Treatment of children with medulloblastoma without metastatic involvement in the age group older than 3 years: international experience and results of intercenter trial

Full Text

Введение

В структуре первичной заболеваемости детей с опухолями центральной нервной системы (ЦНС) медуллобластома составляет 8,5% в возрастной группе до 14 лет и 3% в возрастной группе от 15 до 19 лет и характеризуется частотой встречаемости – 5 случаев на 1 млн детского населения [1].

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опухолей ЦНС (в пересмотре от 2016 г.) медуллобластома относится к эмбриональной группе злокачественных новообразований и представлена 4 гистологическими вариантами: классическим, десмопластическим, медуллобластомой с выраженной нодулярностью и крупноклеточным–анапластическим [2].

При анализе результатов ряда международных многоцентровых молекулярно-биологических исследований на больших когортах опухолевых образцов установлены 4 молекулярные подгруппы: медуллобластома с активацией WNT-сигнального пути, медуллобластома с активацией SHH-сигнального пути, медуллобластома группы 3 и группы 4 (табл. 1) [3, 4].

 

Таблица 1. Молекулярные подгруппы медуллобластомы (в соответствии с классификацией ВОЗ, 2016) Table 1. Molecular subgroups of medulloblastoma (according to the WHO classification, 2016)
Молекулярная группа	WNT	SHH	Группа 3	Группа 4
Частота встречаемости, %	10	30	20	40
Мальчики/девочки	1:1	1:1	2:1	2:1
Метастатическое поражение, %	3	22	35–50	35–40
Гистологический вариант
Классический, %	86	33,5	75	85
Десмопластический, %	4	40,5	3	5,5
≤3 лет		55
≥3 лет		26
Крупноклеточный–анапластический, %	10	26	22	9,5
≤3 лет		10
≥3 лет		41
Специфические соматические и герминальные мутации, %	CTNNB1 (90)	PTCH1 (25) SUFU (15) TP53 (15)
Специфические амплификации, %		N-MYC (8)	C-MYC (15)	N-MYC (6)
Хромосомные аберрации, %	Моносомия 6 (85)		Iso17q (22)	Iso17q (70)

 

WNT-молекулярная подгруппа является самой редкой по частоте встречаемости и составляет около 10%. SHH-молекулярная подгруппа выявляется в 30% случаев, группа 3 – в 20%, группа 4 – в 40%. Наличие метастатического поражения на момент диагностики заболевания характерно преимущественно для пациентов с медуллобластомой групп 3 и 4 (35–50%). Большинство опухолей WNT-молекулярной подгруппы представлено классическим гистологическим вариантом (86%). Десмопластический гистологический вариант опухоли является доминирующим в SHH-молекулярной подгруппе (40,5%) и наиболее часто встречается у детей в возрасте младше 3 лет (55%). Крупноклеточный–анапластический вариант опухоли характерен для SHH-молекулярной подгруппы и группы 3, наблюдается преимущественно у детей в возрасте старше 3 лет в группе SHH (41%) [3, 4].

Для каждой подгруппы медуллобластомы характерны специфические соматические и герминальные мутации, специфические амплификации и хромосомные аберрации. В опухоли WNT-молекулярной подгруппы установлено наличие мутации в 3-м экзоне гена CTNNB1 в 90% случаев, в SHH – в генах PTCH1 в 25%, SUFU в 15% и TP53 в 15%. Амплификации гена N-MYC встречаются в SHH-молекулярной подгруппе и группе 4, амплификация гена C-MYC – в группе 3. Среди хромосомных аберраций наиболее значимыми являются моносомия хромосомы 6 в WNT-молекулярной подгруппе и изохромосома 17q в группах 3 и 4 [5, 6].

За последние 20 лет проведен ряд крупных международных исследований по изучению эффективности программ лечения детей с медуллобластомой. Все программы терапии включают в себя оперативное удаление опухоли на I этапе с последующим проведением различных вариантов химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ).

Особенностью лечения детей в возрастной группе младше 3 лет является исключение из программного лечения краниоспинального этапа ЛТ (краниоспинального облучения – КСО), а в ряде случаев и локального, что наглядно представлено в протоколах HIT 2000, SKK BIS4, CCG99703 [7, 8]. Кроме того, существенно различается тактика ведения пациентов в возрасте старше 3 лет, в группах стандартного и высокого риска за счет дифференцированного подхода к назначению КСО и высокодозной ХТ с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутоГСК). При этом выбор терапевтической стратегии зависит от наличия или отсутствия остаточной опухоли после проведения оперативного вмешательства, метастатического поражения. Стратификация пациентов в группы стандартного и высокого риска определяется R- и M-статусом (R0 – размер остаточной опухоли менее 1,5 см², R1 – размер остаточной опухоли более 1,5 см²; M0 – отсутствие метастатического поражения, M1–М4 – наличие метастатического поражения). Критерием включения в группу стандартного риска является наличие R0M0-статуса, а в группу высокого риска – R1 и/или М+ статуса [9–11].

Наиболее значимый интерес представляют международные многоцентровые исследования: CCG/POG 9961, SJMB 96, HIT-SIOP PNET 4, COG ACNS0331 [9, 10, 12, 13].

