A method of laparoscopic installation of port systems for intra-abdominal chemotherapy in patients with advanced ovarian cancer
- Authors: Lozovaya VV1, Cherkes LV1, Malikhova OA1, Poddubny BK1
-
Affiliations:
- N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 20, No 4 (2018)
- Pages: 20-22
- Section: Articles
- Submitted: 09.04.2020
- Published: 15.12.2018
- URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/29563
- DOI: https://doi.org/10.26442/18151434.2018.4.180144
- ID: 29563
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение Рак яичников (РЯ) занимает 9-е место среди всех злокачественных новообразований у женщин и является 5-й по распространенности причиной смерти. В России к 2015 г. заболеваемость составила 17,88 случая на 100 тыс. женщин в год, что указывает на то, что РЯ находится на 3-м месте по числу заболевших и на 1-м по числу умерших. Лечение всех стадий РЯ [1] целесообразно начинать с выполнения оптимальной циторедуктивной операции на I этапе. Оптимальной считается циторедукция с максимальным диаметром остаточных опухолевых образований не более 1 см. В случае если на I этапе выполнение оптимально̆й циторедуктивной операции (с максимальным размером остаточных опухолевых узлов менее 1 см) маловероятно, следует начинать лечение с химиотерапии. В послеоперационном периоде в зависимости от стадии процесса и морфологического строения опухоли определяется необходимость проведения химиотерапии. Несмотря на то что существующие методы лечения пациентов с первичным РЯ показали свою эффективность, в большинстве наблюдений возникает рецидив заболевания. Безрецидивный период обычно колеблется от 6 до18 мес, в связи с чем активно обсуждается возможность внутрибрюшного введения препаратов [2]. Материалы и методы Методика лапароскопической установки порт-систем была изначально разработана для диализных катетеров в конце 1990-х годов [3]. В международной литературе встречается 3 статьи, посвященных лапароскопической постановке внутрибрюшинных катетеров [4-6], 2 из которых демонстрируют небольшой собственный опыт. В работе H.Arts и соавт. [7] проанализирована имплантация интраперитонеальных катетеров 26 пациентам с карциномой яичников, 13 из которых были установлены. Все больные получали 6 курсов химиотерапии. У 13 больных, которым интраперитонеальные катетеры были установлены через лапаротомный доступ, неравномерное распределение лекарственного препарата зарегистрировано лишь в 1 случае. При лапароскопической имплантации внутрибрюшных катетеров, у 1 из 13 пациентов развилось осложнение в виде перфорации кишечника. В работе V.Anaf и соавт. [4] проанализирована лапароскопическая методика имплантации внутрибрюшных порт-систем на II этапе лечения 8 пациенткам с диагнозом «цистаденокарцинома» (у 7 женщин) и «перитонеальная мезотелиома» (у 1 пациентки). На основании клинических данных у 6 из 7 больных отмечалась полная ремиссия, у 1 - остаточная опухоль размером до 2 см. У пациентки с перитонеальной мезотелиомой сохранялись асцит, повышение концентрации маркера СА-125. Все пациенты получили 2 курса внутрибрюшной химиотерапии, наблюдение за ними осуществлялось в течение 12 мес без развития каких-либо осложнений. В работе J.Janco и соавт. [5] проанализирована лапароскопическая методика имплантации внутрибрюшинных порт-систем 35 пациенткам после проведенной на I этапе оптимальной циторедуктивной операции по удалению опухоли яичников, фаллопиевых труб или первичного перитонеального рака. Из 35 женщин, участвовавших в исследовании, 2 пациенткам порт-системы не были установлены вследствие развившейся энтеротомии (2,9%) и выраженного спаечного процесса (2,9%). Из 33 пациенток, перенесших лапароскопическую установку порт-систем, в 12 (34,3) случаях были выявлены осложнения. Таким образом, данные исследования показали, что лапароскопическая установка порт-систем после ранее проведенной оптимальной циторедуктивной операции безопасна и дает ряд преимуществ по сравнению с интраоперационной установкой портов. В ФГБУ «НМИЦ онкологии» им. Н.Н.Блохина» данное исследование планировалось как исследование II фазы. В него были включены 77 пациенток. Критериями включения в анализ данной работы стали: 1) возраст 18 лет и старше; 2) гистологически/цитологически доказанный РЯ Ic-IV стадии; 3) письменное информированное согласие на участие в исследовании; 4) общее удовлетворительное состояние (по шкале ECOG 0-2); 5) отсутствие серьезной сопутствующей патологии в стадии декомпенсации; 6) первичная циторедукция в оптимальном объеме на I этапе (остаточная опухоль до 1 см в диаметре); 7) нормальная функция печени (2,5 и менее значений верхней границы нормы при отсутствии метастазов в печени, 5 и менее значений верхней границы нормы при метастазах в печени), почек (креатинин - 60-115 мкмоль/л), костного мозга (нейтрофилы ≥1,5×109/л, тромбоциты ≥100×109/л); 8) отсутствие в анамнезе других злокачественных опухолей, кроме тех, срок ремиссии которых составляет 5 лет и более после радикального лечения; 9) отсутствие клинических симптомов метастатического поражения головного мозга. Всем пациенткам на I этапе лечения, как это было описано, проведена оптимальная циторедуктивная операция (максимальный диаметр остаточных опухолевых образований не более 1 см). Затем в послеоперационном периоде в зависимости от стадии процесса и морфологического строения опухоли определялась необходимость установки интраперитонеальных порт-систем для проведения внутрибрюшной химиотерапии. Методика лапароскопической имплантации внутрибрюшинной порт-системы занимает 30-40 мин. Операционное