тканей ягодичной области при солидных опухолях встречается исключительно редко, в мировой литературе описаны лишь единичные подобные наблюдения. Так, O.Merimsky и соавт. еще в 1990 г. описали необычный случай метастатического поражения ягодичной мышцы при раке почки у 69-летнего мужчины [1]. Наибольший опыт лечения мягкотканых метастазов солидных опухолей (с вовлечением скелетной мускулатуры и прилежащей клетчатки) представлен в исследовании J.Plaza [2]. Авторами проанализированы все случаи метастатического поражения мягких тканей за 30-летний период в США, в Ohio State University Medical Center (с 1971 по 2000 г.). В анализ включено 118 наблюдений (60 женщин, 58 мужчин), медиана возраста больных - 53,5 года (20-87 лет). Чаще всего метастатическое поражение мягких тканей имели больные с первичным поражением кожи - 19 случаев, легких - 13, молочной железы - 13, почек - 12 и толстой кишки - 12. Реже фиксировались метастазы в мягкие ткани при опухолях тела матки и яичников (8 и 5 случаев соответственно). Интересно отметить, что у 27% больных метастазы в мягкие ткани были первым симптомом манифестации заболевания, а у 13,5% пациентов первичный очаг так и не был найден. При анализе локализаций метастазов авторами отмечено, что поражение мышц передней брюшной стенки было выявлено у 25 больных, мягких тканей спины - у 20, бедра - 17, мягких тканей грудной стенки - у 15 пациентов, поражение скелетных мышц верхней конечности имело место всего в 15 случаях, а плечевого пояса - 11. Поражение мягких тканей ягодичной области описано крайне редко - всего 5 случаев, что подтверждает исключительность данной клинической ситуации. Подобный вариант метастазирования описан авторами при раке легкого - 2 случая, меланоме - 1, раке ротоглотки - 1 и в 1 случае - у мужчины с метастазами без первичного выявленного очага. Нами представлен клинический случай метастатического поражения мягких тканей ягодичной области у больной HER2+ раком молочной железы (РМЖ), находившейся на обследовании и лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина». Пациентка С., 1968 г.р., наблюдается в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» с 2014 г. Анамнез. В июне 2014 г. женщина самостоятельно обнаружила опухоль правой молочной железы, обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина». При обследовании диагностирован и гистологически верифицирован рак правой молочной железы сT4N3М0 (ER - 0 баллов, PR -0 баллов, HER2-3+ Ki 67 - 20%), стадия IIIC. Учитывая стадию заболевания и биологический подтип опухоли, пациентке проведена неоадъювантная химиотерапия по схеме: 4 курса эпирубицин + циклофосфамид, 4 курса паклитаксел + трастузумаб в стандартных дозах, с выраженным клинико-рентгенологическим ответом. В январе 2015 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» выполнена радикальная мастэктомия справа, при гистологическом исследовании - опухоль молочной железы с картиной полного лечебного патоморфоза (4-я степень по Лавниковой), регионарные метастазы с признаками лекарственного патоморфоза 2-3-й степени; на участках неполного ответа опухоли выполнено повторное иммуногистохимическое исследование резидуальной опухолевой ткани, выявлена позитивная экспрессия ER, в связи с чем пациентке назначены адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном 20 мг/сут и введение трастузумаба 6 мг/кг, суммарно до 1 года. В мае 2016 г. появился выраженный болевой синдром в костях таза (при дообследовании - литические метастазы с деструкцией), в связи с чем больной проведено 4 курса химиотерапии доцетаксел 75 мг/м2 + трастузумаб 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) каждые 3 нед, на фоне терапии отмечены репарация в костях и купирование болевого синдрома. Дальнейшая терапия проводилась фазлодексом 500 мг, продолжено введение трастузумаба на фоне введения бисфосфонатов (золендроновая кислота 4 мг каждые 28 дней). В январе 2017 г. при обследовании (магнитно-резонансной томографии головного мозга) выявлено бессимптомное метастатическое поражение головного мозга (3 очага до 1 см), пациентке проведена стереотаксическая лучевая терапия на метастазы в головном мозге с рентгенологическим ответом, продолжена системная терапия в прежнем режиме. В июне 2017 г. на фоне введения фазлодекса отмечены боли в ягодичной области слева. Объективно. Локальный статус: правая молочная железа оперативно удалена, в зоне послеоперационного рубца, грудной стенки и зон лимфооттока без признаков рецидива заболевания. Опухолевые образования в левой молочной железе не определяются. В мягких тканях ягодичной области слева отмечена выраженная инфильтрация тканей с локальной гипертермией. Клиническая картина постинъекционного инфильтрата (после введения фазлодекса). Пациентке назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия, без эффекта. Ультразвуковое исследование мягких тканей ягодичной области: в мягких тканях ягодичной области выявлены множественные гипоэхогенные новообразования с нечеткими контурами, без наличия капсулы, с тенденцией к слиянию, размерами от 0,6 до 7,7 см. В режиме цветового допплеровского картирования в образованиях отмечаются единичные локусы кровотока. Ультразвуковая картина может соответствовать метастатическому поражению мягких тканей ягодичной области (рис. 1, а-в). Учитывая клинико-рентгенологическую картину, пациентке выполнена биопсия новообразований ягодичной области для цитологической и гистологической верификации диагноза (рис. 1, г). При цитологическом исследовании пунктата выявлены клетки рака (метастаз РМЖ); при гистологическом исследовании подтвержден метастаз инвазивного РМЖ неспецифического типа, ER-0 PR-0 HER2-3+ Ki67 - 45% (рис. 2). В связи с прогрессированием нелюминального HER2+ РМЖ, отмеченного на фоне введения трастузумаба, больной назначена терапия кадсилой 3,6 мг/кг каждые 3 нед, продолжено введение бисфосфонатов. На фоне лечения болевой синдром в ягодичной области купировался, размеры инфильтрата значимо сократились, терапия кадсилой продолжается. Вывод Таким образом, наш клинический случай подтверждает важность верификации диагноза при любом подозрении на прогрессирование РМЖ. Благодаря тесному взаимодействию специалистов удалось подтвердить прогрессирование заболевания в такой исключительно редкой клинической ситуации (поражение мягких тканей ягодичной области) и спланировать оптимальный лечебный алгоритм с учетом клинической картины и биологических характеристик РМЖ.

About the authors

I V Kolyadina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: irinakolyadina@yandex.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

I P Ganshina

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

L G Zhukova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

A G Abdullaev

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

Yu Yu Andreeva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

T Yu Danzanova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

G T Sinyukova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

D V Komov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

N A Kozlov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

D A Filonenko

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

O O Gordeeva

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

E V Lubennikova

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

Supplementary files