При проведении данных программ терапии достигнуты достаточно высокие показатели 5-летней общей выживаемости (ОВ) и бессобытийной выживаемости (БСВ), которые составили 85 и 80% соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты международных исследований у детей с медуллобластомой в группе стандартного риска Table 2. Results of international studies in children with medulloblastoma in the standard-risk group
Программа	5-летняя ОВ	5-летняя БСВ	Сроки проведения, годы
CCG POG 9961	87	82	1996–2000
CCNU/CDDP/VCR (n=193)	88	84
CPM/CDDP/VCR (n=186)	85	80
SJMB 96 (n=86)	85	83	1996–2001
HIT SIOP PNET 4			2001–2006
HFRT (n=169)	–	83
CFRT (n=169)	–	79
COG ACNS0331			2004–2015
IFRT (n=227)	84	82,2
PFRT (n=237)	85,1	80

 

В рандомизированном исследовании Американской детской онкологической группы CCG/POG9961 проводилось сравнение эффективности режимов ХТ с циклофосфамидом и ломустином после этапа ЛТ, которая состояла из КСО 23,4 Гр с последующим облучением задней черепной ямки (ЗЧЯ) до суммарной очаговой дозы (СОД) 55,8 Гр при разовой очаговой дозе (РОД) 1,8 Гр, с параллельным введением винкристина 1 раз в неделю в дозе 1,5 мг/м². В исследование были включены 379 пациентов в возрасте от 3 лет до 21 года. Через 6 нед после окончания ЛТ проводилась рандомизация. В 1-й группе (n=193) применялся режим ХТ: ломустин (75 мг/м², день 0), цисплатин (75 мг/м², день 1), винкристин (1,5 мг/м², день 1, 7, 14), во 2-й группе (n=186) проводился режим ХТ: цисплатин (75 мг/м², день 0), винкристин (1,5 мг/м², день 1, 7, 14); и циклофосфамид (1000 мг/м², день 21, 22). В соответствии с программой предусмотрено проведение 8 курсов терапии.

При оценке эффективности терапии достоверной разницы в показателях 5-летней ОВ и БСВ не отмечено. В 1-й группе 5-летняя ОВ и БСВ составили 86 и 82%, во 2-й группе – 85 и 80% соответственно. В рамках данного исследования значение возрастной группы пациентов для показателей ОВ и БСВ не установлено. Структура событий представлена рецидивом заболевания в области ЗЧЯ у 20 (5,2%) детей, ЗЧЯ с метастатическим поражением головного и спинного мозга – у 16 (4,2%), изолированным метастатическим поражением головного или спинного мозга – у 23 (6%), экстраневральным метастатическим поражением – у 2 (0,5%), вторыми опухолями – у 7 (1,8%), 3 из которых представлены глиомами высокой степени злокачественности. Среднее время до появления второй опухоли (первого события) составило 59 мес (38–76 мес) [12].

Особенностью программы SJMB 96 было применение 4 курсов полихимиотерапии: винкристин (1,5 мг/м², день -4, +6), цисплатин (75 мг/м², день -4) в сочетании с высокодозным циклофосфамидом (2 г/м², день -3, -2) с последующей трансплантацией аутоГСК после каждого курса (день 0). Химиотерапевтический этап лечения начинался через 6 нед после ЛТ, которая состояла из КСО 23,4 Гр с последующим облучением ЗЧЯ до СОД 54 Гр (РОД 1,8 Гр). В исследование были включены 86 пациентов в возрасте от 3 лет до 21 года. При этом показатели 5-летней ОВ и БСВ составили 85 и 83% соответственно. Структура событий представлена рецидивом заболевания в области ЗЧЯ у 3 (3,4%) детей, ЗЧЯ с головным и спинным мозгом – у 1 (1,1%), в области головного или спинного мозга – у 9 (10,4%), прогрессированием заболевания после этапа ЛТ – только у 1 (1,1%). Вторых опухолей за указанный период наблюдения выявлено не было [10].

В сравнении с исследованием CCG/POG9961 увеличение разовой дозы циклофосфамида с 1 до 2 г/м² в программе SJMB 96 позволило сократить количество курсов ХТ с 8 до 4 с сохранением эффективности. При анализе структуры событий отмечена тенденция к уменьшению частоты выявления вторых опухолей в группе пациентов, которым проведено лечение по программе SJMB 96.

В протоколах HIT-SIOP PNET 4 и COG ACNS0331 оценивалась эффективность применения различных режимов ЛТ.

В международном европейском рандомизированном исследовании HIT-SIOP PNET 4 сравнивалась эффективность двух режимов ЛТ (стандартного конвенционного фракционирования и гиперфракционирования) с параллельным введением винкристина и последующими курсами поддерживающей ХТ. В исследование были включены 338 пациентов в возрастной группе от 4 лет до 21 года. Стандартное конвенционное фракционирование предусматривало проведение КСО в СОД 23,4 Гр и локальную ЛТ на область ЗЧЯ до СОД 54 Гр, с РОД 1,8 Гр (1 раз в день, 5 дней в неделю). Режим гиперфракционирования состоял из КСО в СОД 36 Гр, ЛТ на область ЗЧЯ до СОД 60 Гр, с дополнительным облучением зоны локализации первичного опухолевого очага до СОД 68 Гр, с РОД 1 Гр (2 раза в день, 5 дней в неделю). Химиотерапевтический этап лечения состоял из 8 введений винкристина в дозе 1,5 мг/м² (1 раз в неделю) параллельно с ЛТ и 8 курсов ХТ в режиме: винкристин (1,5 мг/м²), ломустин (75 мг/м²), цисплатин (70 мг/м²) – через 6 нед после завершения ЛТ.

При сравнении двух линий терапии статистически достоверной разницы в показателях 5-летней БСВ не отмечено – 78% в группе cо стандартной конвенционной ЛТ и 81% в группе с гиперфракционированием (р=0,9). Следовательно, применение режима гиперфракционирования не привело к увеличению показателя БСВ у пациентов в группе стандартного риска. Влияния возрастной группы пациентов на показатели БСВ также не выявлено.

Структура событий представлена рецидивом заболевания в области ЗЧЯ у 13 (3,8%) детей, супратенториальной локализации или в области спинного мозга – у 12 (3,5%), с мультифокальным поражением головного и спинного мозга с или без ЗЧЯ – у 47 (13,9%), в области головного или спинного мозга – у 9 (2,6%), прогрессированием заболевания после этапа ЛТ – только у 1 (0,3%). М1-статус (наличие опухолевых клеток в ликворе) установлен у 34% пациентов с рецидивом заболевания. Вторые опухоли выявлены в 3 случаях, 2 из которых представлены глиомами высокой степени злокачественности. Среднее время до появления второй опухоли (первого события) составило 50 мес (35–61 мес).