поле двукратно обрабатывают раствором Йодопирона. Затем по левой среднеключичной линии на уровне пупка, в точке Калька производят горизонтальный кожный разрез длиной 3 см, рассекают подкожную жировую клетчатку до апоневроза и с помощью электрокоагуляции отсепаровывают вниз на 1,5-2 см и вверх на 4-5 см с целью формирования подкожного «кармана» для камеры порта. Далее через кожный разрез в дистальном направлении по среднеключичной линии в подкожно-жировой клетчатке тупым путем формируется раневой канал, через который устанавливается дистальная часть порт-системы. Затем в ранее сформированный в подкожной жировой клетчатке «карман» устанавливают камеру порт-системы и фиксируют катетер к порту с помощью металлической манжеты. Камеру порта подшивают к апоневрозу прямой мышцы с помощью нерассасывающегося шовного материала и производят послойное ушивание раны. Преимуществами лапароскопического метода имплантации порт-систем являются повторная ревизия брюшной полости и оценка выраженности спаечного процесса, что считается противопоказанием к такому виду лечения. К негативной стороне данной процедуры относится дополнительный общий наркоз для пациентки. Всего в ФГБУ «НМИЦ онкологии» им. Н.Н.Блохина» было проведено 30 лапароскопических вмешательств. Из них в 27 (90,0%) случаях выполнена лапароскопическая операция для попытки имплантации порт-системы перед химиотерапией 1-й линии. В 21 (77,0%) случае из 27 была установлена порт-система, в 6 (20,0%) - во время лапароскопии выявлены противопоказания к имплантации порта. В 4 случаях это оказалась выраженная спаечная болезнь после первичной циторедукции. У 2 больных выявлен неоптимальный объем циторедуктивных вмешательств на I этапе. У 1 пациентки визуализировались множественные метастазы по брюшине до 3 см в диаметре, что не соответствовало данным протокола операции, женщина в последующем получила стандартное лечение. Во втором случае сохранялся большой сальник с метастатическими поражениями. Больная прооперирована повторно в оптимальной объеме, и интраоперационно была установлена внутрибрюшинная порт-система. Таким образом, в 6,7% случаев данные протокола операции не соответствовали результатам лапароскопического исследования. В 3 (10,0%) случаях из 30 потребовалась переустановка порт-системы в связи с осложнениями после интраоперационной имплантации. Осложнений, непосредственно связанных с техникой лапароскопической имплантации подкожных порт-систем, отмечено не было. Результаты Исследование показало, что имплантация подкожных порт-систем с целью проведения дальнейших курсов внутрибрюшной химиотерапии в отсроченном периоде после выполненной на I этапе оптимальной циторедуктивной операции безопасна и эффективна для пациента и имеет ряд преимуществ по сравнению с методом установки порт-систем интраоперационно, так как позволяет оценить радикальность проведенной операции и степень выраженности спаечного процесса, влияющего на гомогенность распределения лекарственного препарата в брюшной полости. Кроме этого, отсроченная установка порт-систем позволяет избежать риска бактериального инфицирования порта и катетера из загрязненного операционного поля, в случае если оперативное вмешательство сопровождалось резекцией кишки. Наши результаты показывают, что лапароскопическая имплантация порт-систем с целью проведения внутрибрюшной химиотерапии является эффективным и безопасным методом для пациентов, которым требуется внутрибрюшинная химиотерапия, а также способствует более быстрому восстановлению больных после такого типа хирургического вмешательства.About the authors
V V Lozovaya
N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: lera.lozovaya@bk.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23
L V Cherkes
N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23
O A Malikhova
N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23
B K Poddubny
N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23
References
- Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком яичников, маточной̆ трубы или первичным раком брюшины. М., 2014. [ Obshcherossiiskii soiuz obshchestvennykh ob"edinenii "Assotsiatsiia onkologov Rossii". Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu bol'nykh rakom iaichnikov, matochnoĭ truby ili pervichnym rakom briushiny. M., 2014.]
- Кузнецов В.А., Лавлинская М.С., Сорокин А.В. и др. Физико-химическое обоснование использования имобилизированной формы цитостатика в лечении рака ячников. Конденсированные среды и межфазные границы. 2017; 19 (4); 523-8. [ Kuznetsov V.A., Lavlinskaia M.S., Sorokin A.V. i dr. Fiziko-khimicheskoe obosnovanie ispol'zovaniia imobilizirovannoi formy tsitostatika v lechenii raka iachnikov. Kondensirovannye sredy i mezhfaznye granitsy. 2017; 19 (4); 523-8]
- Brownlee J, Elkhairi S. Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheter: a preliminary experience. Clin Nephrol 1997; 47: 122-45.
- Anaf V, Gangji D, Simon P et al. Laparoscopical insertion of intraperitoneal catheters for intraperitoneal chemotherapy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 1140-5.
- Janco J.M, Hacker M.R et al. Laparoscopic Intraperitoneal Port Placement for Optimally Cytoreduced Advanced Ovarian Cancer. J Min Invas Gynec 2011; 18: 629-33.
- Gajjar A.H, Rhoden D.H et al. Peritoneal dialysis catheters: laparoscopic versus traditional placement techniques and outcomes. Am J Surg 2007; 194: 872-6.
- Arts H.J, Willemse P.H.B et al. Laparoscopic Placement of AP Catheters for Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Carcinoma. Gynec Oncol 1998; 69: 32-5.