Кроме того, в рамках данного исследования оценивалось влияние наличия остаточной опухоли после оперативного вмешательства на показатели БСВ. Установлено, что показатель 5-летней БСВ был достоверно выше в группе пациентов с R0 (n=286) в сравнении с R1 (n=31), 82 и 64% соответственно (р=0,01) [13].

В соответствии с рандомизированной программой Американской детской онкологической группы COG ACNS0331 проводилось сравнение эффективности применения редуцированной (18 Гр) и стандартной дозы (23,4 Гр) КСО у детей в возрастной группе от 3 до 7 лет, облучения зоны локализации первичного опухолевого очага и ЗЧЯ в возрастной группе от 3 лет до 21 года. Параллельно с ЛТ всем пациентам вводился винкристин в разовой дозе 1,5 мг/м² (1 раз в неделю, суммарно 7 введений). Через 4 нед после завершения лучевого этапа лечения начиналась поддерживающая ХТ, состоящая из 9 курсов в альтернирующем режиме в соотношении 2 к 1 (2 курса: цисплатин 75 мг/м², ломустин 75 мг/м², винкристин 1,5 мг/м² и 1 курс: циклофосфамид 1000 мг/м², винкристин 1,5 мг/м²).

В исследовании принимали участие 464 пациента с R0M0-статусом, из которых 237 проведена ЛТ на область ЗЧЯ до СОД 54 Гр и 227 – локальная ЛТ на область ЗЧЯ в дозе 5,4 Гр и на ложе удаленной опухоли в дозе 30,6 Гр до СОД 54 Гр. В возрастной группе от 3 до 7 лет 226 пациентов были включены в рандомизацию в зависимости от дозы КСО, 18 или 23,4 Гр. При этом в данной группе из исследования исключались пациенты с крупноклеточным–анапластическим гистологическим вариантом опухоли. СОД КСО для пациентов от 8 лет до 21 года составляла 23,4 Гр, РОД для всех пациентов – 1,8 Гр.

При попытке уменьшения объема локальной ЛТ показатели 5-летней ОВ и БСВ составили 84 и 82,2% в группе с облучением зоны локализации первичного опухолевого очага, 85,1 и 80,8% – в группе с облучением ЗЧЯ соответственно (для ОВ – р=0,469; для БСВ – р=0,426). При снижении дозы КСО у детей в возрасте от 3 до 7 лет отмечена тенденция к выявлению более низких показателей 5-летней ОВ и БСВ: 77,9 и 71,9% в группе с КСО 18 Гр, 85,8 и 82,6% в группе с КСО 23,4 Гр (для ОВ – р=0,052; для БСВ – р=0,075). Структура событий представлена рецидивом заболевания в области ЗЧЯ у 18 (3,8%) пациентов, супратенториальной локализации и/или в области спинного мозга – у 37 (7,9%), с мультифокальным поражением головного и спинного мозга с ЗЧЯ – у 29 (6,2%). Вторые опухоли выявлены в 10 (2,1%) случаях, 7 из которых представлены глиомами высокой степени злокачественности.

Следовательно, редукция дозы КСО до 18 Гр оказывает негативное влияние на показатель БСВ у 10% пациентов в группе стандартного риска. Но важно отметить, что уменьшение дозы КСО проводилось с учетом гистологического варианта, но независимо от молекулярно-биологической характеристики опухолевых клеток [9].

Несмотря на улучшение результатов лечения детей c медуллобластомой с впервые установленным диагнозом, прогноз для пациентов с рецидивом заболевания остается крайне неблагоприятным. Большинство рецидивов заболевания было выявлено в течение первых 2 лет от момента завершения программного лечения [9, 10, 12, 13].

В 2014 г. Американской исследовательской группой клиники St. Jude представлены результаты повторного применения ЛТ при лечении детей с рецидивом заболевания в группе стандартного риска. В исследование были включены 17 пациентов, у которых 1-я линия терапии представлена протоколами SJMB 96 и SJMB 03. Повторная ЛТ при рецидиве заболевания проведена 11 пациентам (8 – КСО, 2 – спинальная ЛТ, 1 – облучение ЗЧЯ), 5 – после повторного оперативного удаления опухоли. Вторая линия терапии до и после повторного лучевого лечения предусматривала применение курсов ХТ с препаратами: топотекан, вепезид, карбоплатин. Средний интервал между курсами ЛТ в данной группе составил 3,8 года (от 0,9 до 8,5 года). Доза КСО при рецидиве заболевания варьировала от 18 до 36 Гр, суммарная доза КСО – от 41,4 до 59,4 Гр, суммарная доза локального этапа ЛТ – от 79,8 до 109,8 Гр. Десятилетняя ОВ составила 45%. При этом у 5 пациентов без признаков прогрессирования заболевания после повторного КСО средний интервал между курсами ЛТ составил 5,4 года (от 2,5 до 8,5 года). Шесть детей, которым не проводилось повторное лучевое лечение, погибли от прогрессирования заболевания после различной ХТ и таргетной терапии. При этом 75% фатальных событий выявлено в течение первых 2 лет от момента рецидива заболевания [14]. Следовательно, применение повторного КСО возможно у пациентов с поздним рецидивом заболевания в группе стандартного риска.

В 2016 г. европейской международной исследовательской группой опубликованы результаты выживаемости детей, у которых выявлен рецидив заболевания после завершения программного лечения по протоколу HIT-SIOP PNET 4 в группе стандартного риска. В исследование были включены 72 пациента. Средний период времени от момента постановки диагноза до выявления рецидива заболевания составил 30 мес (от 2 до 95 мес).

Терапия 2-й линии проведена 67 пациентам. Хирургическое удаление опухоли выполнено в 18 (25%) случаях, преимущественно у пациентов с изолированным поражением в области ЗЧЯ, супратенториальной или спинальной локализации. ЛТ проведена 16 (22%) пациентам и предусматривала применение локального облучения метастатических очагов, локализованных преимущественно супратенториально и в области спинного мозга, в СОД 20–45 Гр. Стандартная ХТ выполнена у 60 (90%) пациентов и в большинстве случаев предполагала применение темозоломида в монорежиме (n=24) и комбинации с иринотеканом (n=4), а также курсов ХТ: карбоплатин, этопозид, циклофосфамид (n=15) и интратекального введения этопозида, метотрексата, липосомального циторабина (n=16). Высокодозная ХТ проведена в 15 (21%) случаях, преимущественно у пациентов с изолированным поражением в области ЗЧЯ. Показатели ОВ составили 20% через 3 года и 6% через 7 лет от момента подтверждения рецидива заболевания. ОВ при изолированном рецидиве в области ЗЧЯ была статистически достоверно выше в сравнении с другими локализациями (3-летняя ОВ – 47 и 13%, 5-летняя – 18 и 0%; р=0,02). Следовательно, после завершения комплексной программы HIT-SIOP PNET 4 проведение противорецидивного лечения с применением повторной ЛТ и высокодозной ХТ возможно менее чем в 25% случаев, что в свою очередь приводит к крайне низким показателям ОВ [15].

В настоящее время хорошо известно, что показатели 5-летней БСВ у детей в возрасте до 3 лет с десмопластическим вариантом медуллобластомы независимо от наличия метастатического поражения приближаются к 90%, у пациентов с метастатическим поражением и амплификацией генов C-MYC/N-MYC и/или Iso17q (в 3-й молекулярной подгруппе) в опухолевых клетках не превышают 20 и 40% соответственно [7, 8, 11, 16].

Анализ результатов указанных исследований показал отсутствие разницы в показателях 5-летней БСВ у пациентов с классическим и десмопластическим гистологическими вариантами опухоли, а также наличие более низких показателей у детей с крупноклеточным–анапластическим вариантом (табл. 3) [9, 10, 12, 17].

 

Таблица 3. Показатели выживаемости детей с медуллобластомой в зависимости от программы терапии и гистологического варианта опухоли Table 3. Survival rates for children with medulloblastoma depending on the treatment program and tumor histological variant
Исследование	Классический вариант	Десмопластический вариант	Крупноклеточный–анапластический вариант	p
CCG/POG9961:
• количество	279		48	0,15
• 5-летняя БСВ	83%		73%
SJMB 96:
• количество	45	16	12	0,04
• 5-летняя БСВ	83%	82%	В 3,9 раза чаще, чем у пациентов с другими гистологическими подтипами
HIT-SIOP PNET 4:
• количество	273	47	16	0,44
• 5-летняя БСВ	80%	80%	64%
COG ACNS0331:
• количество	464		7	0,60
• 5-летняя БСВ	81%		71%

 

Ретроспективное молекулярно-биологическое исследование опухолевого субстрата выполнено у пациентов, которым проведено лечение по протоколам SJMB 96 и HIT-SIOP PNET 4.

В соответствии с результатами исследования SJMB 96 ни у одного из 10 детей с WNT-молекулярной подгруппой опухоли не выявлено рецидива или прогрессирования заболевания в сравнении с другими молекулярными подгруппами (5-летняя БСВ – 100 и 70%; р=0,03) [10]. По данным исследования HIT-SIOP PNET 4, в группе из 28 пациентов с наличием в опухолевых клетках мутации в 3-м экзоне гена CTNNB1 (WNT-молекулярной подгруппы) 5-летняя БСВ составила 88,5%. Рецидив заболевания установлен только у 2 пациентов в возрасте старше 16 лет [17, 18].

В исследовании HIT SIOP PNET 4 показано отсутствие достоверной разницы в 5-летней БСВ у пациентов с наличием в опухолевых клетках амплификации в гене N-MYC и без нее в 4-й молекулярной подруппе (n=10 и 66, БСВ – 90 и 80%; р=0,47), с наличием Iso17q и без нее (n=56 и 35, БСВ – 82 и 80%; р=0,085). У 3 пациентов с N-MYC-позитивным вариантом опухоли в SHH-молекулярной подгруппе выявлены 2 рецидива заболевания. Также важно отметить показатели 5-летней БСВ у детей с различными молекулярными подгруппами опухоли: WNT (n=28) – 88,5%, SHH (n=17) – 75,3%, группа 3 (n=15) – 80,0%, группа 4 (n=76) – 81,6% (р=0,85). Кроме того, установлено, что показатель БСВ у детей с потерей хромосом 8 и 11 в опухолевых клетках (n=30 и 29) составил 100%. Пациентов с С-MYC-позитивным вариантом опухоли в 3-й молекулярной подгруппе не выявлено [17, 18].

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе стандартного риска проведение интенсивного программного лечения с применением краниоспинальной (в СОД 23,4 Гр) и локальной ЛТ (до СОД 54 Гр) с последующими различными вариантами интенсивной ХТ привело к достижению 5-летней БСВ, превышающей 80%. Редукция дозы КСО возможна в отдельных группах пациентов, но требует детального анализа биологии опухолевых клеток. Прогноз у детей с рецидивом заболевания остается крайне неблагоприятным. Установлены молекулярно-биологические факторы благоприятного прогноза заболевания, к которым относятся: наличие в опухолевых клетках мутации в 3-м экзоне гена CTNNB1 (WNT-молекулярной подгруппы), потеря хромосом 8 и 11. К неблагоприятным факторам относится крупноклеточный–анапластический гистологический вариант опухоли. Значение N-MYC-позитивного варианта опухоли в SHH-молекулярной подгруппе для показателей БСВ у детей с медуллобластомой требует дополнительного изучения.

Материалы и методы

С 2008 по 2018 г. в исследование включен 51 пациент с впервые диагностированной медуллобластомой в возрастной группе от 3 до 18 лет.

Хирургический этап лечения в 96% случаев проведен в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, все этапы адъювантной терапии – в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Гистологический диагноз установлен в соответствии с классификациями ВОЗ опухолей ЦНС (от 2007 г. и в пересмотре от 2016 г.).

Для оценки эпигенетической метилтрансферазной активности опухолевых клеток проведено иммуногистохимическое исследование при использовании исследовательских антител: DNMT1 (поликлональные антитела, кроличьи, GTX116011, GeneTex), DNMT3a (поликлональные антитела, кроличьи, GTX129125, GeneTex), DNMT3b (поликлональные антитела, кроличьи, GTX129127, GeneTex), MGMT (моноклональное антитело, клон MT3.1, мышиные, Thermo). Интенсивность экспрессии белка проводилась по системе Score 0–12 (Score 0–3 – отсутствие или низкий уровень экспрессии белка, Score 4–8 – средний уровень, Score 9–12 – высокий уровень). Score=a¥b, где a – интенсивность окраски (1+, 2+, 3+), b – процент позитивных клеток (1 – до 25%, 2 – от 26 до 50%, 3 – от 51 до 75%, 4 – от 76 до 100%) [19].

Исследование флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) проводилось для определения наличия в опухолевых клетках амплификации/увеличения количества копий генов C-MYC, N-MYC, Iso17q, моносомии хромосомы 6. Использовались следующие ДНК-зонды: MYC (8q24)/SE8, MYCN (2p24)/LAF (2q11), TP53 (17p13)/MPO (17q22), SPEC ROS1/CEN6 Dual color probe (Kreatech).

Определение мутаций в 3-м экзоне гена CTNNB1 и в 5–11-м экзонах гена ТР53 проводилось с помощью метода секвенирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) по Сенгеру (Beckman Coulter GenomeLab GeXP) c использованием набора Cobas DNA Sample Preparation Kit [17, 18, 20].

Для изучения молекулярных подгрупп опухоли применялись системы HumanMethylation450 BeadChip (Illumina) [17, 18].

Для определения WNT-молекулярной подгруппы медуллобластомы использовалось 3 метода: выявление моносомии хромосомы 6 (по данным FISH-исследования), мутации в 3-м экзоне гена CTNNB1 (по данным ПЦР-секвенирования по Сенгеру) и специфического профиля метилирования генов (по данным HumanMethylation450 BeadChip).

Распределение детей в группы риска выполнено с учетом размера остаточной опухоли перед началом адъювантной терапии – менее 1,5 см² (R0), более 1,5 см² (R1). М0-статус установлен при отсутствии метастатического поражения по данным контрольного магнитно-резонансного томографического (МРТ) исследования головного и спинного мозга с внутривенным контрастированием и цитологического исследования ликвора.

Адъювантная терапия начиналась не позднее 1 мес от даты оперативного вмешательства.

Программа терапии в группе стандартного риска заключалась в проведении на I этапе мобилизации и сбора ГСК. Далее следовали ЛТ и через 1,5 мес от момента ее завершения 4 курса высокодозной ХТ с трансплантацией аутоГСК. КСО проводилось в дозе 23,4 Гр, локальный этап в объеме облучения ЗЧЯ до СОД 54 Гр (РОД 1,8 Гр) в режиме 2D (стандартной конформной ЛТ), с 2013 г. в объеме облучения зоны первичного опухолевого поражения (+0,5–1 см) в режиме IMRT (стандартной конформной ЛТ).

Режим высокодозной ХТ был представлен двумя вариантами: цисплатин 75 мг/м² – в день -4, винкристин 1 мг/м² – в день -4, высокодозный циклофосфамид 2000 мг/м² – в дни -3, -2) с трансплантацией аутоГСК (день 0) и цисплатин 75 мг/м² – в день -4, винкристин 1 мг/м² – в день -4, высокодозный тиофосфамид 150 мг/м² – в дни -3, -2) с трансплантацией аутоГСК (в день 0). Для проведения курса терапии с высокодозным циклофосфамидом применялись CD34+ ГСК в количестве не менее 1¥10⁶/кг, с высокодозным тиофосфамидом – не менее 2¥10⁶/кг.

В группе высокого риска применялись 2 программы терапии: программа 2008–2014 гг. и программа 2014– 2018 гг.

В соответствии с программой 2008 г. на I этапе проводились мобилизация и сбор ГСК. Далее следовали ЛТ и через 1,5 мес c момента ее завершения 4 курса высокодозной ХТ с трансплантацией аутоГСК. КСО составило 23,4 Гр, локальный этап в объеме облучения ЗЧЯ до СОД 54 Гр (РОД 1,8 Гр) в режиме 2D (стандартной конформной ЛТ), с 2013 г. в объеме облучения зоны первичного опухолевого поражения (+0,5–1 см) в режиме IMRT (стандартной конформной ЛТ).

В соответствии с программой 2014 г. проводился индукционный курс ХТ ОРЕС (цисплатин 75 мг/м² – в день +1, винкристин 1 мг/м² – в день +1, высокодозный циклофосфамид 1500 мг/м² – в дни +2, 3, этопозид 75 мг/м² – в дни +1, +2, +3). Далее мобилизация и сбор ГСК, КСО в СОД 23,4 или 36 Гр с последующим локальным облучением зоны первичного опухолевого поражения (+0,5–1 см) до СОД 54 Гр (РОД 1,8 Гр) в режиме IMRT и через 1,5 мес 2 курса высокодозной ХТ тиофосфамид/карбоплатин (тиофосфамид 300 мг/м² и карбоплатин 300 мг/м² в дни -4, -3) с трансплантацией аутоГСК (в день 0). Для проведения курса терапии с высокодозным циклофосфамидом применялись CD34+ ГСК в количестве не менее 1¥10⁶/кг, с высокодозным тиофосфамидом – не менее 2¥10⁶/кг.

Эффективность программного лечения оценивалась по данным контрольных МРТ-исследований и цитологического исследования ликвора.

ОВ рассчитывалась за промежуток времени от начала лечения до окончания исследования или смерти больного; БСВ – от даты начала лечения до любого события (прогрессирования заболевания во время лечения, отсутствия ремиссии после завершения лечения, рецидива заболевания, фатальных септических и несептических осложнений) или до окончания исследования; ВБПЗ – от начала лечения до окончания исследования или до прогрессирования или рецидива заболевания.

Статистический анализ проведен с использованием IBM-SPSS Statistics-21. Непараметрические данные сравнивались по критерию c² Пирсона при помощи построения таблиц сопряженности признаков. Выживаемость больных оценивалась посредством построения кривых с помощью метода Каплана–Мейера, значимость различий между кривыми выживаемости – по методу log-rank.

Результаты

В исследование включен 51 пациент. Средний возраст составил 8,8 года, в возрастной группе от 3 до 7 лет – 21 ребенок, в группе старше 7 лет – 30 детей. Соотношение мальчиков и девочек – 1,5/1. Локализация первичного опухолевого очага в проекции червя мозжечка и 4-го желудочка выявлена в большинстве случаев (88,2%).

Проведено лечение в соответствии с критериями для группы стандартного риска (с R0M0) 38 пациентам, для группы высокого риска (с R1M0) – 13 пациентам. Высокодозный режим кондиционирования с циклофосфамидом применялся в 81,6% случаев в группе стандартного риска и в 61,5% – в группе высокого риска, с тиофосфамидом – в 18,4 и 38,5% (р=0,141). В группе стандартного риска у всех пациентов СОД КСО составила 23,4 Гр, в группе высокого риска – 36 Гр в 76,9% случаев. При этом режим IMRT применялся у 60,5 и 46,2% детей соответственно (табл. 4).

 

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов, локализация первичного опухолевого очага поражения, радикальность оперативного вмешательства, режимы высокодозной полихимиотерапии и ЛТ Table 4. Clinical characteristics of patients, the primary tumor localization, surgery radicality, regimes of high-dose polychemotherapy and drug therapy (DT)
Критерий	Всего (%)	R0 (%)	R1 (%)	p
Число пациентов	51 (100)	38 (74,5)	13 (25,5)
Средний возраст [лет]:	8,8 [4–18]	8,9 [4–18]	8,6 [4– 18]	0,282
• 3–7	21 (41,2)	14 (36,8)	7 (53,8)
• старше 7	30 (58,8)	24 (63,2)	6 (46,2)
Пол:
• мальчики	30 (58,8)	21 (55,3)	9 (69,2)	0,377
• девочки	21 (41,2)	17 (44,7)	4 (30,8)
Локализация опухоли:
• гемисфера мозжечка	6 (11,8)	6 (15,8)	0	0,127
• червь и 4-й желудочек	45 (88,2)	32 (84,2)	13 (100)
Высокодозная ХТ:
• с циклофосфамидом	39 (76,5)	31 (81,6)	8 (61,5)	0,141
• с тиофосфамидом	12 (23,5)	7 (18,4)	5 (38,5)
Режим ЛТ:
• 2D	22 (43,1)	15 (39,5)	7 (53,8)	0,366
• IMRT	29 (56,9)	23 (60,5)	6 (46,2)
Доза КСО:
• СОД 23,4 Гр	41 (80,4)	38 (100)	3 (23,1)	0,001
• СОД 36 Гр	10 (19,6)	0 (0)	10 (76,9)

 

Показатели ОВ, БСВ и ВБПЗ у пациентов в группе стандартного риска составили 94,3±3,9%, 68,4±10,7% и 76,0±8,8% при средней продолжительности наблюдения 62,9±6,2 мес (рис. 1).

 

Рис. 1. Показатели ОВ и ВБПЗ у детей с медуллобластомой (в группе стандартного риска).

Fig. 1. Overall survival and progression/relapse-free survival (PFS) rates in children with medulloblastoma (in the standard-risk group).

 

При этом показатели ВБПЗ у пациентов в возрастной группе от 3 до 7 лет составили 100%, а в возрасте 8 лет и старше – 60,5±13,5% (p=0,025) при средней продолжительности наблюдения 66,9±8,9 и 52,0±7,9 мес. Достоверных различий в показателях ВБПЗ у мальчиков и девочек не отмечено, 72,2±13,2 и 81,3±9,8% (p=0,963) при средней продолжительности наблюдения 56,9±8,1 и 58,2±9,2 мес (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели ВБПЗ у детей с медуллобластомой в зависимости от возраста и пола (в группе стандартного риска).

Fig. 2. PFS rate in children with medulloblastoma, depending on age and gender (in the standard-risk group).

 

Значение первичной локализации опухоли для ВБПЗ также не установлено. У пациентов с поражением гемисферы мозжечка ВБПЗ составила 80,0±17,9%, с поражением червя мозжечка и распространением опухоли на 4-й желудочек – 75,0±10,0% (р=0,970) при средней продолжительности наблюдения 53,9±18,5 и 58,2±6,4 мес (рис. 3).

 

Рис. 3. Показатели ВБПЗ у детей с медуллобластомой в зависимости от первичной локализации опухоли (в группе стандартного риска).

Fig. 3. PFS rate in children with medulloblastoma, depending on the primary tumor location (in the standard- risk group).

 

Кроме того, в рамках данного исследования проводилось изучение влияния режимов высокодозной ХТ (с циклофосфамидом/тиофосфамидом) и ЛТ (2D и IMRT) на показатели ВБПЗ (рис. 4).

 

Рис. 4. Показатели ВБПЗ у детей с медуллобластомой в зависимости от режимов высокодозной ХТ и ЛТ (в группе стандартного риска).

Fig. 4. PFS rate in children with medulloblastoma, depending on the regimen of high-dose chemotherapy and DT (in the standard-risk group).

 

Отмечена тенденция к выявлению более высоких показателей ВБПЗ у детей, которым в режим кондиционирования был включен тиофосфамид, в сравнении с группой, где применялся циклофосфамид, – 100 и 72,0±9,5% (р=0,198) при средней продолжительности наблюдения 38,9±1,1 и 61,7±7,1 мес. Достоверных различий в ВБПЗ при проведении различных вариантов ЛТ 2D и IMRT не получено – 73,3±11,4 и 85,0±8,0% (р=0,692) при средней продолжительности наблюдения 86,9±10,4 и 38,3±3,7 мес.

В группе высокого риска показатели БСВ и ВБПЗ составили 76,9±11,7 и 83,3±10,8% при средней продолжительности наблюдения 52,2±7,8 мес. При этом достоверного влияния пола, возраста ребенка, режимов высокодозной ХТ и ЛТ на показатели ВБПЗ не установлено в связи с недостаточным количеством наблюдений.

В рамках данного исследования проводилось изучение морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток. Классический гистологический вариант опухоли выявлен в 82,4% случаев, десмопластический – в 7,8%, крупноклеточный–анапластический – в 9,8%. Молекулярная подгруппа WNT установлена в 11,8% образцов опухоли. Амплификации гена C-MYC в опухолевых клетках не обнаружено, амплификация гена N-MYC выявлена только в 4,7% образцов опухоли, Iso17q – в 22%.

Оценка метилтрансферазной активности выполнена в 21 образце опухоли. Средний и высокий уровни экспрессии белков DNMT1, DNMT3a, DNMT3b (Score 4 и более) в опухолевых клетках обнаружены в 71,4, 71,4 и 57,1% случаев. Позитивный по 3 маркерам вариант установлен в 47,6% образцов опухоли. Средний и высокий уровни экспрессии белка MGMT (Score 4 и более) в опухолевых клетках выявлен в 45,2% образцов (табл. 5).

 

Таблица 5. Морфологическая и молекулярно-биологическая характеристика опухоли Table 5. Morphological and molecular-biological characteristics of tumor
Критерий	Всего (%)	R0 (%)	R1 (%)	p
Число пациентов	51 (100)	38 (74,5)	13 (25,5)
Гистологический вариант:
• классический	42 (82,4)	31 (81,6)	11 (84,6)	0,956
• десмопластический	4 (7,8)	3 (7,9)	1 (7,7)
• крупноклеточный–анапластический	5 (9,8)	4 (10,5)	1 (7,7)
Молекулярная подгруппа:
• WNT	6 (11,8)	5 (13,2)	1 (7,7)	0,598
• другая	45 (88,2)	33 (86,8)	12 (92,8)
FISH-исследование:
• амплификация гена C-MYC	0 (0) из 44	0 (0) из 35	0 (0) из 9
• амплификация гена N-MYC	2 (4,7) из 43	2 (5,9) из 34	0 (0) из 9	0,456
• Iso17q	9 (22) из 41	5 (15,6) из 32	4 (44,4) из 9	0,065
ПЦР-секвенирование по Сенгеру:
• мутация в гене ТР53	1 (4) из 25	1 (5) из 20	0 (0) из 5	0,610
• мутация в 3-м экзоне гена CTNNB1	6 (100)	5 (13,2)	1 (7,7)
ИГХ-исследование:
• DNMT1 (Score 4 и более)	15 (71,4) из 21	12 (70,6) из 17	3 (75) из 4	0,878
• DNMT3a (Score 4 и более)	15 (71,4) из 21	11 (64,7) из 17	4 (100) из 4	0,533
• DNMT3b (Score 4 и более)	12 (57,1) из 21	9 (52,9) из 17	3 (75) из 4	0,543
Вариант, позитивный по 3 маркерам	10 (47,6) из 21	7 (41,2) из 17	3 (75) из 4	0,223
MGMT (Score 4 и более)	14 (45,2) из 31	10 (41,7) из 24	4 (57,1) из 7	0,469

 

С учетом морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухолевых клеток проведен анализ структуры событий.

В группе стандартного риска выявлено 2 поздних локализованных и 2 поздних диссеминированных рецидива, 2 ранних диссеминированных и 1 ранний локализованный рецидив, 1 случай второй опухоли. При этом все пациенты с десмопластическим (3 детей) и крупноклеточным–анапластическим гистологическими вариантами без амплификации гена N-MYC (3 детей) живы при средней продолжительности наблюдения 55,1±16,9 мес. Два рецидива заболевания выявлены у пациентов с SHH-молекулярной подгруппой опухоли, наличием в опухолевых клетках амплификации гена N-MYC, но без мутации в гене ТР53, 1 случай рецидива у ребенка 11 лет с WNT-молекулярной подгруппой опухоли при наличии в опухолевых клетках соматической мутации в гене ТР53. Другие случаи рецидива заболевания ассоциированы с 4-й молекулярной подгруппой опухоли.

Вторая опухоль представлена остеосаркомой с поражением затылочной кости, которая манифестировала через 6,5 года после завершения программного лечения. У данного пациента в клетках медуллобластомы обнаружена соматическая мутация в 8-м экзоне гена DDB2 (DNA damage-binding protein 2). Медуллобластома относилась к классическому гистологическому варианту, 3-й молекулярной подгруппе без амплификации гена C-MYC, без Iso17q и мутации в гене ТР53. В образце остеосаркомы данной мутации не выявлено.

Кроме того, в этом исследовании проводилось изучение влияния метилтрансферазной активности в опухолевых клетках на показатель ВБПЗ.

Отмечена тенденция к достижению более низкого показателя ВБПЗ у пациентов, в опухолевых клетках которых выявлены средний и высокий уровни экспрессии всех вариантов DNMT. Показатели ВБПЗ составили 100 и 57,1±18,7% (р=0,044) при средней продолжительности наблюдения 42,6±5,8 и 30,6±4,8 мес (рис. 5). В 2 случаях рецидива заболевания отмечено сочетание DNMT-позитивного статуса опухолевых клеток по 3 маркерам и наличия амплификации в гене N-MYC. Также важно отметить, что при сравнении образцов первичного материала опухоли и опухоли при рецидиве заболевания отмечено нарастание метилтрансферазной активности. Оперативное вмешательство при рецидиве заболевания выполнено 4 из 7 пациентов.

 

Рис. 5. Показатели ВБПЗ у детей с медуллобластомой в зависимости от DNMT (DNMT1, DNMT3a, DNMT3b) и MGMT-статуса опухолевых клеток (в группе стандартного риска).

Fig. 5. PFS rate in children with medulloblastoma depending on DNMT (DNMT1, DNMT3a, DNMT3b) and MGMT status of tumor cells (in the standard-risk group).

 

Достоверных различий в показателях ВБПЗ у детей с MGMT-позитивным и негативным вариантом опухоли не отмечено, 77,8±13,9 и 69,2±20,7% (р=0,306) – при средней продолжительности наблюдения 30,7±3,5 и 56,2±5,9 мес (см. рис. 5).

В группе высокого риска структура событий представлена поздним локализованным рецидивом заболевания у 1 пациента с 4-й молекулярной подгруппой опухоли и наличием в опухолевых клетках высокого уровня метилтрансферазной активности (Score 4 и более для DNMT1, DNMT3a, DNMT3b), прогрессированием заболевания у 1 пациента с 3-й молекулярной подгруппой опухоли и наличием в опухолевых клетках Iso17q, фатальным септическим осложнением после последнего курса высокодозной ХТ у 1 пациента с WNT-молекулярной подгруппой опухоли. Всем пациентам, у которых были выявлены события, проведено лечение с СОД КСО 36 Гр и режимом кондиционирования с высокодозным циклофосфамидом.

Всем пациентам с рецидивом заболевания проведена терапия 2 и 3-й линии, которая включала применение повторной ЛТ (локальной и/или КСО в СОД 18–36 Гр), различных режимов ХТ (метрономной или цикловой), эпигенетической деметилирующей терапии (5-азацитидина, децитабина). Показатель ОВ составил 71,4±17,1% при средней продолжительности наблюдения за группой 24,4±13,4 мес. При этом у 2 пациентов достигнут полный ответ, 3 пациента живы с сохраняющимися МРТ-признаками заболевания.

Пациенту со второй опухолью проведено программное лечение, которое включало оперативное удаление опухоли на I этапе и последующую ХТ. Достигнут полный ответ, в течение 3 лет без признаков рецидива заболевания.

Обсуждение

В результате данного исследования получены достаточно высокие показатели ОВ и ВБПЗ у пациентов в группе стандартного риска, которые составили 94,3±3,9 и 76,0±8,8% при средней продолжительности наблюдения 62,9±6,2 мес. Большинство рецидивов (6 из 7) выявлено в течение 2 лет от момента завершения программного лечения, что соответствует данным крупных международных исследований.

Установлена когорта пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, у которых после проведения интенсивного программного лечения достигнута 100% ВБПЗ при средней продолжительности наблюдения 66,9±8,9 мес. При этом в образцах опухоли отсутствовали морфологические и молекулярно-биологические факторы неблагоприятного прогноза заболевания (крупноклеточный–анапластический гистологический вариант, амплификация генов C-MYC, N-MYC, Iso17q, мутация в гене ТР53). С учетом результатов международного исследования COG ACNS0331 можно говорить о том, что для данной группы пациентов открывается потенциальная возможность редукции дозы КСО до 18 Гр.

При проведении интенсивного программного лечения получены показатели 100% ВБПЗ у пациентов с десмопластическим гистологическим вариантом опухоли, а также у пациентов, которым в программном лечении применялся режим ХТ с высокодозным тиофосфамидом.

Говорить о потенциальной возможности редукции дозы КСО для данной группы больных не представляется возможным в связи с небольшим количеством наблюдений.

Кроме того, показано отсутствие достоверного влияния пола пациента, локализации первичного опухолевого очага, режимов ЛТ на показатели ВБПЗ.

Молекулярно-биологический анализ показал негативное влияние на ВБПЗ DNMT-позитивного статуса (Score 4 и более по 3 маркерам) опухолевых клеток, а также наличия в них амплификации гена N-MYC (в SHH-молекулярной подгруппе). Прогностическая значимость Iso17q в образцах опухоли требует дополнительного изучения с учетом принадлежности к 3 или 4-й молекулярной подгруппе.

В группе высокого риска ВБПЗ составила 83,3±10,8% при средней продолжительности наблюдения 52,2±7,8 мес. При этом достоверного влияния пола, возраста ребенка, режимов высокодозной ХТ и ЛТ на показатели ВБПЗ не установлено в связи с недостаточным количеством наблюдений. В сравнении с результатами исследования HIT-SIOP PNET 4 достижение более высокого показателя ВБПЗ связано с применением СОД КСО 36 Гр в большинстве случаев.

Заключение

Установлена группа пациентов в возрасте от 3 до 7 лет, которым открывается потенциальная возможность редукции дозы КСО до 18 Гр. Понимание метилтрансферазного статуса опухолевых клеток создает предпосылки к применению эпигенетической деметилирующей терапии. Для оценки влияния режима ХТ с высокодозным тиофосфамидом на показатели ВБПЗ требуется большее количество наблюдений.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Andrei S. Levashov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Author for correspondence.
Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5081-3964

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Svetlana R. Zagidullina

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6606-3106

pediatric oncologist

Russian Federation, Moscow

Anna M. Stroganova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7297-5240

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmitrii A. Khochenkov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5694-3492

Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow

Marina V. Ryzhova

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7206-6365

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergei K. Gorelyshev

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: andreyslevashov@mail.ru

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Shavkat U. Kadirov

Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5879-1333

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Stepan S. Babelyan

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8072-9173

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vasilii A. Grigorenko

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2391-4142

radiologist

Russian Federation, Moscow

Dmitrii A. Sidel’nikov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5950-4399

6th year Student

Russian Federation, Moscow

Natalia N. Subbotina

The group of companies MEDSI

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3997-617X

Cand. Sci. (Med.) Clinical Hospital №2

Russian Federation, Moscow

Vidmante V. Daylidite

Ilyinskaya Hospital

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4682-5433

pediatric oncologist, pediatrician

Russian Federation, Krasnogorsk

Georgii L. Mentkevich

NeuroVita Clinic

Email: andreyslevashov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0879-0791

Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files